慈善助醫(yī)協(xié)議書甲方：[慈善組織名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于甲方致力于慈善事業(yè)，旨在幫助社會弱勢群體解決醫(yī)療困難；乙方因患有[具體疾病名稱]，面臨醫(yī)療費用高昂等困難，急需得到救助。雙方經友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關規(guī)定，就甲方為乙方提供慈善助醫(yī)事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療費用資助甲方同意為乙方支付因治療[具體疾病名稱]所產生的部分醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體資助金額根據(jù)乙方實際發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍及甲方慈善助醫(yī)標準的費用確定。2.醫(yī)療資源協(xié)助甲方利用自身資源和渠道，為乙方聯(lián)系并協(xié)助安排在[指定醫(yī)院名稱]進行治療。協(xié)調醫(yī)院為乙方提供優(yōu)先就診、專家會診等便利條件，確保乙方能夠得到及時、有效的醫(yī)療服務。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權對乙方的病情及治療情況進行核實和監(jiān)督，要求乙方提供必要的病歷、診斷證明、費用清單等資料。根據(jù)乙方的實際治療進展和費用支出情況，合理調整慈善助醫(yī)的方式和金額。在乙方違反本協(xié)議約定或存在欺詐行為時，有權停止慈善助醫(yī)行為，并要求乙方返還已資助的款項。2.義務按照本協(xié)議約定，及時、足額地向乙方或乙方指定的醫(yī)療機構支付慈善助醫(yī)款項。嚴格遵守慈善助醫(yī)的相關規(guī)定和程序，確保資助行為的公開、公平、公正。為乙方保守在慈善助醫(yī)過程中知悉的個人隱私信息，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的慈善助醫(yī)款項和服務。在醫(yī)療過程中，有權要求甲方協(xié)助解決遇到的與醫(yī)療相關的問題。2.義務如實向甲方告知自身病情、家庭經濟狀況等信息，不得隱瞞或虛報。積極配合醫(yī)療機構進行治療，按照醫(yī)生的建議按時服藥、接受檢查和治療。妥善保管與治療相關的票據(jù)、憑證等資料，并及時提交給甲方進行審核。在接受慈善助醫(yī)期間，不得將相關權益轉讓給他人或用于非慈善助醫(yī)目的的其他用途。三、資助款項支付方式及時間1.支付方式甲方將慈善助醫(yī)款項支付至乙方指定的醫(yī)療機構賬戶。乙方應提前向甲方提供醫(yī)療機構的收款賬戶信息，并確保信息準確無誤。2.支付時間甲方在收到乙方提交的完整、合規(guī)的申請資料及醫(yī)療機構出具的費用清單后，經審核確認無誤，在[X]個工作日內將慈善助醫(yī)款項支付至指定賬戶。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付慈善助醫(yī)款項，應承擔違約責任，向乙方支付未支付金額[X%]的違約金。同時，甲方應繼續(xù)履行支付義務，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方隱瞞或虛報病情、家庭經濟狀況等信息，甲方有權解除本協(xié)議，乙方應返還已獲得的全部慈善助醫(yī)款項，并按照已獲資助金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方未按照醫(yī)療機構的建議進行治療，或擅自將慈善助醫(yī)款項用于非約定用途，甲方有權停止資助，并要求乙方返還已資助的款項。乙方應按照未返還金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方違反保密義務，將甲方知悉的個人隱私信息泄露給第三方，乙方應向甲方支付[X]元的違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次慈善助醫(yī)治療結束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方