其他真菌性腦膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“頭痛伴發(fā)熱10天，加重伴意識模糊2天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動于8.5-11.2mmol/L，餐后2小時血糖12.0-15.6mmol/L。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史，無煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，程度中等，伴低熱，體溫波動于37.5-38.0℃，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐及意識障礙。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后頭痛稍緩解，但體溫仍反復(fù)。5天前頭痛加重，呈搏動性疼痛，體溫升至38.5℃，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，淋巴細胞比例18.2%；頭顱CT未見明顯異常；給予“頭孢曲松鈉2.0givgttqd”抗感染治療3天，癥狀無明顯改善。2天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，煩躁不安，伴尿失禁，為求進一步診治急診轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。意識呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗陽性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。心肺腹查體未見明顯異常。四肢肌力：左上肢4級，右上肢4級，雙下肢3級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），感覺系統(tǒng)檢查不配合。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例80.2%，淋巴細胞比例16.8%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。2.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。3.腦脊液檢查（2025年3月15日急診腰穿）：壓力280mmH?O；外觀微渾濁，無色；白細胞計數(shù)350×10?/L，其中單核細胞比例65%，多核細胞比例35%；蛋白質(zhì)定量1.2g/L（正常參考值0.15-0.45g/L）；葡萄糖定量2.1mmol/L（正常參考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量118mmol/L（正常參考值120-130mmol/L）；墨汁染色（-），抗酸染色（-），真菌培養(yǎng)提示近平滑念珠菌生長（3天后回報）。4.頭顱MRI（2025年3月16日）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦膜增厚并明顯強化，以軟腦膜為主，腦室系統(tǒng)未見擴張，腦溝、腦回清晰。5.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原0.5ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。6.血真菌培養(yǎng)：近平滑念珠菌生長（與腦脊液培養(yǎng)結(jié)果一致）。（五）診斷與病情評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（頭痛、發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激征陽性）、腦脊液檢查結(jié)果（壓力升高、蛋白質(zhì)升高、葡萄糖降低、真菌培養(yǎng)近平滑念珠菌生長）及血真菌培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷為：1.其他真菌性腦膜炎（近平滑念珠菌感染）；2.2型糖尿病。病情評估：患者目前存在意識障礙（嗜睡）、顱內(nèi)壓增高、血糖控制不佳，且近平滑念珠菌感染已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情較重，存在發(fā)生腦疝、感染性休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險，需密切監(jiān)護及積極治療。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.體溫過高與近平滑念珠菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.急性意識障礙與顱內(nèi)壓增高、腦膜炎癥刺激有關(guān)。3.頭痛與顱內(nèi)壓增高、腦膜受刺激有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險與意識模糊、煩躁不安有關(guān)。5.血糖紊亂與糖尿病病情控制不佳、感染應(yīng)激有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與意識障礙、尿失禁有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、消耗增加、進食減少有關(guān)。8.焦慮/恐懼與病情危重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)（家屬方面）。9.知識缺乏與對真菌性腦膜炎的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)（家屬方面）。10.潛在并發(fā)癥：腦疝、感染性休克、多器官功能衰竭、藥物不良反應(yīng)（如抗真菌藥物引起的肝腎功能損害）。（二）護理目標(biāo)1.患者體溫在72小時內(nèi)降至38.0℃以下，一周內(nèi)恢復(fù)正常。2.患者意識障礙逐漸改善，GCS評分逐漸提高至15分，兩周內(nèi)意識清楚，能準確回答問題。3.患者頭痛程度減輕，疼痛評分（NRS）維持在3分以下。4.患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生?；颊哐强刂圃谀繕?biāo)范圍（空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小時10.0mmol/L以下），糖化血紅蛋白逐漸下降。6.患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。7.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平在正常范圍內(nèi)。8.家屬焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。9.家屬掌握真菌性腦膜炎的相關(guān)知識及患者的護理要點。10.患者住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：每1小時觀察患者意識狀態(tài)，采用GCS評分進行評估并記錄。入院時患者GCS評分為12分，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題。護理過程中密切觀察患者對呼喚、疼痛刺激的反應(yīng)，以及語言表達、肢體活動情況。3月17日患者GCS評分升至13分，能簡單回答問題；3月20日升至14分，意識清楚，回答問題基本準確；3月25日恢復(fù)至15分，意識完全清楚。2.