2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例解析測試題)一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查對象拒絕、阻礙調(diào)查的，可處（）罰款。A.1萬元以上5萬元以下B.2萬元以上10萬元以下C.5萬元以上20萬元以下D.10萬元以上50萬元以下答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十五條規(guī)定，拒絕、阻礙調(diào)查的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處2萬元以上10萬元以下的罰款；對其他主體處1萬元以上5萬元以下的罰款。2.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)保結(jié)算金額，將“普通病房床位費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/日）虛記為“VIP病房床位費(fèi)”（150元/日），該行為屬于（）。A.分解住院B.串換項(xiàng)目C.掛床住院D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)答案：B解析：串換項(xiàng)目指將醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目與非目錄項(xiàng)目、低標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目與高標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行替換，以套取更高基金支付的行為。本題中通過虛記項(xiàng)目名稱提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，屬于典型串換項(xiàng)目。3.參保人王某偽造門診病歷及檢查報(bào)告，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷糖尿病并發(fā)癥治療費(fèi)用2.3萬元。經(jīng)核實(shí)，王某實(shí)際未發(fā)生相關(guān)診療行為。根據(jù)《條例》，王某應(yīng)退回違法所得，并處（）罰款。A.違法所得1倍以上2倍以下B.違法所得2倍以上5倍以下C.違法所得5倍以上10倍以下D.5萬元以下答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過偽造證明材料等方式騙取基金支出的，除退回違法所得外，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。4.某縣醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近3個月“中藥熏蒸治療”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)80元/次）結(jié)算量同比增長300%，但系統(tǒng)日志顯示治療時間多集中在凌晨1-3點(diǎn)，且患者簽到記錄與實(shí)際就診時間矛盾。該線索最可能指向（）違規(guī)行為。A.過度檢查B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.重復(fù)收費(fèi)D.超量開藥答案：B解析：治療時間異常（凌晨）、簽到記錄與實(shí)際就診矛盾，結(jié)合結(jié)算量異常增長，符合虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)特征（未提供服務(wù)但申報(bào)費(fèi)用）。5.定點(diǎn)零售藥店甲為擴(kuò)大銷售，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的“保健食品”拆分為“中藥飲片”和“藥妝”兩個項(xiàng)目，分別套用醫(yī)保支付編碼進(jìn)行結(jié)算。該行為屬于（）。A.盜刷醫(yī)?？˙.串換藥品C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥D.虛開發(fā)票答案：B解析：串換藥品指將非醫(yī)保藥品、物品通過拆分、更名等方式套用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品編碼，騙取基金支付的行為，本題符合該定義。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.以下屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂媒剐袨榈挠校ǎ.為未就診患者虛構(gòu)檢查報(bào)告并申報(bào)費(fèi)用B.按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)向患者收取個人自付部分費(fèi)用C.將不屬于醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算D.對符合出院條件的患者拒絕辦理出院手續(xù)答案：ACD解析：《條例》第十五條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、串換項(xiàng)目、誘導(dǎo)住院、分解住院等；B項(xiàng)為合理收費(fèi)行為。2.醫(yī)保行政部門在調(diào)查某醫(yī)院涉嫌騙保案件時，可采取的措施包括（）。A.查閱、復(fù)制與被調(diào)查對象相關(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問并制作筆錄C.查封、扣押可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的財(cái)務(wù)憑證D.要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停撥付該醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用答案：ABCD解析：《條例》第二十七條規(guī)定，監(jiān)督檢查可采取查閱復(fù)制資料、詢問相關(guān)人員、查封扣押相關(guān)證據(jù)、暫停撥付或追回基金等措施。