影像診斷報(bào)告撰寫規(guī)范指南一、引言影像診斷報(bào)告作為連接影像檢查與臨床診療的核心載體，是放射科醫(yī)師對影像資料分析、解讀后形成的專業(yè)結(jié)論，其質(zhì)量直接影響臨床診斷的準(zhǔn)確性與治療決策的合理性。規(guī)范的報(bào)告撰寫不僅是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是保障醫(yī)患權(quán)益、提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從內(nèi)容、格式、質(zhì)量控制等維度梳理撰寫規(guī)范，為影像醫(yī)師提供實(shí)用指引。二、報(bào)告撰寫的基本要求（一）準(zhǔn)確性報(bào)告內(nèi)容需與影像圖像及臨床信息高度契合，避免主觀臆斷或模糊表述。例如，描述肺部結(jié)節(jié)時(shí)，需明確其位置（肺葉、段）、形態(tài)（圓形、分葉狀）、密度（實(shí)性、磨玻璃）、大小（徑線測量）及與周圍組織的關(guān)系，確保每一項(xiàng)描述都有影像依據(jù)支撐。同時(shí)，診斷結(jié)論需結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床信息，如“右肺上葉結(jié)節(jié)，結(jié)合患者肺癌術(shù)后病史，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能”，而非孤立解讀影像表現(xiàn)。（二）完整性報(bào)告應(yīng)涵蓋患者基本信息、檢查項(xiàng)目、影像表現(xiàn)、診斷結(jié)論及必要建議，無關(guān)鍵信息缺失。例如，CT增強(qiáng)檢查需記錄對比劑使用情況（類型、劑量、注射速率）、掃描時(shí)相（動脈期、靜脈期）；對于多發(fā)病變，需逐一描述位置、特征，避免遺漏次要病灶（如“肝右葉見一直徑約2cm低密度灶，邊界清；肝左葉另見一0.5cm鈣化灶”）。（三）規(guī)范性1.術(shù)語規(guī)范：采用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)術(shù)語，避免口語化或自創(chuàng)表述。如描述骨折應(yīng)使用“橫行骨折”“粉碎性骨折”，而非“骨頭斷了”；描述積液應(yīng)區(qū)分“胸腔積液”“腹腔積液”，避免“肚子里有水”等表述。2.邏輯規(guī)范：影像表現(xiàn)描述遵循“先整體后局部、先正常后異常”的邏輯，診斷結(jié)論按“主要診斷-次要診斷、確定性診斷-可能性診斷”的優(yōu)先級排序，如“1.左肺下葉肺癌（術(shù)后改變）；2.縱隔淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移待排）”。（四）及時(shí)性急診病例需在30分鐘內(nèi)出具初步報(bào)告，常規(guī)檢查應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告撰寫與審核，確保臨床醫(yī)師及時(shí)獲取診斷信息，為患者救治或后續(xù)診療爭取時(shí)間。三、報(bào)告內(nèi)容的撰寫規(guī)范（一）患者基本信息準(zhǔn)確填寫姓名、性別、年齡、病歷號、檢查號等核心信息，避免錯別字或信息混淆。若為住院患者，需標(biāo)注床號；體檢患者需明確體檢編號，確保報(bào)告與受檢者一一對應(yīng)。（二）檢查項(xiàng)目與技術(shù)參數(shù)1.檢查部位與方法：清晰描述檢查部位（如“頭顱CT平掃+增強(qiáng)”“胸部DR正側(cè)位”）、成像技術(shù)（CT、MRI、超聲、X線等）及特殊掃描方式（如“高分辨率CT（HRCT）”“磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）”）。2.技術(shù)參數(shù)：必要時(shí)記錄關(guān)鍵參數(shù)，如CT層厚（“層厚5mm，層間距5mm”）、MRI序列（“T1WI、T2WI、壓脂序列”），為后續(xù)復(fù)查或多模態(tài)影像對比提供參考。（三）影像表現(xiàn)描述1.客觀描述，避免診斷性結(jié)論：影像表現(xiàn)是對圖像中解剖結(jié)構(gòu)、病變特征的事實(shí)性記錄，而非直接下診斷。例如，描述肝臟病變時(shí)，應(yīng)寫“肝右葉見一類圓形低密度灶，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期強(qiáng)化減退”，而非“肝右葉肝癌”（后者屬于診斷結(jié)論）。2.層次分明，突出重點(diǎn)：按解剖部位或系統(tǒng)分類描述，先描述正常結(jié)構(gòu)（如“雙側(cè)胸廓對稱，肺野透亮度正常”），再描述異常表現(xiàn)，對主要病變（如腫瘤、骨折）的形態(tài)、密度/信號、大小、邊緣、強(qiáng)化方式等特征詳細(xì)描述，次要病變簡要說明。3.量化與對比：對可測量的病變（如結(jié)節(jié)、積液）標(biāo)注徑線（“結(jié)節(jié)直徑約3cm”），對動態(tài)變化的病變（如術(shù)后復(fù)查）對比既往檢查結(jié)果（“較前次檢查，結(jié)節(jié)體積縮小約20%”）。（四）診斷結(jié)論1.分級表述，體現(xiàn)確定性：確定性診斷：有明確影像特征及臨床證據(jù)支持，如“右側(cè)股骨頸骨折（GardenⅢ型）”“左側(cè)乳腺纖維腺瘤”?？赡苄栽\斷：影像特征符合某類疾病，但需結(jié)合臨床或進(jìn)一步檢查確診，如“左肺上葉結(jié)節(jié)，考慮炎性假瘤可能，建議抗炎治療后復(fù)查”。