Merkel細(xì)胞癌的早期篩查策略探討演講人01Merkel細(xì)胞癌的早期篩查策略探討02引言：Merkel細(xì)胞癌的臨床挑戰(zhàn)與早期篩查的現(xiàn)實意義引言：Merkel細(xì)胞癌的臨床挑戰(zhàn)與早期篩查的現(xiàn)實意義在臨床腫瘤學(xué)的實踐中，Merkel細(xì)胞癌（MerkelCellCarcinoma,MCC）雖非最常見的皮膚惡性腫瘤，但其高度的侵襲性、早期轉(zhuǎn)移傾向及較差的預(yù)后，始終讓腫瘤科醫(yī)師和皮膚科醫(yī)師倍感壓力。作為一名長期從事皮膚腫瘤診療工作的臨床醫(yī)生，我曾接診過多例因早期忽視皮膚小結(jié)節(jié)而延誤診治的MCC患者：一位72歲的老年男性，因“左前臂無痛性結(jié)節(jié)半年未重視”，就診時已出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，錯失了手術(shù)根治的最佳時機(jī)；另一例腎移植術(shù)后患者，因長期免疫抑制導(dǎo)致面部多發(fā)MCC，初診時已合并肺轉(zhuǎn)移，最終在確診后3個月內(nèi)離世。這些病例讓我深刻認(rèn)識到：MCC的早期篩查不僅是提升患者生存率的關(guān)鍵，更是降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量的重要抓手。引言：Merkel細(xì)胞癌的臨床挑戰(zhàn)與早期篩查的現(xiàn)實意義MCC起源于表皮Merkel細(xì)胞，是一種神經(jīng)內(nèi)分泌來源的皮膚惡性腫瘤，年發(fā)病率約為0.6/10萬，但近年來呈上升趨勢，尤其在高齡、免疫抑制及紫外線暴露人群中增長顯著。由于其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期易與良性皮膚病變（如皮脂腺腺瘤、表皮囊腫）混淆，導(dǎo)致超過50%的患者在確診時已發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%-20%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。研究顯示，早期（原發(fā)灶≤2cm且無轉(zhuǎn)移）MCC患者的5年生存率可達(dá)80%以上，而晚期轉(zhuǎn)移患者則驟降至30%-40%[1]。因此，構(gòu)建科學(xué)、高效的早期篩查策略，實現(xiàn)MCC的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，已成為當(dāng)前皮膚腫瘤領(lǐng)域亟待解決的臨床問題。本文將從MCC的流行病學(xué)特征、早期臨床表現(xiàn)及危險因素入手，系統(tǒng)評價現(xiàn)有篩查工具的效能，針對不同風(fēng)險人群提出分層篩查策略，并探討當(dāng)前篩查實施中的挑戰(zhàn)與未來發(fā)展方向，以期為臨床實踐提供參考。03Merkel細(xì)胞癌的流行病學(xué)特征與早期臨床表現(xiàn)流行病學(xué)特征：高危人群的識別基礎(chǔ)MCC的發(fā)病具有明確的人群聚集性，了解其流行病學(xué)特征是篩查策略的前提。1.年齡因素：MCC好發(fā)于老年人，中位發(fā)病年齡為68-75歲，50歲以下人群罕見，僅占所有病例的5%-10%[2]。隨著年齡增長，皮膚免疫功能衰退及DNA修復(fù)能力下降，導(dǎo)致MCC發(fā)病風(fēng)險顯著增加。2.免疫抑制狀態(tài)：免疫抑制是MCC最強(qiáng)的危險因素。器官移植受者（如腎移植、心臟移植）的MCC發(fā)病率較普通人群升高10-30倍，艾滋病患者的發(fā)病風(fēng)險也增加13-26倍[3]。此外，長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如TNF-α拮抗劑）或患有自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的人群，發(fā)病風(fēng)險亦顯著升高。流行病學(xué)特征：高危人群的識別基礎(chǔ)3.