侵入性操作臨終關(guān)懷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，78歲，因“肺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移1年，呼吸困難加重3天”于2025年6月10日收入我院臨終關(guān)懷科。患者1年前因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血”在外院確診為右肺腺癌（IV期），基因檢測示EGFR突變，予靶向治療6個月后出現(xiàn)耐藥，后續(xù)行化療4周期，療效評價為疾病x。3天前患者出現(xiàn)呼吸困難進行性加重，靜息狀態(tài)下亦感氣促，伴意識模糊，家屬為求進一步姑息治療入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制，血壓控制尚可；糖尿病病史15年，皮下注射胰島素治療，血糖波動于7-12mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史。（二）疾病診斷與病情現(xiàn)狀入院診斷：1.右肺腺癌IV期（T4N2M1c）伴肺內(nèi)、腦、骨轉(zhuǎn)移；2.呼吸衰竭（II型）；3.高血壓病3級（很高危組）；4.2型糖尿病。入院時查體：T37.8℃，P122次/分，R35次/分，BP150/85mmHg，SpO282%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識模糊，呼之能應(yīng)，精神差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，球結(jié)膜水腫。頸靜脈充盈，氣管居中。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音，右肺為著。心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌張力正常，病理征未引出。實驗室及影像學檢查：血常規(guī)：WBC11.5×10^9/L，N82.3%，Hb85g/L，PLT210×10^9/L；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO268mmHg，BE-3.5mmol/L；肝腎功能：ALT85U/L，AST102U/L，總膽紅素25.3μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；電解質(zhì)：K+3.2mmol/L，Na+130mmol/L，Cl-95mmol/L；血糖：9.8mmol/L；腫瘤標志物：CEA85.6ng/ml，CYFRA21-118.3ng/ml；胸部CT示：右肺占位性病變較前增大，大小約5.8-×4.5-，伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，雙肺間質(zhì)纖維化，雙側(cè)胸腔少量積液；頭顱MRI示：腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大約1.2-×1.0-，周圍伴明顯水腫帶。（三）心理社會與精神評估心理狀態(tài)：患者意識模糊間隙清醒時，表現(xiàn)出明顯的恐懼和焦慮，常抓住家屬手詢問“我還能活多久”，情緒易激動，偶爾出現(xiàn)煩躁不安。家屬訴患者近1個月來睡眠差，常常夜間驚醒，訴說“害怕黑暗”。社會支持：患者育有1子2女，均在本地工作，家屬陪伴時間充足，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔醫(yī)療費用。但家屬對臨終關(guān)懷理念了解較少，存在“只要有一口氣就要搶救”的觀念，對侵入性操作的利弊認識不足，擔心放棄積極治療會“對不起患者”。精神需求：患者信仰佛教，清醒時偶爾會要求家屬協(xié)助其默念經(jīng)文，希望得到宗教心理慰藉，但目前因意識狀態(tài)不佳，無法進行完整的宗教活動。（四）侵入性操作風險評估患者目前存在呼吸衰竭，需考慮氣管插管或氣管切開等侵入性通氣支持措施；同時因進食困難、營養(yǎng)不良，需留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；血壓波動、需監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補液，可能需行深靜脈置管。經(jīng)評估，患者侵入性操作風險如下：1.凝血功能風險：患者雖PLT正常，但晚期腫瘤患者常存在凝血功能異常傾向，且長期臥床，下肢靜脈血栓風險較高；2.感染風險：患者白細胞及中性粒細胞比例升高，存在感染征象，侵入性操作易導(dǎo)致感染擴散；3.器官功能不全風險：患者肝腎功能異常，對操作耐受性差，可能加重器官損傷；4.心理應(yīng)激風險：患者本身焦慮恐懼，侵入性操作可能加劇其心理痛苦。二、護理計劃與目標（一）總體目標以患者為中心，在尊重患者及家屬意愿的前提下，通過規(guī)范的侵入性操作護理及全面的姑息照護，減輕患者痛苦，維持患者舒適，保護患者尊嚴，同時為家屬提供心理支持，幫助患者及家屬平穩(wěn)度過生命終末期。（二）具體目標1.生理層面（1）呼吸功能：維持SpO2在88%-92%，呼吸頻率控制在20-30次/分，減輕呼吸困難癥狀，若行氣管插管，確保導(dǎo)管固定牢固，氣囊壓力適宜（25-30-H2O），預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生。