Rathke囊腫合并垂體功能低下的外科處理方案演講人01Rathke囊腫合并垂體功能低下的外科處理方案02Rathke囊腫與垂體功能低下的病理生理學(xué)關(guān)聯(lián)03臨床評(píng)估：從癥狀到影像的全面解析04外科處理方案：從手術(shù)指征到術(shù)后管理的全程優(yōu)化05特殊情況處理：個(gè)體化策略的延伸06療效評(píng)估與預(yù)后：從癥狀改善到功能重建07總結(jié)：外科處理的核心哲學(xué)目錄01Rathke囊腫合并垂體功能低下的外科處理方案Rathke囊腫合并垂體功能低下的外科處理方案1引言：從臨床困惑到治療哲學(xué)在神經(jīng)外科的臨床工作中，Rathke囊腫合并垂體功能低下始終是一類(lèi)極具挑戰(zhàn)性的疾病。我曾接診過(guò)一位32歲的女性患者，因“進(jìn)行性乏力5年，閉經(jīng)2年”就診。MRI顯示鞍區(qū)內(nèi)見(jiàn)2.5cm×2.0cm囊性病變，T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，鞍底輕度下陷，實(shí)驗(yàn)室檢查提示全垂體功能低下（GH、PRL、TSH、ACTH、LH/FSH均低于正常）?；颊咴谕庠罕徽`診為“抑郁癥”，直至出現(xiàn)暈厥才得以明確診斷。這個(gè)病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：Rathke囊腫本身多為良性病變，但當(dāng)其合并垂體功能低下時(shí)，已不再是單純的“占位效應(yīng)”問(wèn)題，而是涉及內(nèi)分泌、神經(jīng)外科、影像學(xué)等多學(xué)科的復(fù)雜臨床綜合征。外科治療的目標(biāo)不僅在于解除囊腫對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的壓迫，更在于垂體功能的保護(hù)與重建——這需要我們?cè)凇皬氐诇p壓”與“功能保留”之間尋找精妙的平衡點(diǎn)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，系統(tǒng)闡述Rathke囊腫合并垂體功能低下的外科處理策略，以期為同行提供兼具理論深度與實(shí)踐價(jià)值的參考。02Rathke囊腫與垂體功能低下的病理生理學(xué)關(guān)聯(lián)1Rathke囊腫的起源與自然病程Rathke囊腫起源于胚胎時(shí)期Rathke囊的殘余上皮，是鞍區(qū)最常見(jiàn)的先天性囊腫性病變，約占顱內(nèi)病變的1%-2%，其中約15%-30%的患者合并垂體功能異常。從病理學(xué)角度看，囊腫內(nèi)壁由單層或假?gòu)?fù)層立方上皮構(gòu)成，可分泌黏液蛋白、膽固醇結(jié)晶或含鐵血黃素，囊液成分以蛋白質(zhì)和黏多糖為主，這決定了其在MRI上的信號(hào)特點(diǎn)（T1WI低或等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化）。囊腫的生長(zhǎng)速度個(gè)體差異極大，部分患者可長(zhǎng)期穩(wěn)定，而部分則因囊液分泌增多或囊內(nèi)出血導(dǎo)致體積快速增大，進(jìn)而壓迫鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)。2垂體功能低下的發(fā)生機(jī)制Rathke囊腫導(dǎo)致垂體功能低下的核心機(jī)制是“結(jié)構(gòu)破壞”與“血供障礙”的雙重作用：-直接壓迫：囊腫向前可壓迫垂體前葉，導(dǎo)致促激素分泌細(xì)胞（如GH細(xì)胞、PRL細(xì)胞、促性腺激素細(xì)胞）萎縮；向后可壓迫垂體柄，阻斷下丘腦分泌的促釋放激素（如GnRH、TRH、CRH）進(jìn)入垂體門(mén)脈系統(tǒng)，造成“中樞性”激素分泌不足。-血供受累：垂體前葉主要由垂體上動(dòng)脈供血，而囊腫壓迫可導(dǎo)致垂體上動(dòng)脈分支受壓或痙攣，引起垂體前葉缺血性壞死。長(zhǎng)期壓迫還可導(dǎo)致垂體柄內(nèi)血管網(wǎng)重塑，進(jìn)一步影響激素轉(zhuǎn)運(yùn)。-炎癥浸潤(rùn)：部分囊腫囊液中含有炎性介質(zhì)（如IL-6、TNF-α），可刺激周?chē)贵w組織發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。2垂體功能低下的發(fā)生機(jī)制值得注意的是，垂體功能低下的發(fā)生與囊腫大小并非完全正相關(guān)。我曾遇到過(guò)一例直徑僅1.2cm的Rathke囊腫，卻因囊壁緊密包裹垂體柄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的ACTH缺乏；而另一例直徑3.5cm的囊腫，因囊壁與垂體組織間存在“假包膜”，患者僅表現(xiàn)為輕度PRL升高。