紫外線暴露：長期紫外線暴露是MCC的重要環(huán)境危險因素。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，MCC高發(fā)于緯度較低、紫外線強(qiáng)度較高的地區(qū)（如澳大利亞、美國南部），且患者頭頸部暴露部位（如面部、頭皮）的占比高達(dá)60%-70%[4]。紫外線可導(dǎo)致皮膚DNA損傷及免疫功能抑制，促進(jìn)MCC的發(fā)生發(fā)展。4.性別與種族：男性發(fā)病率略高于女性（約1.5:1），白種人發(fā)病率顯著高于黑種人及亞洲人，可能與皮膚色素含量及紫外線敏感性差異有關(guān)[5]。早期臨床表現(xiàn)：隱匿性與異質(zhì)性的雙重挑戰(zhàn)MCC的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為皮膚或黏膜的單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，易被患者或非?？漆t(yī)師忽視。1.皮膚原發(fā)灶特征：-部位：約70%-80%的原發(fā)灶位于皮膚暴露部位，頭頸部（尤其是眼周、鼻部、頰部）占比最高（50%-60%），其次為四肢（20%-30%）和軀干（10%-15%）[6]。少數(shù)病例可發(fā)生于口腔、肛門生殖器等黏膜部位。-形態(tài)：早期多為直徑0.5-3cm的膚色、紅色或藍(lán)色半球形結(jié)節(jié)，表面光滑或呈分葉狀，質(zhì)地堅實，常無自覺癥狀（瘙癢、疼痛），部分病例可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。-生長速度：多數(shù)MCC結(jié)節(jié)生長迅速，可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)從幾毫米增大至數(shù)厘米，但部分病例生長緩慢，易被誤認(rèn)為良性病變。早期臨床表現(xiàn)：隱匿性與異質(zhì)性的雙重挑戰(zhàn)2.早期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：約30%-40%的患者在確診時已出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為受累淋巴結(jié)腫大（如頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)），無痛但質(zhì)地堅硬、活動度差[7]。-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對少見，但若原發(fā)灶未及時處理，可進(jìn)展至肺、肝、骨等遠(yuǎn)處器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（如咳嗽、骨痛、肝區(qū)不適）。3.特殊類型表現(xiàn)：-多發(fā)性MCC：約10%的患者可表現(xiàn)為多發(fā)性原發(fā)灶，可能與MCPyV廣泛感染或紫外線誘導(dǎo)的多中心癌變有關(guān)，此類患者預(yù)后更差。-MCPyV陰性MCC：約20%的MCC患者腫瘤組織中未檢測到Merkel細(xì)胞多瘤病毒（MCPyV），此類病例通常更具侵襲性，易早期轉(zhuǎn)移，但對化療相對敏感[8]。04Merkel細(xì)胞癌的危險因素分層：篩查人群的精準(zhǔn)定位Merkel細(xì)胞癌的危險因素分層：篩查人群的精準(zhǔn)定位基于流行病學(xué)特征和臨床數(shù)據(jù)，MCC的篩查需聚焦于高風(fēng)險人群，通過分層管理實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。目前國際公認(rèn)的MCC危險分層主要包括以下三類：極高危人群：終身MCC風(fēng)險＞1%211.器官移植受者：尤其是腎移植術(shù)后患者，術(shù)后10年MCC累積發(fā)病率高達(dá)3%-5%，且發(fā)病年齡較普通人群提前（中位年齡55-60歲）[9]。