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時一次。患者入院時體溫38.8℃，通過物理降溫及藥物降溫措施，3月16日體溫降至38.0℃以下，3月18日恢復(fù)正常（36.5-37.2℃）。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，警惕呼吸抑制的發(fā)生；監(jiān)測血壓變化，防止血壓驟升驟降，避免加重顱內(nèi)壓增高。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測：雖然未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但通過觀察患者頭痛程度、嘔吐情況、瞳孔變化及意識狀態(tài)間接判斷顱內(nèi)壓變化。每2小時觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，需立即報告醫(yī)生?；颊呷朐汉笄?天仍有頭痛，NRS評分4-5分，伴惡心，無嘔吐，瞳孔無異常變化；3天后頭痛逐漸減輕，NRS評分降至2-3分；一周后頭痛基本緩解，NRS評分1分以下。4.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，觀察感染控制情況；每周復(fù)查2次肝腎功能、電解質(zhì)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境變化；每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量；3月18日復(fù)查腦脊液：壓力220mmH?O，白細胞計數(shù)180×10?/L，蛋白質(zhì)定量0.8g/L，葡萄糖定量2.8mmol/L，氯化物定量119mmol/L；3月25日再次復(fù)查腦脊液：壓力180mmH?O，白細胞計數(shù)80×10?/L，蛋白質(zhì)定量0.5g/L，葡萄糖定量3.2mmol/L，氯化物定量122mmol/L，真菌培養(yǎng)（-）。（二）高熱護理1.物理降溫：入院后立即給予溫水擦浴，重點擦拭頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦拭時間15-20分鐘，每2小時一次。同時給予冰袋冷敷頭部（外包毛巾，防止凍傷），每30分鐘更換一次部位。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。2.藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服（若患者無法口服則給予吲哚美辛栓50mg塞肛），用藥后30分鐘測量體溫，觀察降溫效果。患者入院當(dāng)天給予吲哚美辛栓50mg塞肛后1小時，體溫降至38.2℃；3月16日上午體溫再次升至38.6℃，給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時后體溫降至37.8℃。3.補液與皮膚護理：高熱時患者出汗較多，及時更換潮濕的衣物及床單，保持皮膚清潔干燥。鼓勵患者多飲水（若意識障礙則通過鼻飼管補充水分），每日補液量約2000-2500ml（根據(jù)患者心腎功能調(diào)整），防止脫水。（三）顱內(nèi)壓增高護理1.體位護理：給予患者抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時防止嘔吐物誤吸。避免患者頸部過屈、過伸或頭部劇烈轉(zhuǎn)動，以免加重顱內(nèi)壓增高。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)滴完），每8小時一次，用于降低顱內(nèi)壓。輸液過程中密切觀察穿刺部位有無滲漏，因甘露醇為高滲溶液，滲漏易引起*局部組織壞死。若發(fā)現(xiàn)滲漏，立即停止輸液，更換穿刺部位，并給予50%硫酸鎂濕敷*局部。同時遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日一次，與甘露醇交替使用，增強降顱壓效果。3.飲食與排便護理：給予低鹽、低脂、易消化飲食，避免進食過飽，防止腹壓增高。保持大便通暢，鼓勵患者多進食富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果），若3天未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服或開塞露40ml塞肛，避免用力排便，防止顱內(nèi)壓驟然升高。（四）意識障礙與安全護理1.專人護理：患者意識障礙期間安排專人24小時守護，防止發(fā)生意外。床頭加床檔，防止患者墜床；將床單位周圍危險物品（如暖瓶、銳器）移開，避免患者受傷。2.約束護理：患者煩躁不安時，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)約束，采用約束帶約束雙側(cè)腕部及踝部，約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每2小時放松約束帶一次，每次15-20分鐘，觀察約束部位皮膚顏色、溫度及血液循環(huán)情況。3月17日患者意識逐漸清醒，煩躁癥狀緩解，停止約束。3.呼吸道護理：保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背（每2小時一次），促進痰液排出?；颊咭庾R障礙時咳嗽反射減弱，給予電動吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，防止損傷呼吸道黏膜。監(jiān)測血氧飽和度，若血氧飽和度低于93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），必要時面罩吸氧。（五）血糖管理護理1.胰島素治療護理：因患者血糖控制不佳且處于感染應(yīng)激狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（諾和靈R），初始基礎(chǔ)量為12U/24h，餐前大劑量根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐前大劑量。入院時空腹血糖12.3mmol/L，調(diào)整胰島素基礎(chǔ)量至15U/24h，早餐前大劑量6U，午餐前5U，晚餐前5U；3月16日空腹血糖降至9.5mmol/L，將基礎(chǔ)量調(diào)整至18U/24h，早餐前大劑量7U，午餐前6U，晚餐前6U；3月18日空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小時血糖降至9.5mmol/L，維持該劑量治療，后續(xù)血糖逐漸穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。2.血糖監(jiān)測與低血糖預(yù)防：嚴格按照血糖監(jiān)測計劃進行監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)血糖低于3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，并密切觀察患者意識、面色、出汗等低血糖癥狀。告知患者及家屬低血糖的臨床表現(xiàn)（如心慌、手抖、出冷汗、意識模糊等），一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)護人員。3.飲食指導(dǎo)：意識清楚后，給予糖尿病飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例（碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占20-30%）。少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。