《肺結核基層診療指南》詳細解讀2026一、概述與定義肺結核定義（Page1）肺結核是由結核分枝桿菌復合群（90%為結核分枝桿菌）引起的慢性傳染病。病變部位包括肺組織、氣管、支氣管及胸膜，占各器官結核病的80%~90%。流行病學（Page2）年發(fā)病100萬例（發(fā)病率78/10萬）；活動性肺結核患者499萬（患病率459/10萬）；西部地區(qū)患病率顯著高于東部。全球疫情：約20億人感染結核菌，80%患者集中在印度、中國等30個高負擔國家。我國疫情（2010年數據）：二、分類與病理特點（一）肺結核分類（2）原發(fā)性肺結核多見于兒童，影像學表現為原發(fā)灶+胸內淋巴結腫大（原發(fā)綜合征）。血行播散性肺結核急性：雙肺均勻分布粟粒結節(jié)；亞急性/慢性：上中部病灶大小不一、密度不等，可融合。繼發(fā)性肺結核（成人最常見，2）分5型：類型影像學特征浸潤性肺結核上葉小片狀/斑點狀陰影空洞型肺結核蟲蝕樣/薄壁空洞，伴周圍浸潤結核球鈣化灶+衛(wèi)星結節(jié)干酪性肺炎大葉性磨玻璃影+蟲蝕樣空洞纖維空洞型肺結核纖維厚壁空洞+肺門抬高+肺紋理"垂柳征"氣管支氣管結核（Page2）分6型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型。結核性胸膜炎干性胸膜炎（早期無影像異常）；滲出性胸膜炎（胸腔積液，可進展為胸膜結核瘤）。（二）病理生理（3）基本病理變化：滲出：炎癥初期，中性粒細胞→巨噬細胞/淋巴細胞浸潤；增生：結核結節(jié)（上皮樣細胞+朗格漢斯巨細胞）；干酪樣壞死：淡黃色無結構顆粒，含大量脂質。轉歸：滲出性病變可吸收；增生/小干酪灶可纖維化/鈣化；未治療的干酪灶可液化→空洞形成→支氣管播散。三、診斷標準與流程（一）診斷步驟（Page3）可疑者篩查指征結核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、體重減輕）；呼吸道癥狀（咳嗽咳痰≥2周、咯血）；影像學發(fā)現疑似肺結核陰影。（二）診斷依據（5）臨床表現：呼吸系統(tǒng)：咳嗽（干咳為主）、咯血（少量多見）、胸痛（呼吸加重）；全身癥狀：午后低熱（少數高熱）、盜汗、食欲減退。危險因素：涂陽患者密切接觸史、免疫低下（HIV、糖尿病、免疫抑制劑使用）。癥狀：輔助檢查：檢查方法適用機構意義/局限性X線胸片基層醫(yī)療機構首選常規(guī)方法，病變多位于上葉尖后段/下葉背段痰涂片抗酸染色基層醫(yī)療機構快速簡便，但敏感性低（菌量>10?條/ml）結核菌素試驗（TST）基層醫(yī)療機構受卡介苗接種影響，價值有限胸部CT定點醫(yī)院/綜合醫(yī)院發(fā)現隱匿病灶，鑒別肺癌痰培養(yǎng)定點醫(yī)院金標準，耗時2-8周XpertMTB/RIF定點醫(yī)院WHO推薦，同步檢測結核及利福平耐藥γ-干擾素釋放試驗定點醫(yī)院不受卡介苗影響，替代TST（三）診斷標準（5）類別診斷條件疑似病例①5歲以下兒童有癥狀+TST強陽性/密切接觸涂陽患者；②影像學提示活動性病變臨床診斷病例①影像學+癥狀；②影像學+TST強陽性；③影像學+結核抗體陽性；④肺外病理證實結核病變確診病例①痰涂片陽性；②痰培養(yǎng)陽性+影像學；③分子檢測陽性；④肺/胸膜病理確診（四）鑒別診斷（Page5）肺炎：起病急，抗菌治療1~2周陰影吸收。肺癌：吸煙史，分葉狀腫塊+毛刺，偏心厚壁空洞。肺膿腫：高熱+膿臭痰，空洞伴液平。COPD/支擴：肺功能/HRCT鑒別四、治療與管理（一）化學治療方案（7）初治活動性肺結核（含涂陽/涂陰）：粟粒型/結核性胸膜炎：強化期延至3月，總療程9~12月；異煙肼高耐藥地區(qū)：可選2HRZE/4HR（證據等級B）。推薦方案：2HRZE/4HR（強化期2月：H+R+Z+E；鞏固期4月：H+R）。特殊情況：復治活動性肺結核：方案：2HRZSE/6HRE

或

3HRZE/6HR（需藥敏試驗指導）。耐藥結核（Page7）：耐多藥結核（MDR-TB）：耐H+R至少2種藥物。核心藥物分組：組別藥物A組氟喹諾酮類（莫西沙星/左氧氟沙星高劑量）B組二線注射劑（阿米卡星/卷曲霉素）C組其他核心藥（利奈唑胺/環(huán)絲氨酸/氯法齊明）方案設計：強化期≥5種有效藥物（含吡嗪酰胺+A/B/C組各1-2種）。（二）對癥治療（Page7）咯血：少量：臥床+止血藥（氨基己酸）；大咯血：垂體后葉素5~10U靜推（血壓正常者可用酚妥拉明），窒息時體位引流+氣管插管。發(fā)熱：抗結核1周內多消退，不退者可用非甾體抗炎藥；急性血播型伴高熱：潑尼松20~30mg/d×4周（需聯(lián)合抗結核藥）。氣管狹窄：全身化療+氣道介入（冷凍/球囊擴張）。（三）轉診指征（6）需轉診至定點醫(yī)院的情況：急癥：大咯血、氣道狹窄致呼吸衰竭；并發(fā)癥：氣胸、膿胸、多器官衰竭；疑似耐藥結核或治療失敗。五、基層管理及預防（一）基層職責（8）療效判斷標準：治愈：涂陽患者療程結束，連續(xù)2次痰涂片陰性（含末次）；失?。褐委?月末痰涂片仍陽性。隨訪與教育：監(jiān)督用藥（DOT策略：直接面視下服藥）；監(jiān)測藥物不良反應（肝損、視神經炎等）。疫情報告：確診/疑似病例24小時內網絡直報。（二）三級預防（Page8）級別措施一級預防新生兒接種卡介苗（預防結核性腦膜炎/血播型結核）二級預防高危人群預防性化療：異煙肼300mg/d×6~8月（或H+R聯(lián)用3月）三級預防直接面視下督導治療（DOT），提高依從性，減少耐藥（三）高危人群篩查對象：涂陽患者密切接觸者（家庭成員/同事）；方法：督促有癥狀者接受TST/IGRA/影像學檢查。六、重要推薦意見總結推薦內容證據來源初治肺結核標準方案：2HRZE/4HRWHO/我國門診規(guī)范耐藥結核強化期方案：≥5種有效藥物（含A/B/C組核心藥）WHO2018指南大咯血急救：垂體后葉素靜推+氣道暢通指南Page7結核性胸膜炎治療：延長療程至9~12個月指南Page6預防性化療：高危人群用異煙肼6~8個月指南Page8確診依據：痰培養(yǎng)/XpertMTB/RIF/病理WS288-2017標準七