手術(shù)前免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.手術(shù)名稱及內(nèi)容甲方將為乙方實(shí)施[具體手術(shù)名稱]，該手術(shù)旨在[簡(jiǎn)要說明手術(shù)目的]。手術(shù)過程中，甲方將采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：手術(shù)可能無法達(dá)到預(yù)期效果，存在手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可能出現(xiàn)出血、感染、損傷周圍組織器官等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。術(shù)后可能出現(xiàn)傷口愈合不良、功能障礙、疼痛、感染復(fù)發(fā)等情況，需要進(jìn)一步治療。因個(gè)體差異，乙方可能對(duì)手術(shù)中使用的藥物、醫(yī)療器械等產(chǎn)生過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。手術(shù)過程中可能因意外情況導(dǎo)致乙方身體其他部位受到損傷。乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求乙方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過敏史等資料。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并有權(quán)根據(jù)手術(shù)中的實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整。在手術(shù)前，對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，以評(píng)估手術(shù)的可行性和風(fēng)險(xiǎn)。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。收取合理的手術(shù)費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)見本協(xié)議附件。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。手術(shù)前，向乙方及其家屬詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并解答乙方及其家屬提出的疑問。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員參與手術(shù)，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平和協(xié)作能力。術(shù)后密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)給予必要的治療和護(hù)理，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取措施并告知乙方及其家屬。妥善保管乙方的病歷資料，按照規(guī)定為乙方提供病歷查閱、復(fù)印等服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。在手術(shù)前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案，但應(yīng)充分考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有權(quán)要求甲方保護(hù)其個(gè)人隱私，妥善保管其病歷資料。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照甲方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備工作，如配合完成各項(xiàng)身體檢查、簽署相關(guān)知情同意書等。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在手術(shù)過程中，積極配合甲方的醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和手術(shù)要求。術(shù)后按照甲方的囑咐進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，注意休息，保持良好的生活習(xí)慣，如有不適及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：[X]元麻醉費(fèi)：[X]元藥品費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[X]元護(hù)理費(fèi)：[X]元其他費(fèi)用：[X]元2.支付方式乙方應(yīng)在手術(shù)前[X]天向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；手術(shù)結(jié)束后，乙方應(yīng)在收到甲方結(jié)算通知后的[X]天內(nèi)支付剩余費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方支付的預(yù)付款后，為乙方開具相應(yīng)的收款憑證；手術(shù)結(jié)束后，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單，并開具正式發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及因違約行為給乙方造成的其他間接損失。若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方未妥善保管乙方的病歷資料，導(dǎo)致乙方無法查閱、復(fù)印病歷或病歷資料丟失、損壞的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取措施協(xié)助乙方解決由此產(chǎn)生的問題。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的資料，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若乙方在手術(shù)過程中或術(shù)后不配合甲方的治療和護(hù)理要求，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本