這種差異提示我們：囊腫的“位置”與“生長(zhǎng)方式”比“大小”對(duì)垂體功能的影響更為關(guān)鍵。03臨床評(píng)估：從癥狀到影像的全面解析1癥狀學(xué)評(píng)估：識(shí)別垂體功能低下的“蛛絲馬跡”垂體功能低下的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合激素缺乏的類(lèi)型與程度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估：-垂體前葉功能低下：-生長(zhǎng)激素（GH）缺乏：成人表現(xiàn)為乏力、肌肉量減少、體脂增加、骨質(zhì)疏松；兒童可表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲緩。-泌乳素（PRL）異常：多數(shù)患者PRL降低（因催乳素細(xì)胞受壓），少數(shù)可因垂體柄“阻斷效應(yīng)”導(dǎo)致PRL輕度升高（<100ng/ml）。-促甲狀腺激素（TSH）缺乏：畏寒、少汗、心動(dòng)過(guò)緩、黏液性水腫，易誤診為“原發(fā)性甲狀腺功能減退”。-促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）缺乏：最為危險(xiǎn)，表現(xiàn)為乏力、納差、低血壓、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥），嚴(yán)重者可發(fā)生腎上腺危象。1癥狀學(xué)評(píng)估：識(shí)別垂體功能低下的“蛛絲馬跡”03臨床提示：對(duì)于不明原因的乏力、月經(jīng)紊亂、低鈉血癥或生長(zhǎng)遲緩患者，需常規(guī)詢問(wèn)鞍區(qū)癥狀（如頭痛、視力障礙），并警惕Rathke囊腫的可能。02-垂體后葉功能受累：約10%-20%的患者合并尿崩癥，表現(xiàn)為多尿（尿量>3000ml/d）、煩渴、多飲，因囊腫壓迫下丘腦或垂體柄所致。01-促性腺激素（LH/FSH）缺乏：女性表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、性欲減退；男性表現(xiàn)為性功能障礙、精子減少。2影像學(xué)評(píng)估：MRI是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CT對(duì)Rathke囊腫的敏感性較低（僅顯示鞍區(qū)低密度病變），而MRI能清晰顯示囊腫的大小、信號(hào)特點(diǎn)、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，是診斷與術(shù)前評(píng)估的核心工具：01-典型表現(xiàn)：鞍區(qū)內(nèi)圓形或類(lèi)圓形囊性病變，T1WI呈低或等信號(hào)（取決于囊液蛋白含量），T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁及鞍隔無(wú)強(qiáng)化（若囊壁強(qiáng)化需警惕感染或腫瘤）。02-不典型表現(xiàn)：約30%的囊腫因囊內(nèi)出血（T1WI呈高信號(hào)）、膽固醇結(jié)晶（T1WI呈混雜信號(hào)）或感染（囊壁強(qiáng)化）而被誤診為垂體腺瘤或顱咽管瘤。03-周?chē)Y(jié)構(gòu)評(píng)估：需重點(diǎn)觀察囊腫是否壓迫視交叉（視交叉上移>2mm為陽(yáng)性）、海綿竇（頸內(nèi)動(dòng)脈是否被推移）及腦組織（鞍上擴(kuò)展程度）。042影像學(xué)評(píng)估：MRI是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于懷疑Rathke囊腫的患者，建議行高分辨率薄層MRI（層厚≤2mm），三維重建可清晰顯示垂體柄的位置與完整性——這對(duì)判斷垂體功能低下的可逆性至關(guān)重要。若垂體柄雖受壓但結(jié)構(gòu)連續(xù)，術(shù)后功能恢復(fù)的可能性較大；若垂體柄斷裂，功能恢復(fù)則較為困難。3實(shí)驗(yàn)室檢查：激素水平的動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查是明確垂體功能低下程度的關(guān)鍵，需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇檢測(cè)項(xiàng)目：-基礎(chǔ)激素水平：晨8點(diǎn)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（ACTH依賴性）、TSH、FT3、FT4、LH、FSH、E2（女性）/睪酮（男性）、PRL、IGF-1（GH依賴性）。