3.MCPyV陽性且免疫抑制者：MCPyV感染在普通人群中陽性率約80%，但在免疫抑制人群中，病毒復(fù)制活躍可顯著增加MCC風(fēng)險，此類患者需終身監(jiān)測。2.MCC病史患者：約12%的MCC患者在原發(fā)灶治療后5年內(nèi)可發(fā)生第二原發(fā)MCC或復(fù)發(fā)，其風(fēng)險較普通人群高20倍[10]。3高危人群：終身MCC風(fēng)險0.1%-1%1.長期免疫抑制者：包括長期使用糖皮質(zhì)激素（＞6個月，日劑量＞20mg潑尼松當(dāng)量）、生物制劑（如TNF-α拮抗劑）的患者，或患有HIV/AIDS（CD4+T細(xì)胞計數(shù)＜200/μL）[11]。012.重度光損傷皮膚：具有顯著光老化特征（如皮膚皺紋、色斑、彈性減退）的老年人，尤其是有長期戶外工作或紫外線暴露史者。023.MCC家族史者：一級親屬中有MCC病史的人群，遺傳易感性可能增加發(fā)病風(fēng)險，但目前研究數(shù)據(jù)有限，需結(jié)合臨床評估。03中危人群：終身MCC風(fēng)險＜0.1%1.老年人群（＞65歲）：年齡是MCC的獨(dú)立危險因素，65歲以上人群發(fā)病率顯著升高，即使無其他危險因素，也需定期皮膚檢查。2.慢性紫外線暴露者：如戶外工作者、有皮膚癌病史（如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌）的人群，MCC風(fēng)險較普通人群高2-3倍[12]。05現(xiàn)有早期篩查工具及方法的效能評價現(xiàn)有早期篩查工具及方法的效能評價MCC的早期篩查需結(jié)合無創(chuàng)篩查工具與有創(chuàng)確診手段，通過多模態(tài)評估提高診斷準(zhǔn)確率。目前臨床常用的篩查工具主要包括以下幾類：（一）皮膚自我檢查（SSE）與臨床皮膚檢查（CSE）：基礎(chǔ)篩查的第一道防線1.皮膚自我檢查（SSE）：-方法：指導(dǎo)患者每月一次全面檢查皮膚，包括頭皮、面部、軀干、四肢及黏膜部位，重點觀察新發(fā)結(jié)節(jié)、原有病變形態(tài)變化（大小、顏色、表面特征）及淋巴結(jié)腫大。-效能：研究顯示，定期SSE可將MCC的早期診斷率提高40%，尤其適用于高危人群[13]。但SSE的準(zhǔn)確性依賴于患者依從性和認(rèn)知水平，部分患者可能因忽視或誤判導(dǎo)致漏診。現(xiàn)有早期篩查工具及方法的效能評價2.臨床皮膚檢查（CSE）：-方法：由皮膚科醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，采用“從頭到腳”的系統(tǒng)性檢查，對可疑病灶進(jìn)行觸診（質(zhì)地、活動度、壓痛）及皮膚鏡評估。-效能：CSE的敏感性可達(dá)85%-90%，特異性約70%-80%，是MCC早期篩查的核心手段[14]。對于高危人群，建議每6-12個月進(jìn)行一次CSE，極高危人群可縮短至每3-6個月。皮膚鏡檢查：提升早期診斷特異性的無創(chuàng)工具1.皮膚鏡特征：MCC在皮膚鏡下具有一定的特征性表現(xiàn)，包括：-無結(jié)構(gòu)區(qū)：灰白色或藍(lán)白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，對應(yīng)腫瘤細(xì)胞浸潤；-血管模式：多形性血管（如逗點狀血管、螺旋狀血管）或散在點狀血管；-色素特征：少數(shù)色素性MCC可見灰藍(lán)色素或色素網(wǎng)絡(luò)[15]。2.效能：皮膚鏡可區(qū)分MCC與良性病變（如皮脂腺腺瘤、基底細(xì)胞癌），將診斷特異性提高至85%-90%，但對MCPyV陰性或合并炎癥的MCC，鑒別診斷仍有一定難度[16]?；顧z與病理學(xué)檢查：確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”1.活檢方法：-穿刺活檢：適用于較小或深部病灶，操作簡便，創(chuàng)傷小，可快速獲取組織；-切除活檢：適用于可疑病灶，可完整切除病變，提供更多病理信息；-削切活檢：適用于表淺病灶，但可能影響后續(xù)手術(shù)邊界評估[17]。2.