（2）營養(yǎng)支持：通過留置胃管實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)，保證每日熱量攝入達15-20kcal/kg，白蛋白水平維持在30g/L以上，糾正電解質(zhì)紊亂。（3）循環(huán)功能：維持血壓在120-150/70-85mmHg，心率80-110次/分，若行深靜脈置管，確保導(dǎo)管通暢，無血栓形成及感染發(fā)生。（4）疼痛控制：評估患者疼痛程度，將疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分控制在3分以下。2.心理精神層面（1）患者：減少焦慮恐懼情緒，意識清醒時能保持相對平靜狀態(tài)，對疾病及治療有初步認知，能夠配合簡單護理操作。（2）家屬：掌握臨終關(guān)懷基本理念，理解侵入性操作的利弊，能夠參與患者護理決策，減輕心理壓力，減少決策沖突。3.社會支持層面協(xié)調(diào)患者家屬、宗教人士及醫(yī)護團隊形成支持系統(tǒng)，滿足患者宗教信仰需求，為家屬提供情感支持及照護指導(dǎo)，幫助家屬做好居喪準備。4.侵入性操作專項護理目標（1）氣管插管護理：導(dǎo)管留置期間無脫管、堵管發(fā)生，VAP發(fā)生率低于5%/千導(dǎo)管日。（2）胃管護理：確保胃管在位通暢，無反流、誤吸發(fā)生，胃黏膜損傷發(fā)生率低于10%。（3）深靜脈置管護理：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率低于2.5%/千導(dǎo)管日，無導(dǎo)管血栓形成。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測建立24小時專人護理制度，每15-30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2一次，詳細記錄生命體征變化趨勢。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸頻率、SpO2及無創(chuàng)血壓，若行氣管插管機械通氣，監(jiān)測呼吸機參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氣道壓力等），每小時記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)變化，采用Glasgow昏迷評分x（GCS）每2小時評估一次，記錄意識清醒、模糊、昏迷的時間及表現(xiàn)。觀察患者皮膚黏膜顏色、溫度、濕度，有無發(fā)紺、黃染、出汗等情況。監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量及24小時出入量，維持尿量在30ml/h以上。每日復(fù)查血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療及護理方案。6月12日患者出現(xiàn)意識障礙加重，GCS評分由10分降至7分，呼吸頻率增至40次/分，SpO2降至80%（鼻導(dǎo)管吸氧8L/min），血氣分析示pH7.22，PaO245mmHg，PaCO275mmHg。立即報告醫(yī)生，家屬同意后行氣管插管術(shù)，術(shù)后連接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PSV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸呼比1:2，PEEP5-H2O，F(xiàn)iO260%。插管后SpO2升至92%，呼吸頻率降至25次/分，患者呼吸困難癥狀明顯緩解。（二）侵入性操作護理1.氣管插管護理（1）導(dǎo)管固定：采用雙腔氣囊導(dǎo)管，插管深度23-（門齒處），使用3M專用固定貼固定導(dǎo)管，每班檢查導(dǎo)管深度及固定情況，記錄插管刻度，防止導(dǎo)管移位或脫管。每日更換固定貼，更換時兩人協(xié)作，一人固定導(dǎo)管，一人清潔皮膚并更換敷料，確保固定牢固。（2）氣囊管理：每4小時監(jiān)測氣囊壓力一次，維持在25-30-H2O，避免壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷，或壓力過低導(dǎo)致反流誤吸。放氣前先吸凈口腔及氣道分泌物，放氣時間每次不超過10分鐘，放氣后及時充氣至適宜壓力。（3）吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰管選擇比導(dǎo)管內(nèi)徑小1/2的型號，吸痰深度以越過導(dǎo)管前端1-2-為宜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰間隔時間根據(jù)氣道分泌物情況而定，一般每2小時一次，吸痰過程中密切觀察患者生命體征變化，若出現(xiàn)心率下降、SpO2降低，立即停止吸痰并給予純氧。（4）口腔護理：每6小時進行一次口腔護理，使用氯己定口腔護理液，采用擦拭法清潔口腔各部位，包括牙齒、牙齦、舌面、頰黏膜等，防止口腔感染及VAP發(fā)生。（5）呼吸機管路護理：每周更換呼吸機管路一次，如有污染及時更換。冷凝水及時傾倒，避免冷凝水反流至氣道。濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，維持氣道濕化溫度在37℃左右，濕度100%，防止氣道干燥及分泌物結(jié)痂。6月15日患者氣管插管后第3天，出現(xiàn)體溫升高至38.5℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC13.8×10^9/L，N85.6%，考慮可能存在VAP風險。