若皮質(zhì)醇<3μg/dl，需立即行ACTH興奮試驗(yàn)（經(jīng)典法：靜脈注射ACTH250μg，測(cè)0、30、60min皮質(zhì)醇，峰值<18μg/dl提示腎上腺皮質(zhì)功能不全）。-動(dòng)態(tài)興奮試驗(yàn)：-GH興奮試驗(yàn)：胰島素低血糖試驗(yàn)（最準(zhǔn)確）或精氨酸興奮試驗(yàn)，GH峰值<5ng/ml提示GH缺乏。3實(shí)驗(yàn)室檢查：激素水平的動(dòng)態(tài)評(píng)估-GnRH興奮試驗(yàn)：靜脈注射GnRH100μg，測(cè)0、30、60、90minLH/FSH，反應(yīng)低下提示垂體性性腺功能低下。01-水負(fù)荷試驗(yàn)：用于評(píng)估尿崩癥，患者飲水（20ml/kg）后在30min內(nèi)喝完，之后每小時(shí)測(cè)尿量與尿滲透壓，若尿滲透壓>100mOsm/kg且尿量減少，提示抗利尿激素（ADH）分泌正常。02注意事項(xiàng)：激素檢測(cè)需在“應(yīng)激狀態(tài)解除后”進(jìn)行（如感染、創(chuàng)傷恢復(fù)后1個(gè)月），避免因應(yīng)激導(dǎo)致皮質(zhì)醇假性升高而漏診ACTH缺乏。0304外科處理方案：從手術(shù)指征到術(shù)后管理的全程優(yōu)化1手術(shù)指征：個(gè)體化決策是核心并非所有Rathke囊腫合并垂體功能低下均需手術(shù)，需結(jié)合囊腫大小、癥狀嚴(yán)重程度及垂體功能低下的可逆性綜合判斷：-絕對(duì)手術(shù)指征：-囊腫直徑>1.5cm且伴有進(jìn)行性視力障礙（如視野缺損、視力下降）或頭痛（因囊腫壓迫鞍隔或視交叉）。-合并難治性尿崩癥（對(duì)去氨加壓素反應(yīng)不佳）或腎上腺皮質(zhì)功能不全（反復(fù)發(fā)生腎上腺危象）。-囊囊內(nèi)出血或感染，導(dǎo)致急性垂體功能衰竭（如突發(fā)頭痛、視力驟降、電解質(zhì)紊亂）。-相對(duì)手術(shù)指征：1手術(shù)指征：個(gè)體化決策是核心-囊腫直徑1.0-1.5cm，雖無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀，但合并垂體功能低下且激素替代治療效果不佳（如仍乏力、閉經(jīng)），推測(cè)與囊腫持續(xù)壓迫有關(guān)。-囊腫雖小，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示體積進(jìn)行性增大（每年增長(zhǎng)>0.3cm）或囊液信號(hào)改變（提示出血或感染）。爭(zhēng)議點(diǎn)：對(duì)于無(wú)癥狀性Rathke囊腫合并輕度垂體功能低下（如僅PRL降低或IGF-1輕度下降），部分學(xué)者主張“觀察隨訪”，但我認(rèn)為：若垂體功能低下已影響患者生活質(zhì)量（如乏力明顯），或MRI顯示囊腫與垂體柄關(guān)系密切，可考慮早期手術(shù)——因?yàn)殚L(zhǎng)期壓迫可能導(dǎo)致垂體細(xì)胞不可逆壞死，增加激素替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。2手術(shù)入路選擇：經(jīng)蝶入路是首選4.2.1經(jīng)蝶入路（TranssphenoidalApproach）適應(yīng)證：-囊腫局限于鞍內(nèi)或輕度鞍上擴(kuò)展（鞍上部分<1cm，且視交叉未明顯抬高）。-無(wú)明顯蝶竇氣化不良或鞍底骨質(zhì)破壞。-合并垂體功能低下，需保護(hù)垂體柄及垂體組織。優(yōu)勢(shì)：-直接暴露鞍區(qū)，可完整切除囊腫壁，同時(shí)避免對(duì)視交叉、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的干擾。-術(shù)中可監(jiān)測(cè)垂體柄的完整性（通過(guò)內(nèi)鏡直視下觀察垂體柄是否呈“白色條索狀”）。-創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率低（腦脊液漏發(fā)生率<5%）。關(guān)鍵技術(shù)：2手術(shù)入路選擇：經(jīng)蝶入路是首選-鞍底開(kāi)窗：采用“C”形或“矩形”開(kāi)窗，大小約1.0cm×1.2cm，避免損傷雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。-囊腫處理：先用細(xì)針穿刺囊腔，抽出囊液減壓（避免鞍膈突然塌陷損傷視交叉）；然后沿囊腫壁與垂體組織之間的“界面”分離，盡可能完整切除囊壁（對(duì)與垂體前葉緊密粘連的部分，可予以電灼或部分切除，避免強(qiáng)行剝離導(dǎo)致垂體損傷）。-止血與重建：采用明膠海綿、纖維蛋白膠填塞囊腔，鞍底用人工骨或脂肪修補(bǔ)，預(yù)防腦脊液漏。