溶血性貧血新生兒的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患兒基本情況患兒張某，男，胎齡38+2周，系其母G2P1，因“胎兒宮內(nèi)窘迫”于2025年5月10日08:30在我院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3200g，出生時Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分，皮膚顏色扣1分），5分鐘9分（皮膚顏色扣1分）。患兒生后2小時出現(xiàn)皮膚黃染，且x迅速，由顏面部逐漸蔓延至軀干及四肢，伴有精神萎靡、吃奶差，于生后6小時轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療?；純焊改阜墙H結(jié)婚，母親血型為O型Rh陽性，父親血型為A型Rh陽性，母親孕期無特殊用藥史，無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，孕期血清抗A抗體效價1:128。（二）病史采集患兒母孕期定期產(chǎn)檢，孕16周唐氏篩查低風(fēng)險，孕24周超聲檢查未見明顯胎兒結(jié)構(gòu)異常。孕37周產(chǎn)檢時，母親血清抗A抗體效價1:64，孕38周復(fù)查抗A抗體效價升至1:128，產(chǎn)科醫(yī)生建議密切監(jiān)測胎兒情況。患兒出生時羊水清，量約800ml，無胎膜早破史。生后即刻給予清理呼吸道、吸氧等處理，生后2小時喂養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)患兒吸吮無力，皮膚開始出現(xiàn)黃染，測經(jīng)皮膽紅素值為10mg/dl，告知家屬后建議轉(zhuǎn)科，家屬同意后轉(zhuǎn)入新生兒科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏145次/分，呼吸42次/分，血壓65/40mmHg，血氧飽和度95%（自然空氣下）。患兒神志清楚，精神萎靡，反應(yīng)欠佳。全身皮膚重度黃染，呈橘黃色，壓之褪色，顏面部、軀干及四肢均可見黃染，無出血點及皮疹。頭顱無畸形，前囟平軟，張力不高，約1.5-×1.5-。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜重度黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻外觀正常，無異常分泌物?？诖铰陨n白，口腔黏膜光滑，無潰瘍，吸吮反射減弱，覓食反射存在。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率145次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍部包扎完好，無滲血滲液，臍輪無紅腫，肝肋下3-，質(zhì)軟，邊銳，脾肋下1.5-，質(zhì)軟，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢肌張力正常，原始反射中吸吮反射減弱，擁抱反射、握持反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：生后6小時查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，單核細(xì)胞比例5%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積32%，血小板計數(shù)250×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例15%。2.膽紅素檢測：生后6小時經(jīng)皮膽紅素值15mg/dl，血清總膽紅素280μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素265μmol/L。生后12小時復(fù)查血清總膽紅素380μmol/L，間接膽紅素360μmol/L。3.血型及溶血試驗：患兒血型為A型Rh陽性，直接抗人球蛋白試驗陽性（++），游離抗體試驗陽性，放散抗體試驗陽性，提示ABO血型不合溶血病。4.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總蛋白50g/L，白蛋白30g/L，球蛋白20g/L，尿素氮3.0mmol/L，肌酐45μmol/L，血糖4.2mmol/L，電解質(zhì)正常。5.凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15秒，均在正常范圍內(nèi)。6.腹部超聲：肝臟增大，右葉最大斜徑7.5-，脾臟增大，厚徑3.0-，實質(zhì)回聲均勻，膽囊、胰腺未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。7.頭顱MRI：生后24小時行頭顱MRI檢查，未見明顯膽紅素腦病征象，腦實質(zhì)信號均勻，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患兒母親O型血，患兒A型血，生后早期出現(xiàn)迅速x的黃疸，血清膽紅素以間接膽紅素升高為主，直接抗人球蛋白試驗陽性等，明確診斷為新生兒ABO血型不合溶血病合并溶血性貧血。2.鑒別診斷：（1）新生兒Rh血型不合溶血?。夯純耗赣HRh陽性，可排除。（2）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥：患兒無家族史，血常規(guī)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高明顯，溶血試驗支持ABO溶血病，可待病情穩(wěn)定后行G6PD活性檢測進(jìn)一步排除。（3）感染性黃疸：患兒無發(fā)熱、感染中毒癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白正常，可暫不考慮，繼續(xù)監(jiān)測感染指標(biāo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚黏膜黃染與紅細(xì)胞破壞過多導(dǎo)致間接膽紅素升高有關(guān)。2.活動無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮無力、吃奶差有關(guān)。4.有感染的危險與新生兒免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病、心力衰竭、呼吸衰竭。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒皮膚黏膜黃染逐漸減輕至消退，血清膽紅素水平降至安全范圍（足月兒<221μmol/L）。