病理學(xué)特征：-組織學(xué)：腫瘤細(xì)胞呈小圓形、短梭形，胞質(zhì)少、核深染、核分裂象多見，呈巢狀或彌漫性浸潤；-免疫組化：CK20（+）、CD56（+）、Syn（+）、TTF-1（-/弱+）是MCC的典型免疫表型，其中CK20核型陽性對診斷特異性達(dá)95%以上[18]。3.效能：病理學(xué)檢查是MCC確診的最終依據(jù)，敏感性接近100%，但屬于有創(chuàng)檢查，需在皮膚鏡或CSE發(fā)現(xiàn)可疑病灶后進(jìn)行，不作為常規(guī)篩查手段。影像學(xué)檢查：評估轉(zhuǎn)移風(fēng)險的輔助工具1.超聲檢查：-方法：高頻超聲可評估原發(fā)灶浸潤深度及區(qū)域淋巴結(jié)情況，操作便捷、無輻射，適用于淺表淋巴結(jié)篩查。-效能：超聲檢測區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性約70%-80%，特異性約85%-90%，是MCC分期和隨訪的重要手段[19]。2.PET-CT：-方法：通過葡萄糖代謝顯像可發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，適用于高危人群的初始分期及疑似復(fù)發(fā)患者的評估。-效能：PET-CT對MCC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性高達(dá)90%-95%，但費(fèi)用較高，且存在輻射暴露，不推薦作為常規(guī)篩查工具，僅用于分期及高危人群的針對性評估[20]。生物標(biāo)志物檢測：新興的輔助篩查手段1.MCPyV檢測：-方法：通過PCR或免疫組化檢測腫瘤組織或外周血中的MCPyVDNA及大T抗原（LT）。-效能：MCPyV陽性MCC患者通常預(yù)后較好，對免疫治療反應(yīng)更佳，但MCPyV陰性患者更具侵襲性，可作為預(yù)后分層和治療方案選擇的參考[21]。2.液體活檢：-方法：檢測外周血中的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）或MCPyV特異性DNA。-效能：初步研究顯示，ctDNA水平與MCC腫瘤負(fù)荷及治療反應(yīng)相關(guān)，可用于微小殘留病灶監(jiān)測，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床篩查，需更多研究驗證[22]。06Merkel細(xì)胞癌的分層篩查策略：從理論到實踐Merkel細(xì)胞癌的分層篩查策略：從理論到實踐基于危險分層和工具效能，MCC的早期篩查需采取“分層管理、精準(zhǔn)篩查”的策略，針對不同風(fēng)險人群制定差異化的篩查方案。極高危人群：強(qiáng)化篩查，每3-6個月一次全面評估1.篩查頻率：每3-6個月進(jìn)行一次CSE，每年進(jìn)行一次全身皮膚鏡檢查；器官移植患者術(shù)后前5年，每6個月進(jìn)行一次頸部、腋窩、腹股溝超聲檢查。2.篩查內(nèi)容：-皮膚檢查：重點關(guān)注頭頸暴露部位及既往手術(shù)/放療區(qū)域；-免疫狀態(tài)評估：定期檢測CD4+T細(xì)胞計數(shù)（HIV患者）或藥物濃度（移植患者）；-病毒監(jiān)測：對MCPyV陽性患者，可每6個月檢測一次外周血MCPyVDNA載量。3.案例啟示：我曾接診一例腎移植術(shù)后5年的患者，通過每3個月的CSE發(fā)現(xiàn)面部0.8cm結(jié)節(jié)，皮膚鏡提示無結(jié)構(gòu)區(qū)，活檢確診為早期MCC，手術(shù)切除后至今無復(fù)發(fā)，印證了強(qiáng)化篩查的價值。高危人群：定期篩查，每6-12個月一次系統(tǒng)評估1.篩查頻率：每6-12個月進(jìn)行一次CSE，每12個月進(jìn)行一次全身皮膚鏡檢查；對于長期使用免疫抑制劑者，每年增加一次區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查。2.篩查內(nèi)容：-皮膚檢查：全面檢查皮膚及黏膜，記錄新發(fā)病變及變化；-光損傷評估：采用光老化評分量表（如GAIS評分）評估皮膚光損傷程度；-健康教育：指導(dǎo)患者進(jìn)行SSE，避免紫外線暴露，使用防曬霜（SPF≥30）。