曲霉病抗真菌治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱、胸悶1周”于2025年3月10日入院。患者3年前確診慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴肺間質(zhì)纖維化，長(zhǎng)期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸/次，2次/日），病情控制尚可。1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃綠色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.2℃，活動(dòng)后胸悶、氣促明顯，休息后稍緩解。在外院予“頭孢哌酮舒巴坦鈉”抗感染治療3天，癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙40年，20支/日，已戒煙5年。（二）入院體格檢查體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，消瘦體型，體重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音及散在哮鳴音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L；降鈣素原（PCT）0.5ng/ml；血沉（ESR）65mm/h；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L；真菌G試驗(yàn)：180pg/ml（正常參考值＜60pg/ml）；曲霉特異性IgG抗體陽性；痰培養(yǎng)：煙曲霉生長(zhǎng)（2025年3月11日）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年3月10日）示：雙肺間質(zhì)纖維化改變，雙下肺可見斑片狀模糊影，右肺下葉見一直徑約2.5-的類圓形密度增高影，內(nèi)可見空氣新月征，周圍伴少許條索影。3.肺功能檢查：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙伴輕度限制性通氣功能障礙。（四）診斷與治療方案1.診斷：根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，診斷為：（1）肺曲霉?。詨乃佬裕?；（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；（3）肺間質(zhì)纖維化。2.治療方案：予靜脈滴注伏立康唑（首日負(fù)荷劑量6mg/kg，q12h；次日起維持劑量4mg/kg，q12h）抗真菌治療；聯(lián)合沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入（q6h）緩解氣道痙攣；氨溴索注射液（30mg，iv，q8h）祛痰；鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/min維持SpO?≥93%；營(yíng)養(yǎng)支持治療（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺間質(zhì)纖維化、肺曲霉感染導(dǎo)致肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)。2.感染與煙曲霉感染、機(jī)體免疫力低下有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性疾病消耗、感染導(dǎo)致機(jī)體代謝增加、食欲下降有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與使用伏立康唑等藥物有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)肺曲霉病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在93%以上，呼吸頻率恢復(fù)至正常范圍（12-20次/分）。2.感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常（＜37.3℃），血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)降至正常范圍，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病治療有信心。5.藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良事件。6.患者及家屬掌握肺曲霉病的相關(guān)知識(shí)、治療期間的注意事項(xiàng)及自我護(hù)理技能。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)患者SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在93%-95%。每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無破損、干燥，必要時(shí)予生理鹽水滴鼻保持濕潤(rùn)。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，入院?天復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，較入院時(shí)（pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg）有所改善，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為4L/min。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每2小時(shí)記錄1次。發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率增快至28次/分、SpO?降至90%時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨后，患者癥狀逐漸緩解。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，有利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肺淤血加重。4.呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成口哨狀，吸呼比為1:2-3，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸：雙手分別放于胸部和腹部，用鼻吸氣時(shí)腹部隆起，用口呼氣時(shí)腹部凹陷，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。通過呼吸功能鍛煉，患者呼吸肌力量逐漸增強(qiáng)，呼吸頻率逐漸下降至18-20次/分。（二）感染控制的護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。病室溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次，預(yù)防交叉感染。限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可進(jìn)入病房。2.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)其先進(jìn)行5-6次深呼吸，在吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑予氨溴索注射液靜脈滴注，并配合霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg，q8h），霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。每日收集痰液標(biāo)本送常規(guī)及培養(yǎng)檢查，觀察痰液顏色、性狀、量的變化。入院第7天，患者痰液由黃綠色黏痰變?yōu)榘咨菽?，量減少至10-15ml/日，痰培養(yǎng)結(jié)果示煙曲霉陰性。3.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)，予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），并遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液口服。記錄體溫變化趨勢(shì)，觀察降溫效果。入院第5天，患者體溫恢復(fù)至37.0℃左右，之后持續(xù)維持正常。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予伏立康唑靜脈滴注，確保藥物劑量準(zhǔn)確、滴注速度適宜（每瓶藥物滴注時(shí)間不少于1小時(shí)）。