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于鞍上擴(kuò)展明顯的囊腫，可采用“經(jīng)蝶-鞍上溝通入路”，即在經(jīng)蝶入路基礎(chǔ)上，打開(kāi)鞍膈，用內(nèi)鏡探查鞍上區(qū)域，避免殘留囊壁。我曾用此方法治療一例鞍上擴(kuò)展3cm的囊腫患者，術(shù)后視力完全恢復(fù)，垂體功能較術(shù)前改善。2手術(shù)入路選擇：經(jīng)蝶入路是首選2.2開(kāi)顱入路（Craniotomy）適應(yīng)證：1-囊腫巨大（鞍上部分>2cm）且呈“啞鈴形”，經(jīng)蝶入路難以充分減壓。2-囊壁與視交叉、基底動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)緊密粘連，經(jīng)蝶入路風(fēng)險(xiǎn)高。3-合并顱內(nèi)感染或多次經(jīng)蝶術(shù)后復(fù)發(fā)，需開(kāi)放手術(shù)探查。4劣勢(shì)：5-創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥率高（如癲癇、腦脊液漏、垂體功能進(jìn)一步惡化）。6-對(duì)垂體柄的保護(hù)難度較大，易加重垂體功能低下。7選擇建議：開(kāi)顱入路應(yīng)作為經(jīng)蝶入路失敗或禁忌時(shí)的備選方案，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。83術(shù)中監(jiān)測(cè)：功能保護(hù)的關(guān)鍵3.1神經(jīng)導(dǎo)航與內(nèi)鏡輔助-神經(jīng)導(dǎo)航：術(shù)前MRI導(dǎo)航可精確定位囊腫邊界、垂體柄及視交叉，避免術(shù)中盲目操作。對(duì)于解剖變異較大（如鞍膈抬高、蝶竇氣化不良）的患者，導(dǎo)航尤為重要。-內(nèi)鏡輔助：內(nèi)鏡提供廣角、深部視野（可達(dá)120），能清晰顯示經(jīng)顯微鏡難以觀察的區(qū)域（如鞍上隱窩、海綿竇內(nèi)側(cè)壁），有助于徹底切除囊壁并保護(hù)垂體柄。3術(shù)中監(jiān)測(cè)：功能保護(hù)的關(guān)鍵3.2內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)-術(shù)中皮質(zhì)醇監(jiān)測(cè)：對(duì)于合并ACTH缺乏的患者，術(shù)中可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清皮質(zhì)醇水平（每30min測(cè)一次），若皮質(zhì)醇較術(shù)前下降>30%，提示垂體功能受損，需調(diào)整手術(shù)策略。-垂體電圖：通過(guò)記錄垂體組織的電活動(dòng)，識(shí)別功能活躍的垂體細(xì)胞（如GH細(xì)胞、PRL細(xì)胞），避免術(shù)中損傷。3術(shù)中監(jiān)測(cè)：功能保護(hù)的關(guān)鍵3.3視覺(jué)監(jiān)測(cè)-術(shù)中閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（FVEP）可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)視交叉功能，若波形amplitude下降>50%，需立即停止操作，避免視力永久性損害。4術(shù)后管理：激素替代與并發(fā)癥防治4.1激素替代方案-腎上腺皮質(zhì)激素：術(shù)后立即給予氫化可的松（100mg/d，靜脈滴注，術(shù)后第1天；之后改為50mg/d，口服，術(shù)后第2-3天；逐漸減量至維持量15-25mg/d）。若術(shù)前已存在ACTH缺乏，需終身替代。-甲狀腺激素：待腎上腺皮質(zhì)功能穩(wěn)定后（術(shù)后3-5天），給予左甲狀腺素（50-100μg/d，口服），根據(jù)FT3、FT4水平調(diào)整劑量。-性激素：女性患者給予雌激素（如戊酸雌二醇1-2mg/d，口服）+孕激素（如黃體酮10mg/d，口服，周期性使用）；男性患者給予睪酮（如十一酸睪酮40mg/d，口服）。育齡期患者若需生育，可使用GnRH泵或HMG/HCG促排卵。-GH替代：對(duì)于成人GH缺乏，可在其他激素替代穩(wěn)定后（術(shù)后6個(gè)月-1年）給予GH替代（如重組人生長(zhǎng)激素0.2-0.3mg/d，皮下注射），需定期監(jiān)測(cè)IGF-1水平，避免過(guò)量。