3.參保人張某的下列行為中，屬于騙取醫(yī)?；鸬挠校ǎ?。A.將本人醫(yī)?？ń杞o朋友李某用于購買降壓藥B.偽造交通事故責(zé)任認(rèn)定書，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)申報(bào)醫(yī)保C.持多張他人醫(yī)?？ǖ剿幍曩徺I感冒藥后轉(zhuǎn)賣D.因疏忽大意將門診發(fā)票重復(fù)提交報(bào)銷，多獲得1200元答案：BC解析：A項(xiàng)屬于“允許他人使用本人醫(yī)?？ā保ā稐l例》第四十一條）；B項(xiàng)通過偽造證明材料騙取基金；C項(xiàng)盜刷他人醫(yī)?？ú⑻兹∷幤忿D(zhuǎn)賣；D項(xiàng)屬過失行為，非主觀騙保。4.某縣醫(yī)保局對某民營醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)其存在以下問題，其中應(yīng)定性為“掛床住院”的有（）。A.患者王某住院期間每日僅上午在院，下午離院照顧家人B.患者李某病歷記錄顯示“二級護(hù)理”，但實(shí)際未提供擦浴、翻身等護(hù)理服務(wù)C.患者張某住院15天，體溫單僅記錄3天數(shù)據(jù)，其余為空白D.患者陳某住院期間未接受任何治療，僅每日在護(hù)士站簽到答案：CD解析：掛床住院指患者未實(shí)際住院或未接受必要治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)費(fèi)用。C項(xiàng)體溫單記錄不全、D項(xiàng)未治療僅簽到符合掛床特征；A項(xiàng)屬“不完全在院”，B項(xiàng)屬“未按規(guī)范提供服務(wù)”。5.定點(diǎn)零售藥店的下列行為中，符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的有（）。A.對參保人購買的醫(yī)保藥品單獨(dú)開具銷售清單B.為參保人提供醫(yī)保藥品費(fèi)用明細(xì)查詢服務(wù)C.將非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品分開擺放并標(biāo)注D.應(yīng)參保人要求，將購買的保健品開具為“中藥顆?！卑l(fā)票答案：ABC解析：D項(xiàng)屬于串換藥品名稱騙取基金，違反《條例》第十九條“如實(shí)記錄藥品信息”規(guī)定。三、案例分析題（共5題，每題8分，共40分）案例1：2024年11月，某市醫(yī)保局收到舉報(bào)稱某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在“虛記診療項(xiàng)目”問題。經(jīng)調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該中心“靜脈注射”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)20元/次）月均結(jié)算量從2024年1月的800次激增到10月的3200次，且患者年齡集中在65歲以上?，F(xiàn)場檢查時，隨機(jī)抽取50份病歷，其中38份病歷的“靜脈注射執(zhí)行單”無護(hù)士簽名，22份的注射時間與患者就診時間矛盾（如記錄9:00注射，但患者掛號時間為10:30）。進(jìn)一步詢問護(hù)士張某，其承認(rèn)“為完成考核指標(biāo)，在未實(shí)際注射的情況下補(bǔ)填執(zhí)行單”。問題：（1）該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為應(yīng)定性為何種違規(guī)類型？（2）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理？答案：（1）定性為“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為”。該中心在未實(shí)際提供靜脈注射服務(wù)的情況下，通過補(bǔ)填執(zhí)行單、虛構(gòu)注射時間等方式，向醫(yī)保基金申報(bào)費(fèi)用，符合《條例》第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”的禁止性規(guī)定。（2）處理措施：①責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；③由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，給予警告；④對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員（如護(hù)士張某）處1萬元以上5萬元以下罰款；⑤情節(jié)嚴(yán)重的，可暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月，直至解除服務(wù)協(xié)議。案例2：2024年3月，某縣醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某藥店“胰島素注射液”（醫(yī)保甲類，限糖尿病患者使用）月均銷量達(dá)1200支，遠(yuǎn)超同類型藥店平均水平400支。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店貨架上胰島素實(shí)際庫存僅50支，銷售臺賬顯示“胰島素”的購買者多為20-30歲非糖尿病參保人。進(jìn)一步調(diào)查確認(rèn)，藥店實(shí)際銷售的是“維生素C泡騰片”（非醫(yī)保），但通過修改銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)，將泡騰片編碼替換為胰島素編碼進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，涉及金額18萬元。問題：（1）該藥店的行為違反了哪些醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定？