三叉神經痛合并抑郁的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，58歲，退休教師，因“右側面部陣發(fā)性疼痛3年，加重伴情緒低落2個月”于2025年6月15日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病史?；颊哂幸蛔?，家庭關系和睦，經濟狀況良好，但患者自發(fā)病以來逐漸減少社交活動，日常生活受到明顯影響。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右側面部疼痛，初始為右側上頜部短暫刺痛，呈電擊樣，每次持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，每日發(fā)作3-5次，洗臉、刷牙、進食時可誘發(fā)。曾在外院診斷為“三叉神經痛（右側，Ⅱ支）”，給予ka馬西平0.1g口服，每日3次，疼痛可緩解。近1年患者疼痛發(fā)作頻率增加，每日發(fā)作10-15次，疼痛程度加重，ka馬西平加量至0.2g口服，每日3次，效果欠佳，且出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應。2個月前患者出現(xiàn)情緒低落，對事物失去興趣，夜間入睡困難，多夢，早醒（比平時早醒2-3小時），食欲下降，體重較前減輕5kg，自覺“活著沒意思”，曾有消極念頭，但未付諸行動。為求進一步診治，來我院就診，門診以“三叉神經痛（右側，Ⅱ、Ⅲ支）、抑郁狀態(tài)”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。無手術、外傷史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒不良嗜好。適齡結婚，配偶及子女均健康。性格偏內向，做事追求完美，退休后社交圈子縮小。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，情緒低落，面色略蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，右側面部無紅腫、壓痛，輕觸右側鼻翼、上唇外側時可誘發(fā)疼痛，疼痛VAS評分8分。眼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，右側三叉神經分布區(qū)痛覺過敏。（五）輔助檢查1.頭顱MRI：右側三叉神經根部可見小血管騎跨征象，未見明顯占位性病變。

2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。

3.肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。

4.電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L，無異常。

5.血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。

6.抑郁x評估：漢密爾頓抑郁x（HAMD-17項）評分24分，屬于重度抑郁；抑郁自評x（SDS）標準分68分，提示中度抑郁。

7.疼痛評估：視覺模擬評分法（VAS）評分8分，屬于重度疼痛。（六）心理社會評估患者性格內向，退休后生活節(jié)奏改變，社交活動減少。三叉神經痛反復發(fā)作導致其日常生活受限，如不敢洗臉、刷牙、進食，擔心疼痛發(fā)作而產生焦慮情緒。長期疼痛折磨及對疾病預后的不確定，使患者逐漸出現(xiàn)抑郁情緒，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、食欲下降?；颊呒覍賹ζ洳∏檩^為關心，但缺乏對三叉神經痛及抑郁的相關知識，不知如何更好地幫助患者?；颊呱鐣С窒到y(tǒng)主要為家人，朋友互動較少。（七）護理評估通過對患者的全面評估，確定主要護理問題包括：1.慢性疼痛：與三叉神經受損有關；2.抑郁情緒：與長期疼痛折磨、生活質量下降有關；3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、抑郁情緒有關；4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲下降、進食減少有關；5.知識缺乏：與對三叉神經痛及抑郁的疾病知識、治療及護理方法不了解有關；6.有自傷的風險：與重度抑郁情緒有關。二、護理計劃與目標（一）護理問題與護理措施對應計劃1.慢性疼痛（VAS評分8分）

護理措施：（1）遵醫(yī)囑準確給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；（2）指導患者避免疼痛誘發(fā)因素，如避免冷風吹拂面部、避免進食過硬食物、洗臉刷牙動作輕柔；（3）采用非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法、冷敷或熱敷（根據(jù)患者耐受情況）；（4）定期評估疼痛程度，記錄疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況。