4術(shù)后管理：激素替代與并發(fā)癥防治4.1激素替代方案注意事項(xiàng)：激素替代需個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整至生理劑量，避免激素過(guò)量導(dǎo)致的不良反應(yīng)（如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松、性激素引起的血栓風(fēng)險(xiǎn)）。4術(shù)后管理：激素替代與并發(fā)癥防治4.2并發(fā)癥防治1-腦脊液漏：發(fā)生率約5%-10%，若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，需采用“多層修補(bǔ)法”（脂肪+筋膜+生物膠）；術(shù)后若發(fā)生腦脊液漏，可腰穿引流或再次手術(shù)修補(bǔ)。2-尿崩癥：約15%-20%的患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥，給予去氨加壓素（口服或鼻噴），多數(shù)在1-2周內(nèi)恢復(fù)；若尿崩癥持續(xù)>3個(gè)月，需終身替代。3-垂體功能進(jìn)一步惡化：發(fā)生率約5%-10%，多因術(shù)中垂體柄損傷或垂體組織缺血所致，需加強(qiáng)激素替代，定期復(fù)查激素水平。4-囊腫復(fù)發(fā)：發(fā)生率約10%-15%，多因囊壁殘留或囊腫上皮再生所致，若復(fù)發(fā)且引起癥狀，可再次手術(shù)或行囊腔-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)。4術(shù)后管理：激素替代與并發(fā)癥防治4.3長(zhǎng)期隨訪-激素水平監(jiān)測(cè)：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查激素水平，之后每年復(fù)查1次，及時(shí)調(diào)整激素替代方案。-影像學(xué)隨訪：術(shù)后3個(gè)月、1年復(fù)查MRI，之后每2-3年復(fù)查1次，觀察囊腫是否復(fù)發(fā)。-生活質(zhì)量評(píng)估：采用垂體生活質(zhì)量量表（PitQoL）評(píng)估患者生活質(zhì)量，關(guān)注患者的乏力、情緒、性功能等情況，給予針對(duì)性干預(yù)。05特殊情況處理：個(gè)體化策略的延伸1囊腫合并空蝶鞍空蝶鞍是指鞍膈缺損，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔疝入鞍內(nèi)，常與Rathke囊腫并存。處理原則：-若囊腫較小且無(wú)明顯癥狀，可觀察隨訪；-若囊腫較大且引起壓迫癥狀，需行經(jīng)蝶入路囊腫切除+鞍膈重建（用人工材料修補(bǔ)鞍膈缺損），防止腦脊液漏及復(fù)發(fā)。0203012妊娠期患者的處理壹妊娠期垂體體積增大，囊腫可快速增大，導(dǎo)致垂體功能進(jìn)一步惡化。處理原則：肆-分娩：避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)后需重新評(píng)估垂體功能，調(diào)整激素替代劑量。叁-孕期：定期監(jiān)測(cè)激素水平及視力，若囊腫增大引起癥狀，可在孕中期（13-27周）行經(jīng)蝶入路手術(shù)（此時(shí)胎兒器官已形成，子宮敏感性低）。貳-孕前：全面評(píng)估垂體功能，調(diào)整激素替代劑量（如糖皮質(zhì)激素需增加1/3-1/2，因?yàn)槿焉锲谄べ|(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加）。3囊囊內(nèi)出血或感染的處理-囊內(nèi)出血：表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、視力障礙，MRI示T1WI高信號(hào)。需急診行經(jīng)蝶入路減壓，清除血腫，切除囊壁。-囊內(nèi)感染：表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，MRI示囊壁強(qiáng)化。需給予抗生素治療（如頭孢曲松），若膿腫形成，需行經(jīng)蝶入路膿腫引流+囊壁切除。06療效評(píng)估與預(yù)后：從癥狀改善到功能重建1療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-神經(jīng)功能改善：視力、視野恢復(fù)（術(shù)后1周內(nèi)改善最明顯），頭痛緩解。-內(nèi)分泌功能改善：-部分改善：術(shù)前缺乏的激素水平較術(shù)前升高（如皮質(zhì)醇>10μg/dl，LH/FSH恢復(fù)至正常低限），但仍需部分替代。-完全恢復(fù)：激素水平恢復(fù)正常，無(wú)需替代（多見(jiàn)于術(shù)前垂體柄受壓但結(jié)構(gòu)連續(xù)者）。-生活質(zhì)量改善：PitQoL評(píng)分較術(shù)前提高>20分。2預(yù)后影響因素-術(shù)前垂體功能低