伏立康唑需用0.9%氯化鈉注射液稀釋，嚴(yán)禁與其他藥物混合輸注。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，用藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果為中度營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)合患者體重、BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白蛋白32g/L），制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。對(duì)于食欲差的患者，遵醫(yī)囑予甲地孕酮片口服促進(jìn)食欲。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量不足，每日熱量攝入約800kcal，無法滿足機(jī)體需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（整蛋白型）鼻飼喂養(yǎng)。初始劑量為500ml/日，分2次給予，逐漸增加至1500ml/日，分4次給予，鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次鼻飼前檢查胃殘余量，若＞150ml，暫停鼻飼1-2小時(shí)。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。4.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。入院第14天，患者體重增至54kg，白蛋白升至35g/L，前白蛋白180mg/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前明顯改善。（四）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分65分，提示中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要為擔(dān)心疾病治療效果、住院時(shí)間長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用等。2.溝通與支持：每日抽出30分鐘與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽其主訴，向其講解肺曲霉病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法等。每日訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。入院第10天，再次評(píng)估SAS得分45分，焦慮情緒明顯減輕。（五）藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理1.伏立康唑不良反應(yīng)觀察：伏立康唑常見不良反應(yīng)包括視覺異常、肝功能損害、皮疹等。用藥期間每日觀察患者有無視物模糊、色覺改變等視覺異常癥狀，每周監(jiān)測(cè)肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等）。入院第7天，患者出現(xiàn)輕微視物模糊，告知醫(yī)生后，醫(yī)生考慮為藥物不良反應(yīng)，囑其減少活動(dòng)，避免強(qiáng)光刺激，未調(diào)整藥物劑量。入院第10天，患者視物模糊癥狀自行緩解。肝功能檢查結(jié)果顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)肝功能損害。2.其他藥物不良反應(yīng)觀察：觀察沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入后患者有無心悸、手抖等不良反應(yīng)，氨溴索注射液靜脈滴注后有無胃腸道不適等。患者在治療過程中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解肺曲霉病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。告知患者肺曲霉病多發(fā)生于免疫力低下人群，尤其是有基礎(chǔ)肺部疾病者，需注意預(yù)防呼吸道感染。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服伏立康唑（200mg，po，q12h），告知藥物的用法、劑量、療程及不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)不可自行增減劑量或停藥，定期復(fù)查肝功能及肺CT。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸粉塵、煙霧、刺激性氣體等誘發(fā)因素。注意保暖，預(yù)防感冒。合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。4.自我監(jiān)測(cè)與隨訪：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)體溫、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的變化，如出現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肺CT、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、呼吸治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。例如，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；與呼吸治療師協(xié)作，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)了患者呼吸功能的恢復(fù)。2.精細(xì)化用藥護(hù)理：針對(duì)伏立康唑的不良反應(yīng)，制定了詳細(xì)的觀察計(jì)劃，每日密切觀察患者的視覺情況，每周監(jiān)測(cè)肝功能，確保了藥物的安全使用。在患者出現(xiàn)輕微視覺異常時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，避免了不良反應(yīng)的進(jìn)一步加重。3.個(gè)性化心理護(hù)理：根據(jù)患者的焦慮原因，采取了針對(duì)性的心理干預(yù)措施，如溝通支持、放松訓(xùn)練等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者心理變化的關(guān)注不夠及時(shí)：在患者入院初期，由于忙于病情觀察和治療護(hù)理，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠及時(shí)，未能盡早發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和用藥指導(dǎo)，但對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期自我管理、康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)等方面講解不夠深入，患者及家屬對(duì)部分內(nèi)容的理解和掌握程度有待提高。3.對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估不夠全面：在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估過程中，主要采用了SGA和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，缺乏對(duì)患者飲食攝入情況、消化吸收功能等方面的詳細(xì)評(píng)估，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定不夠精準(zhǔn)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評(píng)估與干預(yù)：在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成心理狀態(tài)評(píng)估，建立心理護(hù)理當(dāng)案，動(dòng)態(tài)觀察患者的心理變化。對(duì)于出現(xiàn)心理問題的患者，及時(shí)采取有效的心理干預(yù)措施，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。2.優(yōu)化健康教育內(nèi)容與方式：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，分階段、分主題對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)