目標：患者疼痛程度減輕，VAS評分降至4分以下，發(fā)作頻率減少。2.抑郁情緒（HAMD評分24分，SDS標準分68分）

護理措施：（1）與患者建立良好的護患關系，鼓勵患者表達內心感受，給予情感支持；（2）遵醫(yī)囑給予抗抑郁藥物，觀察藥物療效及不良反應；（3）開展心理干預，如認知行為療法、支持性心理治療；（4）鼓勵患者參與社交活動，增加與他人互動；（5）指導家屬給予患者更多的關心和陪伴，營造良好的家庭氛圍。

目標：患者抑郁情緒改善，HAMD評分降至10分以下，SDS標準分降至53分以下，消極念頭消失。3.睡眠形態(tài)紊亂（入睡困難、多夢、早醒）

護理措施：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；（2）指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，如規(guī)律作息、睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動；（3）睡前協(xié)助患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想；（4）遵醫(yī)囑給予助眠藥物，觀察藥物效果。

目標：患者睡眠質量改善，入睡時間縮短至30分鐘以內，夜間無覺醒或覺醒次數(shù)≤1次，總睡眠時間≥6小時。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量（體重減輕5kg，BMI20.3kg/m2）

護理措施：（1）評估患者飲食情況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物；（2）創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵患者少量多餐；（3）觀察患者進食量及體重變化，每周測量體重1-2次；（4）若患者進食困難明顯，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。

目標：患者食欲改善，進食量增加，體重逐漸恢復，每周體重增加≥0.5kg。5.知識缺乏

護理措施：（1）向患者及家屬講解三叉神經痛和抑郁的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；（2）指導患者正確服用止痛藥物和抗抑郁藥物，強調遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知藥物的不良反應及應對措施；（3）發(fā)放健康宣教資料，定期組織健康講座或小組討論；（4）耐心解答患者及家屬的疑問。

目標：患者及家屬能夠說出三叉神經痛和抑郁的相關知識，掌握藥物服用方法，能夠正確應對藥物不良反應。6.有自傷的風險

護理措施：（1）密切觀察患者情緒變化，加強安全巡視，每1-2小時巡視一次，重點關注患者獨處時的情況；（2）移除病房內可能導致自傷的危險物品，如水果刀、剪刀等；（3）與患者簽訂安全承諾書，鼓勵患者有消極念頭時及時向醫(yī)護人員或家屬傾訴；（4）告知家屬患者的病情及自傷風險，要求家屬24小時陪護。

