慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療目錄contents01背景與核心目標(biāo)02“新四聯(lián)”藥物治療原則03劑量調(diào)整與注意事項(xiàng)04臨床決策路徑背景與核心目標(biāo)中國(guó)心衰患病率持續(xù)上升，盡管住院病死率有所下降，但整體疾病負(fù)擔(dān)加重。2012-2015年期間，關(guān)鍵藥物治療（金三角）的使用率僅為25%-27%，至2017-2018年提升至78%-84%，但劑量達(dá)標(biāo)率仍低。“新四聯(lián)”藥物組合在HFrEF和HFpEF患者中顯示出顯著降低全因死亡、心血管死亡及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的效果，尤其在HFpEF治療上取得重大進(jìn)展?；疾÷逝c疾病負(fù)擔(dān)藥物應(yīng)用不足新四聯(lián)藥物的突破中國(guó)心衰現(xiàn)狀TITLEHERE藥物應(yīng)用不足金三角藥物使用率低2012-2015年，金三角藥物的使用率僅為25%-27%，顯示出在臨床實(shí)踐中這些關(guān)鍵藥物的應(yīng)用嚴(yán)重不足。劑量達(dá)標(biāo)率不高盡管金三角藥物的使用率有所提升，但在2017-2018年間，藥物的劑量達(dá)標(biāo)率仍然較低，影響了治療效果。新四聯(lián)藥物推廣挑戰(zhàn)新四聯(lián)藥物組合雖然在降低心衰患者風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)優(yōu)異，但其在臨床中的推廣和應(yīng)用仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)施策略。ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA組合顯著降低全因死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。HFrEF的藥物治療進(jìn)展SGLT2i和ARNI為HFpEF患者提供了新的治療選擇，改善預(yù)后。HFpEF的藥物選擇突破SGLT2i和ARNI在急性失代償期的安全性得到驗(yàn)證，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。急性失代償期藥物安全性驗(yàn)證新四聯(lián)藥物循證基礎(chǔ)“新四聯(lián)”藥物治療原則010203其他藥物的適應(yīng)癥啟動(dòng)原則劑量策略伊伐布雷定適用于竇律心率大于70次/分鐘的患者，維立西呱用于癥狀持續(xù)的HFrEF患者。所有HFrEF患者在無(wú)禁忌時(shí)盡早啟用“新四聯(lián)”（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。小劑量聯(lián)合優(yōu)先，減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量。適應(yīng)證與禁忌證010203啟動(dòng)原則所有HFrEF患者無(wú)禁忌時(shí)盡早啟用“新四聯(lián)”，以減少疾病進(jìn)展和提高生存率。盡早啟動(dòng)收縮壓≥100mmHg是啟動(dòng)“新四聯(lián)”的基本安全閾值，確保患者在治療過(guò)程中的安全性。安全啟動(dòng)條件采用小劑量聯(lián)合優(yōu)先的策略，逐步滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受量，同時(shí)根據(jù)個(gè)體化需求分步啟動(dòng)藥物。劑量策略與分步啟動(dòng)010203劑量策略所有HFrEF患者無(wú)禁忌時(shí)盡早啟用“新四聯(lián)”（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。收縮壓≥100mmHg（核心安全閾值）是啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物的必要條件。小劑量聯(lián)合優(yōu)先，減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量。盡早啟動(dòng)策略安全啟動(dòng)條件劑量調(diào)整原則劑量調(diào)整與注意事項(xiàng)010203ARNI推薦劑量SGLT2i推薦劑量BB與MRA推薦劑量ARNI的推薦起始劑量為200mg每日兩次，逐步滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受量。SGLT2i的推薦起始劑量根據(jù)患者具體情況而定，需注意監(jiān)測(cè)血糖水平。BB的推薦劑量為比索洛爾10mg每日一次，MRA的具體劑量調(diào)整需依據(jù)腎功能和血鉀水平。推薦劑量010203腎功能不全調(diào)整高鉀血癥處理ARNI轉(zhuǎn)換規(guī)則eGFR<60ml/min時(shí)，ARNI/ACEI起始劑量減半；eGFR<30ml/min時(shí)停用MRA，ARNI/ACEI減半。血鉀在5.1-5.5mmol/L時(shí)禁止啟動(dòng)或加量MRA/ARNI/ACEI；血鉀5.6-6.5mmol/L時(shí)需減量；>6.5mmol/L時(shí)停藥并緊急降鉀。ACEI停藥36小時(shí)后方可轉(zhuǎn)換為ARNI，并需監(jiān)測(cè)血管性水腫。特殊調(diào)整腎功能和血鉀監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)換ARNI與ACEI的注意事項(xiàng)SGLT2i使用中的特別關(guān)注點(diǎn)對(duì)于腎功能不全或血鉀異常的患者，需定期監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平，調(diào)整藥物劑量以避免腎毒性和高鉀血癥。在從ACEI轉(zhuǎn)換到ARNI時(shí)，應(yīng)先停用ACEI至少36小時(shí)，并密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的血管性水腫等不良反應(yīng)。在使用SGLT2i治療糖尿病HFrEF患者時(shí)，需警惕酮癥的發(fā)生，同時(shí)注意預(yù)防生殖器感染，特別是在女性患者中。關(guān)鍵注意事項(xiàng)臨床決策路徑010203對(duì)于慢性穩(wěn)定期的HFrEF患者，推薦同時(shí)啟動(dòng)ARNI、SGLT2i和BB，以改善體液潴留。HFrEF患者治療啟動(dòng)在HFrEF患者的治療中，MRA應(yīng)在體液潴留改善后且eGFR≥30ml/min且血鉀<5.0mmol/L時(shí)加入。MRA的加入時(shí)機(jī)若需從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI，應(yīng)停藥36小時(shí)后進(jìn)行，注意監(jiān)測(cè)血管性水腫。ARNI轉(zhuǎn)換規(guī)則慢性穩(wěn)定期（門(mén)診）010302對(duì)于急性失代償期患者，首先需穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。若收縮壓低于90mmHg，應(yīng)暫停降壓藥物并使用血管收縮劑如去甲腎上腺素。在肺水腫情況下，若收縮壓大于90mmHg，可靜脈給予血管擴(kuò)張劑和利尿劑以減輕癥狀。面對(duì)容量過(guò)載的患者，通過(guò)強(qiáng)化利尿治療或進(jìn)行血液超濾來(lái)減少體內(nèi)液體積聚，從而降低心臟負(fù)擔(dān)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定處理肺水腫的緊急管理容量過(guò)載的處理策略急性失代償期（住院/急診）010203長(zhǎng)期隨訪與管理根據(jù)治療階段的不同，調(diào)整隨訪的頻率。初期啟動(dòng)或加量期間為1-2周一次，穩(wěn)定期為1-3個(gè)月一次，出院后3個(gè)月內(nèi)為2-4周一次。隨訪頻率的調(diào)整包括癥狀、血壓、心率、體重、電解