立即加強口腔護理，改為每4小時一次，增加吸痰頻率，嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)及藥敏試驗，給予抗感染治療。3天后患者體溫降至37.2℃，血常規(guī)指標逐漸恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，VAP得到有效預(yù)防。2.胃管護理（1）胃管置入：患者意識障礙，無法配合吞咽，采用盲插法置入胃管，插入深度50-（鼻尖至劍突），置入后抽取胃液，pH試紙測試呈酸性，確認胃管在位后，用3M膠布固定于鼻翼及面頰部。（2）在位確認：每次喂食前及給藥前，均抽取胃液確認胃管在位，同時聽胃部聽診氣過水聲，必要時行X線檢查確認。（3）營養(yǎng)液輸注：采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度，初始速度為20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每日輸注總量根據(jù)患者體重及營養(yǎng)需求計算。營養(yǎng)液溫度維持在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、反流等情況，若出現(xiàn)腹脹，減慢輸注速度或暫停輸注，給予腹部按摩促進腸蠕動。（4）胃管護理：每日更換胃管固定膠布，清潔鼻腔及面頰部皮膚。每周更換胃管一次，更換時選擇另一側(cè)鼻腔置入，減輕鼻腔黏膜損傷。每次輸注完畢后，用20ml溫開水沖洗胃管，防止營養(yǎng)液殘留堵塞導(dǎo)管。（5）并發(fā)癥預(yù)防：抬高床頭30-45°，防止反流誤吸。每日評估患者胃腸功能，監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量超過150ml，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。6月14日患者胃管置入后第2天，出現(xiàn)腹脹，腹部叩診鼓音，胃殘余量180ml。立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，抬高床頭45°，給予腹部順時針按摩，每2小時一次，每次15分鐘。遵醫(yī)囑給予莫沙必利片5mg胃管注入，每日3次。2天后患者腹脹緩解，胃殘余量降至80ml，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，速度調(diào)整為30ml/h，患者未再出現(xiàn)腹脹癥狀。3.深靜脈置管護理（1）置管操作：患者因需監(jiān)測中心靜脈壓及靜脈補液，于6月13日行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，采用Seldinger技術(shù)，置入雙腔導(dǎo)管，深度13-，術(shù)后行X線檢查確認導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處。（2）導(dǎo)管固定：使用縫合固定法，將導(dǎo)管縫合于皮膚，再用3M透明敷料覆蓋，標明置管日期、時間及深度。每班檢查導(dǎo)管固定情況，觀察有無滲血、滲液。（3）敷料更換：每7天更換透明敷料一次，如有滲血、滲液或敷料松動及時更換。更換敷料時嚴格無菌操作，先用安爾碘消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒范圍直徑大于10-，待消毒劑干燥后貼上新的敷料，記錄更換日期及時間。（4）沖管封管：每次輸液前后及輸血、輸注高黏滯液體（如脂肪乳、白蛋白）后，均用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。輸液結(jié)束后，用肝素鹽水（濃度10U/ml）正壓封管，封管液量為導(dǎo)管容積的2倍。（5）并發(fā)癥觀察：密切觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛等感染征象，每日測量體溫4次，監(jiān)測血常規(guī)變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點感染，及時報告醫(yī)生，必要時拔管并留取導(dǎo)管尖端進行細菌培養(yǎng)。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等癥狀，警惕導(dǎo)管血栓形成或空氣栓塞。6月18日患者深靜脈置管后第5天，穿刺點出現(xiàn)少量滲液，無紅腫熱痛。立即更換敷料，加強消毒，延長消毒時間至2分鐘，更換后密切觀察。2天后穿刺點滲液停止，未出現(xiàn)感染跡象。（三）疼痛與癥狀護理1.疼痛護理：患者因骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，采用NRS評分法每4小時評估一次，疼痛評分波動于4-6分。遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時一次，若疼痛評分超過3分，臨時給予嗎啡注射液5mg皮下注射。同時采用非藥物止痛措施，如舒適體位擺放，右側(cè)胸背部墊軟枕支撐，避免壓迫疼痛部位；給予*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕疼痛刺激。6月16日起患者疼痛評分降至2-3分，未再使用臨時止痛藥物。2.發(fā)熱護理：患者住院期間出現(xiàn)多次低熱，體溫波動于37.5-38.0℃，考慮為腫瘤熱。給予物理降溫，采用溫水擦浴，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，每次擦浴時間20-30分鐘，每4小時一次。