目標：患者住院期間無自傷行為發(fā)生。（二）護理目標總體要求通過實施上述護理措施，在患者住院期間（預計住院14天），實現(xiàn)患者疼痛緩解、抑郁情緒改善、睡眠質量提高、營養(yǎng)狀況恢復、疾病知識掌握，無自傷等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并掌握居家自我護理方法。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理干預患者入院后，責任護士熱情接待，帶領患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、護士及病房規(guī)章制度。為患者測量生命體征，進行全面的體格檢查，詳細詢問病史，完成護理評估。向患者及家屬說明病情，解釋各項檢查的目的和注意事項，協(xié)助患者完成各項輔助檢查。由于患者疼痛明顯（VAS評分8分），遵醫(yī)囑給予ka馬西平0.2g口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至7分，仍有疼痛。告知患者避免疼痛誘發(fā)因素，如不要觸摸右側面部敏感區(qū)域。針對患者抑郁情緒，主動與患者溝通，傾聽其內心感受，給予情感支持，告知患者抑郁情緒是可以通過治療改善的，增強其治療信心。同時，向家屬強調陪護的重要性，要求家屬24小時陪護，移除病房內的危險物品，如水果刀。（二）入院第2-3天護理干預入院第2天，患者訴夜間疼痛發(fā)作5次，每次持續(xù)約1-2分鐘，VAS評分7分，睡眠質量差，僅入睡3小時。主管醫(yī)生根據(jù)患者病情，調整治療方案，將ka馬西平劑量調整為0.2g口服，每日4次，并加用普瑞巴林75mg口服，每日2次。責任護士嚴格遵醫(yī)囑給藥，告知患者藥物的服用時間和注意事項，觀察藥物不良反應。上午患者出現(xiàn)輕微頭暈，告知患者臥床休息，避免突然改變體位，下午頭暈癥狀緩解。心理干預方面，與患者進行一對一的心理交流，運用支持性心理治療技巧，鼓勵患者表達對疼痛和疾病的擔憂，給予積極的心理暗示。指導患者進行簡單的放松訓練，如深呼吸訓練：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣6秒，重復10-15次，患者表示訓練后感覺放松一些。飲食方面，患者訴食欲差，僅進食少量粥，責任護士與營養(yǎng)師溝通，為患者制定飲食計劃，給予清淡、易消化的流質飲食，如小米粥、蔬菜湯，鼓勵患者少量多餐，上午和下午各加餐一次。入院第3天，患者疼痛VAS評分降至6分，每日發(fā)作7-8次，持續(xù)時間縮短至30秒-1分鐘。頭暈癥狀消失，食欲略有改善，進食量較前增加。睡眠方面，夜間入睡時間約40分鐘，睡眠總時長4小時，仍有早醒。遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3.75mg口服，睡前30分鐘服用。指導患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩的音樂，營造安靜的睡眠環(huán)境。心理評估顯示患者HAMD評分22分，SDS標準分65分，抑郁情緒略有緩解。向患者及家屬發(fā)放三叉神經痛和抑郁的健康宣教資料，講解疾病的基本知識和治療方法，患者及家屬認真閱讀，提出疑問，責任護士耐心解答。（三）入院第4-7天護理干預入院第4天，患者疼痛VAS評分降至5分，發(fā)作頻率減少至每日5-6次。睡眠質量改善，服用佐匹克隆后入睡時間縮短至20分鐘，總睡眠時間5.5小時，早醒情況改善，僅早醒1次。食欲繼續(xù)改善，能夠進食軟飯和少量蔬菜。責任護士繼續(xù)觀察藥物療效和不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不適。心理干預中，引入認知行為療法，幫助患者識別負面自動思維，如“我的病治不好了”“我給家人添麻煩了”，引導患者用積極的思維替代，如“我的病情在逐漸好轉”“家人很關心我，我們一起努力戰(zhàn)勝疾病”。鼓勵患者參與病房內的集體活動，如上午的工娛治療（折紙），患者起初不愿參與，在護士和其他患者的鼓勵下嘗試參與，完成了一個簡單的紙鶴，露出了久違的笑容。入院第5-6天，患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在4-5分，發(fā)作頻率每日4-5次。睡眠總時長達到6小時，入睡困難和早醒問題基本解決。食欲良好，能夠正常進食三餐，每餐進食量約半碗米飯和適量菜肴，體重較入院時增加0.3kg?？挂钟羲幬锓矫?，醫(yī)生根據(jù)患者情況加用舍曲林25mg口服，每日1次，告知患者舍曲林起效較慢，需要堅持服用，觀察有無惡心、腹瀉等不良反應。責任護士指導患者正確服用舍曲林，與食物同服可減少胃腸道不適。