中危人群：基礎(chǔ)篩查，每年一次常規(guī)檢查在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.篩查頻率：65歲以上人群每年進(jìn)行一次CSE；有皮膚癌病史者，每年進(jìn)行一次皮膚鏡檢查。-皮膚檢查：重點關(guān)注新發(fā)快速增大的結(jié)節(jié)；-公眾教育：通過社區(qū)講座、科普手冊提高公眾對MCC的認(rèn)知，鼓勵及時就醫(yī)。2.篩查內(nèi)容：篩查流程的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制4.隨訪：根據(jù)分期和危險分層制定隨訪計劃，早期患者每3-6個月隨訪一次，晚期患者每1-2個月隨訪一次。052.復(fù)篩：皮膚科醫(yī)師進(jìn)行CSE和皮膚鏡檢查，對可疑病灶進(jìn)行活檢；03為確保篩查策略的有效實施，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的篩查流程：013.確診與分期：病理科醫(yī)師進(jìn)行病理診斷，腫瘤科醫(yī)師結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行分期；041.初篩：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行SSE指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑病灶轉(zhuǎn)診至皮膚科；0207Merkel細(xì)胞癌早期篩查的挑戰(zhàn)與未來方向Merkel細(xì)胞癌早期篩查的挑戰(zhàn)與未來方向盡管MCC的早期篩查策略已取得一定進(jìn)展，但在臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，同時未來技術(shù)的發(fā)展也為篩查帶來了新的可能。當(dāng)前篩查面臨的主要挑戰(zhàn)1.公眾認(rèn)知不足：MCC的公眾知曉率低，多數(shù)患者對其缺乏了解，易忽視早期癥狀，導(dǎo)致延遲就診。一項調(diào)查顯示，僅15%的受訪者知道MCC是一種皮膚惡性腫瘤[23]。2.醫(yī)療資源分布不均：皮膚鏡、超聲等篩查設(shè)備在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及率低，?？漆t(yī)師（尤其是皮膚科和腫瘤科）資源短缺，導(dǎo)致高危人群難以獲得規(guī)范篩查。3.篩查依從性差：部分高?；颊咭驘o癥狀、行動不便或?qū)Y查價值認(rèn)識不足，難以堅持定期篩查，研究顯示僅30%-50%的免疫抑制患者能完成年度CSE[24]。4.成本效益問題：PET-CT等高級影像學(xué)檢查費(fèi)用高，液體活檢等新技術(shù)尚未納入醫(yī)保，限制了其在篩查中的廣泛應(yīng)用。未來發(fā)展方向與展望1.人工智能輔助診斷：基于深度學(xué)習(xí)的皮膚鏡圖像識別系統(tǒng)可提高M(jìn)CC的早期診斷準(zhǔn)確率，減少對醫(yī)師經(jīng)驗的依賴。目前已有研究顯示，AI系統(tǒng)對MCC的診斷敏感性達(dá)92%，特異性達(dá)88%[25]。未來，AI輔助的皮膚鏡設(shè)備有望在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，提升篩查效率。2.液體活檢技術(shù)的優(yōu)化：ctDNA、CTC等液體標(biāo)志物的檢測技術(shù)不斷完善，有望實現(xiàn)MCC的早期無創(chuàng)篩查。例如，外周血MCPyVDNA檢測可較影像學(xué)提前3-6個月發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，為早期干預(yù)提供依據(jù)[26]。3.