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達1500-2000ml（根據(jù)出入量調(diào)整）。監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。經(jīng)護理后，患者體溫基本維持在37.5℃以下。3.水腫護理：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，每日2-3次，每次30分鐘，促進靜脈回流。指導(dǎo)家屬為患者進行雙下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次15分鐘，每日2次。監(jiān)測下肢周徑變化，每日測量雙小腿最粗處周徑，觀察水腫消退情況。患者水腫癥狀逐漸減輕，住院第10天雙下肢水腫基本消退。（四）心理精神與家屬支持護理1.患者心理護理：意識清醒時，護士主動與患者溝通交流，采用溫和的語言、親切的態(tài)度，傾聽患者的感受，給予情感支持。向患者簡單解釋病情及治療措施，告知患者家屬一直在身邊陪伴，減輕其孤獨感和恐懼感。根據(jù)患者信仰，聯(lián)系醫(yī)院宗教關(guān)懷小組，邀請佛教志愿者前來探視，協(xié)助患者進行簡單的誦經(jīng)活動，滿足其精神需求。患者意識模糊時，護士保持床旁守護，輕輕握住患者的手，給予肢體安慰，減少其躁動不安。2.家屬心理支持：定期與家屬進行溝通，每日召開家屬溝通會，告知患者病情變化及護理措施，解答家屬疑問。向家屬講解臨終關(guān)懷的理念和意義，說明侵入性操作的利弊，尊重家屬的決策，同時引導(dǎo)家屬關(guān)注患者的舒適和尊嚴，而非單純追求生命延長。為家屬提供心理疏導(dǎo)，鼓勵家屬表達內(nèi)心的焦慮和痛苦，給予情感支持。指導(dǎo)家屬參與患者護理，如協(xié)助患者翻身、按摩、擦拭皮膚等，讓家屬在照護中獲得心理慰藉。為家屬提供居喪準備指導(dǎo)，講解患者臨終前的表現(xiàn)及應(yīng)對方法，減輕家屬的心理壓力。6月20日，家屬經(jīng)過多次溝通后，對臨終關(guān)懷理念有了深入理解，表示希望患者能夠舒適平靜地度過最后時光，不再要求進行更多的侵入性搶救措施，決定在患者病情進一步惡化時，給予最大程度的姑息護理。（五）基礎(chǔ)護理與舒適護理1.皮膚護理：患者長期臥床，為預(yù)防壓瘡，每2小時翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動作。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚一次，更換清潔衣物和床單。在骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。2.頭發(fā)護理：每周為患者洗頭一次，采用床上洗頭法，水溫控制在40-43℃，洗發(fā)過程中注意觀察患者病情變化，避免水流入眼睛和耳朵。洗發(fā)后及時擦干頭發(fā)，防止受涼。3.眼部護理：患者眼瞼閉合不全時，給予紅霉素眼膏涂抹，每日2次，防止角膜干燥和感染。用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋眼睛，保持眼部濕潤。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。減少不必要的噪音和光線刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.侵入性操作護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行氣管插管、胃管、深靜脈置管的護理流程，注重無菌操作和并發(fā)癥預(yù)防，患者在住院期間未發(fā)生嚴重的侵入性操作相關(guān)并發(fā)癥（如VAP、CRBSI、導(dǎo)管血栓等），確保了患者的安全。例如，在氣管插管護理中，通過加強口腔護理、氣囊管理和吸痰操作，有效預(yù)防了VAP的發(fā)生；在胃管護理中，通過抬高床頭、監(jiān)測胃殘余量和調(diào)整輸注速度，避免了反流誤吸和胃腸道并發(fā)癥。2.多維度癥狀管理到位：針對患者的呼吸困難、疼痛、發(fā)熱、水腫等癥狀，采取了藥物與非藥物相結(jié)合的護理措施，有效減輕了患者的痛苦。如疼痛護理中，采用口服緩釋嗎啡與*局部冷敷、體位護理相結(jié)合的方法，使患者疼痛評分降至3分以下；發(fā)熱護理中，通過物理降溫與多飲水，有效控制了患者的體溫。3.心理精神支持全面：不僅關(guān)注患者的生理需求，還重視患者的心理精神需求，通過溝通交流、宗教關(guān)懷等方式，減輕了患者的焦慮恐懼情緒。同時，為家屬提供了充分的心理支持和照護指導(dǎo)，幫助家屬轉(zhuǎn)變觀念，從追求積極治療轉(zhuǎn)向關(guān)注患者的舒適和尊嚴，促進了患者及家屬的心理平穩(wěn)。（二）護理不足與原因分析1.侵入性操作前家屬溝通深度不足：在患者行氣管插管前，雖然與家屬進行了溝通，但對家屬的心理顧慮和對臨終關(guān)懷的認知程度了解不夠深入，導(dǎo)致家屬在插管初期仍存在焦慮和猶豫情緒。原因分析：護士對臨終關(guān)懷溝通技巧掌握不夠熟練，未能充分傾聽家屬的內(nèi)心想法，溝通內(nèi)容過于側(cè)重醫(yī)療措施的告知，缺乏對家屬情感需求的關(guān)注。2.腸內(nèi)營養(yǎng)方案調(diào)整不夠及時：患者胃管置入后出現(xiàn)腹脹、胃殘余量增多時，初始僅采取了暫停輸注和腹部按摩的措施，未及時調(diào)整營養(yǎng)液的種類和輸注方式，導(dǎo)致腹脹癥狀持續(xù)時間較