（2）除追回基金外，還可采取哪些監(jiān)管措施？答案：（1）違反規(guī)定：①《條例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)藥服務(wù)信息”；②第二十條“不得串換藥品”；③第三十一條“禁止通過偽造、變造數(shù)據(jù)等方式騙取基金”。（2）監(jiān)管措施：①處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（18萬×2-5倍，即36萬-90萬）；②由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，給予警告；③暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月；④情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤將該藥店及相關(guān)責(zé)任人納入醫(yī)保信用評價(jià)體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒；⑥涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（本案涉及金額18萬元，已超過詐騙罪“數(shù)額巨大”標(biāo)準(zhǔn)）。案例3：參保人李某（72歲）因“高血壓”在某三甲醫(yī)院門診就診，醫(yī)生開具“氨氯地平片”（醫(yī)保甲類，限高血壓）30片（1個月用量），但李某要求多開。醫(yī)生考慮到患者行動不便，開具了90片（3個月用量），并在處方中注明“患者要求長期用藥”。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時發(fā)現(xiàn)該處方超量，拒絕支付超出部分費(fèi)用。李某不服，認(rèn)為“醫(yī)生同意多開，醫(yī)保應(yīng)全額報(bào)銷”。問題：（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕支付超量部分是否合理？（2）醫(yī)生的行為是否構(gòu)成違規(guī)？說明依據(jù)。答案：（1）合理。根據(jù)《處方管理辦法》第十九條，門診一般疾病處方用量不得超過7日，慢性病可延長至1個月（特殊情況需注明理由）。李某處方開具3個月用量，超出“慢性病1個月”的規(guī)定，超量部分不屬于合理醫(yī)療需求，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（2）構(gòu)成違規(guī)。醫(yī)生違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，合理使用醫(yī)療保障基金”的規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行處方用量限制，屬于“過度開藥”行為。醫(yī)保行政部門可對該醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，情節(jié)嚴(yán)重的可暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。案例4：2024年7月，某縣醫(yī)保局接到參保人王某投訴，稱其在某鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院期間，醫(yī)院要求“先交5000元押金，否則不辦理出院”。王某實(shí)際住院費(fèi)用8000元，其中醫(yī)保應(yīng)支付6000元，個人自付2000元。但醫(yī)院以“醫(yī)?；乜盥睘橛?，要求王某全額繳納8000元后再退還多收部分。問題：（1）該衛(wèi)生院的行為違反了哪項(xiàng)醫(yī)保基金使用規(guī)定？（2）參保人遇到此類問題應(yīng)如何維權(quán)？答案：（1）違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料”及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，不得拒收符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用”的規(guī)定。衛(wèi)生院強(qiáng)制要求參保人全額墊付費(fèi)用，變相拒絕提供直接結(jié)算服務(wù)，增加了參保人負(fù)擔(dān)。（2）維權(quán)途徑：①向醫(yī)院醫(yī)?？仆对V，要求按規(guī)定結(jié)算；②向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門（縣醫(yī)保局）舉報(bào)，提供住院費(fèi)用清單、押金收據(jù)等證據(jù)；③通過12393醫(yī)保服務(wù)熱線反映；④如造成經(jīng)濟(jì)損失，可依法向人民法院提起訴訟。案例5：某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與某連鎖藥店合作開展“線上問診+線下取藥”服務(wù)。2024年9月，醫(yī)保部門監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“感冒清熱顆?！保ㄡt(yī)保甲類）月均處方量達(dá)5萬張，遠(yuǎn)超同類型機(jī)構(gòu)平均水平。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生未通過視頻或圖文問診即開具處方，部分處方患者信息（如年齡、過敏史）為空白，且藥品實(shí)際由藥店工作人員代患者簽收后轉(zhuǎn)賣。問題：（1）該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的行為存在哪些違規(guī)點(diǎn)？（2）針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)？答案：（1）違規(guī)點(diǎn)：①未嚴(yán)格履行問診義務(wù)（未通過視頻/圖文問診即開具處方），違反《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》“醫(yī)生需掌握患者病