根據(jù)患者體重（65kg）及活動量，計算每日總熱量為1560kcal（24kcal/kg），分配至三餐兩點：早餐400kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal，上午10點及下午3點各加餐80kcal。（六）皮膚護理1.壓瘡預(yù)防：患者意識障礙期間臥床時間長，易發(fā)生壓瘡。給予氣墊床減壓，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。觀察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮膚顏色、溫度及完整性，每日用溫水擦拭皮膚2次，保持皮膚清潔干燥。2.尿失禁護理：患者入院初期有尿失禁，給予留置導(dǎo)尿管，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口及會陰部2次，防止尿路感染。觀察尿液顏色、性狀及尿量，每日記錄24小時出入量。3月18日患者意識清楚后，逐漸夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每2-3小時開放一次，3月20日拔除導(dǎo)尿管，患者能自主排尿，無尿失禁。（七）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2，血清白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L），輕度營養(yǎng)風(fēng)險。2.營養(yǎng)供給：意識障礙期間給予鼻飼飲食，選用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如益力佳SR），初始劑量為500ml/d，分5次給予，每次100ml，逐漸增加至1500ml/d，分5-6次給予，每次250-300ml，鼻飼液溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。意識清楚后改為經(jīng)口進食，遵循糖尿病飲食原則，保證營養(yǎng)均衡。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測體重一次，每兩周復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。3月22日患者體重64.5kg，血清白蛋白36g/L；3月29日體重65.2kg，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（八）藥物治療護理1.抗真菌藥物護理：患者確診后遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液400mg靜脈滴注，每日一次（負荷劑量），連用2天后改為200mg靜脈滴注，每日一次，療程至少6-8周。氟康唑可能引起肝腎功能損害，用藥期間每周復(fù)查肝腎功能，患者用藥期間肝腎功能均未見明顯異常。輸液時嚴格控制滴速，避免過快引起不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、皮疹等），觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀，立即停止用藥并報告醫(yī)生。2.其他藥物護理：遵醫(yī)囑給予維生素B6注射液100mg靜脈滴注，每日一次，預(yù)防氟康唑引起的胃腸道反應(yīng)；給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次，營養(yǎng)神經(jīng)；給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日一次，保護胃黏膜。用藥前嚴格三查七對，確保用藥安全。（九）心理護理與健康指導(dǎo)1.家屬心理護理：患者病情危重，家屬存在明顯的焦慮、恐懼情緒。護理人員主動與家屬溝通，耐心解答家屬提出的問題，向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，減輕家屬的心理負擔(dān)。每日向家屬反饋患者的病情變化及治療效果，讓家屬感受到醫(yī)護人員的重視與關(guān)心。鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，給予情感支持，幫助家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康指導(dǎo)：向家屬及患者（意識清楚后）講解真菌性腦膜炎的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗真菌藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查腦脊液、肝腎功能；指導(dǎo)患者嚴格控制糖尿病，按時服用降糖藥物或注射胰島素，定期監(jiān)測血糖，保持血糖穩(wěn)定；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集的場所，防止交叉感染；指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，適當(dāng)運動，增強機體免疫力；告知患者及家屬若出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識障礙等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：護理過程中密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、顱內(nèi)壓變化及實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療爭取了時間。例如，患者入院后前3天腦脊液指標(biāo)逐漸改善，提示抗真菌治療有效；通過GCS評分的動態(tài)監(jiān)測，準確評估患者意識障礙的恢復(fù)情況。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切配合，共同制定患者的治療與護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情及血糖情況，制定了個性化的營養(yǎng)支持方案；藥師對患者的用藥進行指導(dǎo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，確保用藥安全。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過有效的壓瘡預(yù)防措施、呼吸道護理、血糖管理等，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、尿路感染、肺部感染、低血糖等并發(fā)癥，促進了患者的康復(fù)。4.心理護理與健康指導(dǎo)并重：在關(guān)注患者生理病情的同時，重視家屬的心理需求，給予及時的心理支持；患者意識清楚后，加強健康指導(dǎo)，提高患者及家屬的自我護理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測頻次可進一步優(yōu)化：患者入院初期處于感染應(yīng)激狀態(tài)，血糖波動較大，雖然每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，但在胰島素泵調(diào)整初期，未做到每4小時監(jiān)測一次血糖，可能導(dǎo)致血糖調(diào)整不夠及時。2.患者康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：患者意識清楚后，未及時開展肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者雙下肢肌力恢復(fù)較慢，直到住院第10天才開