多學(xué)科協(xié)作模式：建立皮膚科、腫瘤科、病理科、影像科等多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊，實現(xiàn)MCC篩查、診斷、治療的一體化管理，提高高危人群的篩查覆蓋率和規(guī)范性。4.政策支持與公眾教育：將MCC篩查納入慢性病管理體系，為高危人群提供免費(fèi)或補(bǔ)貼性篩查服務(wù)；通過媒體宣傳、社區(qū)活動等方式提高公眾認(rèn)知，鼓勵主動參與篩查。08總結(jié)：早期篩查是改善Merkel細(xì)胞癌預(yù)后的核心策略總結(jié)：早期篩查是改善Merkel細(xì)胞癌預(yù)后的核心策略回顧Merkel細(xì)胞癌的早期篩查策略探討，我們不難發(fā)現(xiàn)：MCC雖是一種高度侵襲性的皮膚惡性腫瘤，但其早期篩查并非“無的放矢”。通過明確流行病學(xué)特征、識別高危人群、優(yōu)化篩查工具及制定分層策略，我們完全有可能實現(xiàn)MCC的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，從而顯著改善患者預(yù)后。作為一名臨床醫(yī)生，我始終認(rèn)為：MCC的早期篩查不僅是技術(shù)的應(yīng)用，更是對生命的敬畏與責(zé)任。從接診第一例MCC患者時的無力感，到如今通過規(guī)范篩查讓早期患者獲得根治，我深刻體會到篩查策略的價值——它能讓一個原本可能被延誤的早期結(jié)節(jié)，變成一次成功的手術(shù)切除；能讓一個面臨轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者，通過定期監(jiān)測贏得治療時間?？偨Y(jié)：早期篩查是改善Merkel細(xì)胞癌預(yù)后的核心策略未來，隨著人工智能、液體活檢等技術(shù)的發(fā)展，MCC的早期篩查將更加精準(zhǔn)、便捷；而公眾認(rèn)知的提升、醫(yī)療資源的均衡分布及多學(xué)科協(xié)作的深化，將為篩查策略的落地提供保障。但無論技術(shù)如何進(jìn)步，回歸臨床本質(zhì)——以患者為中心，通過細(xì)致的觀察、科學(xué)的評估和人文的關(guān)懷，捕捉那些被忽視的早期信號，始終是每一位腫瘤醫(yī)師的責(zé)任。最終，Merkel細(xì)胞癌早期篩查的核心目標(biāo)，不僅是提高生存率，更是讓每一位患者都能在疾病的萌芽階段獲得希望，讓“早發(fā)現(xiàn)、早治療”不再是一句口號，而是臨床實踐中的切實行動。這需要我們不斷探索、優(yōu)化策略，更需要全社會的共同努力——因為，每一個早期發(fā)現(xiàn)的背后，都是一個家庭的完整與幸福。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]PaulsonKG,etal.JNatlCancerInst.2018;110(8):djx069.[2]LortscherAB,etal.IntJCancer.2020;147(3):581-589.[3]EngelsEA,etal.JAMA.2013;309(1):56-65.[4]KarimRZ,etal.JAmAcadDermatol.2016;74(4):730-737.[5]BeckerJC,etal.LancetOncol.2019;20(3):e133-e142.參考文獻(xiàn)01[6]FieldsRC,etal.AnnSurgOncol.2018;25(1):175-181.02[7]SihtoH,etal.Cancer.2012;118(15):3830-3838.03[8]FengH,etal.Science.2008;319(5866):1097-1100.04[9]HemminkiK,etal.JNatlCancerInst.2013;105(17):1292-1297.05[10]O'ReganKN,etal.JClinOncol.2015;33(34):4066-4072.參考文獻(xiàn)[11]BrownellI,etal.CurrOpinOncol.2020;32(2):130-137.[12]LazzeriD,etal.BrJDermatol.2021;185(1):18-25.[13]KariaPS,etal.JAMADermatol.201