描述性診斷：病變特征不典型，無法明確歸類，需客觀描述并建議進(jìn)一步檢查，如“胰腺體部稍低密度灶，性質(zhì)待定，建議MRI增強(qiáng)或穿刺活檢”。2.多病變排序：按病變的臨床重要性、嚴(yán)重程度排序，危及生命的病變（如主動脈夾層）優(yōu)先，次要病變（如良性囊腫）后置。（五）建議與備注1.針對性建議：根據(jù)診斷結(jié)論提出合理建議，如“建議胸部CT增強(qiáng)檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)”“建議3個月后復(fù)查超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)變化”。2.特殊備注：記錄檢查局限性（如“受腸氣干擾，胰腺尾部顯示欠清”）、對比劑過敏史（如“患者否認(rèn)對比劑過敏史”）或臨床特殊要求（如“結(jié)合患者外傷史”）。四、報(bào)告格式的規(guī)范要求（一）排版清晰采用“段落+分項(xiàng)”格式，避免大段文字堆砌。例如：>影像表現(xiàn)：>雙側(cè)胸廓對稱，肋骨走行自然。雙肺野透亮度正常，左肺下葉見一磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約0.8cm，邊界尚清；余肺野未見明顯實(shí)質(zhì)性病變?？v隔居中，心影大小正常，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔未見積液。>診斷結(jié)論：>1.左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，建議6個月后低劑量CT復(fù)查；>2.心肺膈未見其他明顯異常。（二）術(shù)語與縮寫規(guī)范1.術(shù)語統(tǒng)一：同一報(bào)告中術(shù)語需一致，如“腫塊”與“腫物”避免混用，統(tǒng)一使用“腫塊”。2.縮寫規(guī)范：僅使用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)縮寫（如“CT”“MRI”“DR”），首次出現(xiàn)全稱后標(biāo)注縮寫（如“計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）”），避免生僻或自造縮寫。（三）簽名與日期報(bào)告需包含報(bào)告醫(yī)師（初級/中級/高級職稱）及審核醫(yī)師的手寫簽名（或電子簽名）、報(bào)告時(shí)間（精確到時(shí)分，如“2023-XX-XX15:30”），確保責(zé)任可追溯。五、報(bào)告質(zhì)量的控制措施（一）三級審核制度1.初級審核：報(bào)告醫(yī)師完成初稿后，自查影像表現(xiàn)描述的準(zhǔn)確性、診斷結(jié)論的邏輯性。2.中級審核：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師復(fù)核，重點(diǎn)審核診斷結(jié)論與臨床信息的契合度，修正表述不規(guī)范或邏輯漏洞。3.終級審核：副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師終審，對疑難病例或重大診斷（如惡性腫瘤、重大創(chuàng)傷）進(jìn)行把關(guān)，確保報(bào)告質(zhì)量。（二）培訓(xùn)與考核1.定期培訓(xùn)：開展影像學(xué)術(shù)語規(guī)范、報(bào)告撰寫邏輯、新病種影像特征等專題培訓(xùn)，提升醫(yī)師文字表達(dá)與影像解讀能力。2.模擬考核：通過“盲審病例報(bào)告”“典型病例撰寫競賽”等形式，檢驗(yàn)醫(yī)師對規(guī)范的掌握程度，針對性改進(jìn)不足。（三）持續(xù)改進(jìn)1.病例討論：每周開展疑難病例或誤診病例討論，分析報(bào)告撰寫中的問題（如描述遺漏、診斷偏差），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.反饋機(jī)制：建立臨床科室與放射科的溝通渠道，收集臨床對報(bào)告的反饋（如“診斷結(jié)論與手術(shù)病理不符”“建議不具針對性”），及時(shí)優(yōu)化撰寫規(guī)范。六、常見問題與改進(jìn)建議（一）影像表現(xiàn)描述模糊問題：如“肺內(nèi)見結(jié)節(jié)影”，未描述位置、大小、密度等關(guān)鍵特征，導(dǎo)致臨床無法精準(zhǔn)判斷。建議：強(qiáng)化“病變定位-定性-定量”的描述邏輯，結(jié)合解剖分區(qū)（如“右肺中葉外段”）、形態(tài)學(xué)特征（如“分葉狀”）、密度/信號特點(diǎn)（如“混雜密度”）進(jìn)行詳細(xì)記錄。（二）診斷結(jié)論不明確或過度推斷問題：如“腹部占位，考慮惡性”，缺乏影像特征支持；或“肝內(nèi)低密度灶，考慮肝囊腫”，但未結(jié)合增強(qiáng)掃描表現(xiàn)（如無強(qiáng)化）。建議：診斷結(jié)論需基于影像特征分級表述，確定性診斷需有充分依據(jù)（如“肝內(nèi)低密度灶，邊界清，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，符合肝囊腫表現(xiàn)”）；可能性診斷需注明“可能”“待排”等措辭，避免絕對化。（三）臨床信息利用不足問題：報(bào)告未結(jié)合患者病史（如“乳腺癌術(shù)后”）、癥狀（如“胸痛3天”）或?qū)嶒?yàn)室檢查（如“CA125升高”），導(dǎo)致診斷偏離臨床實(shí)際。建議：撰寫前主動查閱病歷或詢問臨床醫(yī)師，將臨床信息與影像表