2.患兒精神狀態(tài)改善，活動量增加，無明顯缺氧表現(xiàn)（血氧飽和度維持在95%以上，心率、呼吸平穩(wěn)）。3.患兒奶量逐漸增加，每日體重增長15-30g，滿足生長發(fā)育需求。4.患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常。5.患兒未發(fā)生膽紅素腦病、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.黃疸監(jiān)測與光療護(hù)理：密切監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素及血清膽紅素變化，根據(jù)膽紅素水平及時調(diào)整光療方案；做好光療期間的護(hù)理，包括眼部、會陰部保護(hù)，皮膚護(hù)理，體溫監(jiān)測等。2.貧血護(hù)理：監(jiān)測血常規(guī)、血紅蛋白變化，觀察患兒貧血癥狀，如面色、精神狀態(tài)、心率等，遵醫(yī)囑給予輸血治療并做好輸血護(hù)理。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患兒吸吮吞咽能力，選擇合適的喂養(yǎng)方式，如鼻飼或經(jīng)口喂養(yǎng)，保證奶量攝入，監(jiān)測體重變化。4.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)皮膚、臍部、口腔護(hù)理，保持病室環(huán)境清潔，限制探視人員。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患兒意識、哭聲、肌張力、呼吸、心率等變化，及時發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病、心力衰竭等并發(fā)癥的早期征象，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）黃疸監(jiān)測與光療護(hù)理患兒入科后，立即遵醫(yī)囑給予雙面藍(lán)光照射治療，光療箱溫度設(shè)置為30℃，濕度55%-65%。光療前為患兒佩戴專用眼罩，包裹會陰部，確保眼部及生殖器不受藍(lán)光損傷。每2小時監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素值1次，每4小時復(fù)查血清膽紅素1次。生后12小時血清總膽紅素升至380μmol/L，達(dá)到換血指征，與家屬充分溝通后，轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室行換血治療。換血過程順利，換血量為150ml/kg，換血后血清總膽紅素降至180μmol/L。換血后繼續(xù)給予單面藍(lán)光照射，調(diào)整光療箱溫度至32℃。光療期間，每小時監(jiān)測患兒體溫1次，維持體溫在36.5-37.5℃之間，防止體溫過高或過低。每日為患兒進(jìn)行皮膚清潔2次，更換柔軟、透氣的衣物，觀察皮膚有無皮疹、破損等情況，患兒光療期間出現(xiàn)輕微皮疹，給予爐甘石洗劑外涂后緩解。光療期間保證液體攝入，除喂養(yǎng)外，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。生后48小時復(fù)查血清總膽紅素120μmol/L，停止光療，患兒皮膚黃染明顯減輕。（二）貧血護(hù)理密切監(jiān)測患兒血常規(guī)變化，生后24小時復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白90g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例12%，遵醫(yī)囑給予濃縮紅細(xì)胞輸注，輸注量為10ml/kg，輸注時間為3小時。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，輸血過程中密切觀察患兒有無發(fā)熱、皮疹、呼吸急促等輸血反應(yīng)，每15分鐘監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，輸血后無不良反應(yīng)。輸血后6小時復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白115g/L。每日觀察患兒面色、口唇顏色，監(jiān)測心率、呼吸變化，評估患兒活動耐力，輸血后患兒精神狀態(tài)明顯改善，哭聲響亮，活動量增加。生后72小時復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白120g/L，貧血癥狀得到糾正。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理患兒入科時吸吮反射減弱，吃奶差，每次喂奶量約10ml，間隔2小時。評估患兒吞咽功能良好，無嗆咳，給予經(jīng)口喂養(yǎng)，選擇母乳或配方奶（患兒母親母乳充足，給予母乳喂養(yǎng)）。喂養(yǎng)時采取少量多次的方式，每次喂奶前先刺激患兒吸吮反射，喂奶過程中密切觀察有無嗆咳、嘔吐等情況。生后12小時因患兒需行換血治療，暫停經(jīng)口喂養(yǎng)，給予靜脈營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證能量及營養(yǎng)供應(yīng)。換血后6小時恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)，喂奶量逐漸增加，生后24小時喂奶量每次20ml，間隔2小時；生后48小時每次30ml，間隔2小時；生后72小時每次40ml，間隔3小時。每日監(jiān)測患兒體重變化，生后第1天體重3150g（較出生時下降50g），第2天體重3200g（恢復(fù)至出生體重），第3天體重3250g（增長50g），第4天體重3300g（增長50g），體重增長良好，滿足生長發(fā)育需求。喂養(yǎng)過程中觀察患兒大便性狀，為黃色糊狀便，每日3-4次，小便正常，每日6-8次。（四）感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，患兒所有侵入性操作（如靜脈穿刺、換血治療等）均由經(jīng)驗豐富的護(hù)士操作，操作前嚴(yán)格消毒皮膚。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日用溫水為患兒擦浴2次，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位。臍部護(hù)理每日2次，用碘伏消毒臍部及周圍皮膚，觀察臍部有無滲血、滲液、紅腫等情況，患兒臍部愈合良好，無異常?？