心理交流中，患者主動講述自己退休后的生活，表達對恢復健康的渴望，HAMD評分降至18分，SDS標準分60分。入院第7天，患者疼痛VAS評分降至4分，每日發(fā)作3-4次。各項生命體征平穩(wěn)，肝腎功能、電解質等復查結果正常?；颊咔榫w明顯好轉，能夠主動與護士和其他患者交流，參與工娛治療的積極性提高。睡眠、飲食情況良好，體重增加0.5kg。責任護士對患者及家屬進行階段性的健康知識考核，患者及家屬能夠正確說出三叉神經痛的誘發(fā)因素和藥物服用方法，對抑郁的治療也有了一定的了解。（四）入院第8-12天護理干預入院第8-10天，患者疼痛控制穩(wěn)定，VAS評分維持在3-4分，發(fā)作頻率每日2-3次。舍曲林劑量調整為50mg口服，每日1次，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。心理評估顯示HAMD評分降至12分，SDS標準分55分，抑郁情緒明顯改善，消極念頭消失。責任護士繼續(xù)加強心理干預，鼓勵患者制定出院后的生活計劃，如每天進行適量的戶外活動、與朋友聚會等。指導患者進行面部功能鍛煉，如緩慢張口、閉口、鼓腮等，促進面部血液循環(huán)，防止面部肌肉萎縮。飲食方面，患者能夠正常進食各種食物，包括少量固體食物，如饅頭、面條，體重較入院時增加1kg。入院第11-12天，患者疼痛VAS評分降至3分以下，每日發(fā)作1-2次，持續(xù)時間僅數(shù)秒。睡眠質量良好，無需服用助眠藥物即可入睡，總睡眠時間7-8小時。患者情緒積極樂觀，主動參與病房的健康講座，分享自己的治療體會。責任護士對患者進行出院前的護理評估，各項護理目標基本達成。指導患者出院后的自我護理，包括藥物服用方法、疼痛自我管理、情緒調節(jié)方法、飲食注意事項等。告知患者定期復查的時間和項目，如出院后1個月復查頭顱MRI、肝腎功能，2周復查抑郁x。（五）入院第13-14天（出院當天）護理干預入院第13天，患者疼痛VAS評分2分，未再出現(xiàn)明顯疼痛發(fā)作。HAMD評分降至8分，SDS標準分52分，抑郁情緒基本緩解。體重較入院時增加1.5kg，BMI達到21.2kg/m2。責任護士為患者整理出院資料，包括出院小結、用藥清單、復查預約單等。再次向患者及家屬強調出院后的注意事項，特別是藥物的遵醫(yī)囑服用，不可自行增減劑量或停藥。告知患者若出現(xiàn)疼痛加重、情緒低落、藥物不良反應等情況，應及時就醫(yī)。出院當天，責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，送患者至病房門口，叮囑患者注意休息，保持良好的心態(tài)，按時復查?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，感謝護士的悉心照顧。四、護理反思與改進（一）護理效果總結通過14天的精心護理，患者的各項護理目標基本達成。疼痛方面，VAS評分從入院時的8分降至出院時的2分，發(fā)作頻率明顯減少，疼痛得到有效控制。抑郁情緒方面，HAMD評分從24分降至8分，SDS標準分從68分降至52分，抑郁癥狀顯著改善，消極念頭消失，情緒變得積極樂觀。睡眠質量明顯提高，從入院時的入睡困難、早醒變?yōu)槟軌蛘Ｈ胨?，總睡眠時間充足。營養(yǎng)狀況得到恢復，體重較入院時增加1.5kg，BMI達到正常范圍。患者及家屬掌握了三叉神經痛和抑郁的相關知識，能夠正確服用藥物，掌握了自我護理方法。住院期間無自傷等并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院。（二）護理過程中的亮點1.疼痛管理的個體化：根據(jù)患者的疼痛程度和藥物反應，及時協(xié)助醫(yī)生調整止痛藥物的劑量和種類，同時結合非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法等，實現(xiàn)了疼痛的有效控制。

2.心理干預的綜合性：采用支持性心理治療、認知行為療法等多種心理干預方法，結合工娛治療，循序漸進地改善患者的抑郁情緒，增強了患者的治療信心。

3.多學科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切配合，為患者制定個性化的治療和護理方案，確保了護理工作的全面性和有效性。

4.健康宣教的階段性：根據(jù)患者的病情恢復情況，分階段進行健康宣教，從疾病知識到自我護理，逐步深入，提高了患者及家屬的知識掌握程度。（三）護理過程中存在的不足1.對患者潛在心理需求的關注不夠：在護理初期，主要關注患者的疼痛和明顯的抑郁情緒，對患者因疾病導致的自我認同降低、社交回避等潛在心理需求挖掘不夠深入，心理干預的針對性有待進一步提高。

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