谇蛔o(hù)理每日2次，用生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。病室環(huán)境每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時注意為患兒保暖，病室地面及物品表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒2次。限制探視人員，探視者需更換隔離衣、鞋套，洗手后方可探視，避免交叉感染。監(jiān)測患兒體溫變化，每4小時測體溫1次，患兒體溫始終維持在36.5-37.5℃之間。生后24小時、48小時、72小時復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生感染。（五）并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.膽紅素腦病觀察：密切觀察患兒意識狀態(tài)、哭聲、肌張力、吸吮反射等變化，每1小時評估1次?；純荷?4小時內(nèi)意識清楚，哭聲稍弱，肌張力正常，吸吮反射減弱；換血后意識狀態(tài)改善，哭聲響亮，肌張力正常，吸吮反射恢復(fù)。生后72小時行頭顱MRI復(fù)查，未見膽紅素腦病征象。2.心力衰竭觀察：監(jiān)測患兒心率、呼吸、血壓變化，每30分鐘1次，觀察有無呼吸急促、心率增快、肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)?；純盒穆示S持在130-150次/分，呼吸35-45次/分，血壓穩(wěn)定，肝臟逐漸縮小，生后48小時復(fù)查腹部超聲示肝肋下2-，脾肋下1-，未發(fā)生心力衰竭。3.呼吸衰竭觀察：觀察患兒呼吸節(jié)律、深淺度，有無呼吸暫停、發(fā)紺等情況，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上?；純汉粑椒€(wěn)，無呼吸暫停及發(fā)紺，未發(fā)生呼吸衰竭。此外，還密切觀察患兒有無出血傾向，如皮膚瘀斑、嘔血、便血等，監(jiān)測凝血功能，患兒凝血功能正常，無出血表現(xiàn)。（六）家屬溝通與健康指導(dǎo)患兒入院后，及時與家屬溝通患兒病情，告知診斷、治療方案及預(yù)后，緩解家屬焦慮情緒。向家屬解釋光療、換血治療的目的、過程及注意事項，取得家屬的配合。每日向家屬反饋患兒病情變化，如黃疸消退情況、吃奶情況、體重增長情況等。在患兒病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬正確的喂養(yǎng)方法，包括母乳喂養(yǎng)的姿勢、含接姿勢、奶量添加原則等；指導(dǎo)家屬新生兒皮膚護(hù)理、臍部護(hù)理方法；告知家屬黃疸復(fù)發(fā)的跡象，如皮膚黃染再次加重、精神萎靡、吃奶差等，如有異常及時就醫(yī)。指導(dǎo)家屬定期帶患兒復(fù)查血常規(guī)、膽紅素等指標(biāo)，了解患兒恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.黃疸監(jiān)測及時準(zhǔn)確：患兒入科后立即啟動黃疸監(jiān)測流程，每2小時監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素，每4小時復(fù)查血清膽紅素，及時發(fā)現(xiàn)膽紅素迅速升高，為換血治療爭取了時間，避免了膽紅素腦病的發(fā)生。2.光療護(hù)理規(guī)范到位：光療前做好眼部、會陰部保護(hù)，光療期間密切監(jiān)測體溫、皮膚情況，保證液體攝入，有效防止了光療并發(fā)癥的發(fā)生，如脫水、體溫異常、皮膚損傷等。3.輸血護(hù)理嚴(yán)格規(guī)范：輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，輸血過程中密切觀察輸血反應(yīng)，確保了輸血安全，患兒輸血后無不良反應(yīng)發(fā)生。4.并發(fā)癥觀察細(xì)致：建立了并發(fā)癥觀察清單，每小時評估患兒意識、肌張力等，每30分鐘監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療贏得了時間。（二）護(hù)理不足1.早期喂養(yǎng)干預(yù)不夠及時：患兒入科時吸吮反射減弱，吃奶差，雖給予了經(jīng)口喂養(yǎng)，但在生后12小時前奶量攝入不足，未能更早地采取鼻飼喂養(yǎng)等措施保證營養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致患兒生后第1天體重下降略多。2.家屬健康指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患兒住院期間，家屬健康指導(dǎo)多為零散進(jìn)行，缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)計劃和內(nèi)容，導(dǎo)致家屬對部分護(hù)理知識掌握不夠牢固，如新生兒黃疸復(fù)發(fā)的觀察要點等。3.團(tuán)隊協(xié)作溝通有待加強(qiáng)：在患兒行換血治療過程中，雖然各科室協(xié)作順利，但在術(shù)前準(zhǔn)備階段，護(hù)士與醫(yī)生、檢驗科之間的溝通不夠及時，導(dǎo)致?lián)Q血所需血液準(zhǔn)備時間略長。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化喂養(yǎng)干預(yù)流程：對于吸吮無力、吃奶差的新生兒，制定更早的喂養(yǎng)干預(yù)方案，如在生后6小時內(nèi)若奶量攝入不足，及時給予鼻飼喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)供應(yīng)，減少體重下降幅度。同時，加強(qiáng)喂養(yǎng)評估，每小時評估患兒吸吮吞咽能力，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)方式和奶量。2.建立系統(tǒng)化家屬健康指導(dǎo)體系：制定新生兒溶血性貧血家屬健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括疾病知識、治療過程、護(hù)理方法、出院后注意事項等。采用集中授課、一對一指導(dǎo)、示范操作等多種方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，在患兒出院前進(jìn)行健康知識考核，確保家屬掌握相關(guān)知識和技能。定期進(jìn)行電hua隨訪，了解患兒出院后情況，解答家屬疑問。3.加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作溝通