《深靜脈血栓形成診治指南》第3版深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）是常見的血管外科疾病，以靜脈管腔內血液異常凝固為特征，可繼發(fā)肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）危及生命，或遺留深靜脈血栓后綜合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS）影響生活質量。近年來，隨著臨床研究進展和循證醫(yī)學證據積累，DVT的診治理念不斷更新。本內容基于最新臨床研究數據，結合國內外指南共識，系統闡述DVT的流行病學特征、危險因素、臨床表現、診斷流程及規(guī)范化治療策略。一、流行病學與疾病負擔DVT在全球范圍內發(fā)病率呈上升趨勢，年發(fā)病率約為1-2/1000人年，好發(fā)于40歲以上人群，80歲以上人群發(fā)病率可達7-8/1000人年。我國流行病學調查顯示，住院患者DVT總體發(fā)生率約為1.2%-3.5%，骨科大手術（如髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換）患者術后DVT發(fā)生率高達40%-60%，未預防的創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率可達50%。約50%的DVT患者無典型臨床癥狀，易被漏診；其中10%-30%的DVT可繼發(fā)PE，急性PE是住院患者30天內死亡的重要原因之一。此外，約20%-50%的DVT患者在2年內發(fā)生PTS，表現為下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至靜脈性潰瘍，嚴重影響患者生活質量。二、危險因素與風險評估DVT的發(fā)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結果，符合Virchow三要素（血流淤滯、血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)）。遺傳性危險因素主要包括凝血因子異常（如因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變）、抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏），約占DVT患者的5%-10%，多見于年輕（<50歲）、無明顯獲得性因素或反復VTE（靜脈血栓栓塞癥）患者。獲得性危險因素涵蓋：①手術與創(chuàng)傷：尤其是骨科大手術（關節(jié)置換、骨折固定）、盆腔/腹部大手術（腫瘤切除），術后7-10天為DVT高發(fā)期；②制動：長期臥床（>3天）、長途旅行（>4小時）；③惡性腫瘤：實體瘤（如胰腺癌、胃癌、肺癌）及血液系統腫瘤患者VTE風險升高4-7倍，腫瘤治療（化療、靶向治療、激素治療）可進一步增加風險；④妊娠與產褥期：妊娠期VTE風險較非妊娠女性高4-5倍，產后6周內風險仍顯著升高；⑤其他：中心靜脈置管、慢性心力衰竭、腎病綜合征、肥胖（BMI≥30）、吸煙、口服避孕藥或激素替代治療等。臨床常用Caprini評分系統評估住院患者DVT風險：評分≤2分為低危，3-4分為中危，≥5分為高危。對于高?；颊咝鑶铀幬锘驒C械預防措施，中?；颊吒鶕鲅L險選擇預防策略。三、臨床表現與分型DVT的臨床表現缺乏特異性，約50%患者無明顯癥狀，僅在影像學檢查時偶然發(fā)現。典型癥狀多見于近端DVT（累及腘靜脈、股靜脈或髂靜脈），表現為單側下肢腫脹（周徑差>2cm）、疼痛（活動或按壓時加重）、皮溫升高、淺靜脈擴張；嚴重者可出現股青腫（靜脈性壞疽）或股白腫（動脈痙攣缺血），提示靜脈完全阻塞，需緊急處理。遠端DVT（累及小腿肌間靜脈）多表現為小腿輕度腫脹、腓腸肌壓痛（Homan征陽性），癥狀輕微易被忽視。根據血栓部位可分為：①近端DVT（髂-股-腘靜脈）；②遠端DVT（小腿肌間靜脈）；③孤立性髂靜脈血栓（少見，易漏診）。根據病程分為：①急性期（癥狀出現≤14天）；②亞急性期（15-30天）；③慢性期（>30天）。四、診斷流程與標準DVT的診斷需結合臨床概率評估、實驗室檢查及影像學檢查，強調早期識別與精準診斷。1.臨床概率評估推薦使用Wells評分（DVT版）評估臨床可能性：①下肢腫脹（1分）；②局部壓痛（1分）；③深靜脈走行區(qū)皮膚發(fā)紅（1分）；④單側下肢周徑差>3cm（1分）；⑤近期制動/手術史（1分）；⑥既往VTE史（1分）；⑦其他診斷可能性低于DVT（-2分）?？偡帧?分為高概率，1分為中概率，≤0分為低概率。2.實驗室檢查D-二聚體檢測是重要的篩選工具，采用高靈敏度檢測方法時，陰性結果（<500μg/L）可排除低/中概率患者的DVT診斷（陰性預測值>99%）；但D-二聚體陽性無特異性（感染、腫瘤、手術等均可升高），需結合臨床概率進一步檢查。3.影像學檢查（1）加壓超聲（CompressionUltrasound,CUS）：為首選影像學檢查，對近端DVT的敏感性（90%-95%）和特異性（95%-100%）均較高，可動態(tài)觀察血栓變化。（2）靜脈造影（Venography）：曾為診斷金標準，但屬有創(chuàng)檢查，僅用于CUS陰性但臨床高度懷疑、或需明確血栓范圍（如計劃溶栓/取栓）時。（3）CT靜脈成像（CTVenography,CTV）或MRI靜脈成像（MRVenography,MRV）：適用于盆腔或下腔靜脈血栓、肥胖或超聲檢查受限患者，CTV可同時評估是否合并PE。（4）小腿肌間靜脈血栓（IsolatedCalfVeinThrombosis,ICVT）：超聲是主要診斷手段，需注意約20%的ICVT可進展為近端DVT，建議7-10天后復查超聲。診斷路徑：臨床概率低/中且D-二聚體陰性→排除DVT；臨床概率高或D-二聚體陽性→行CUS檢查；CUS陰性但仍高度懷疑→5-7天后復查或行CTV/MRV。五、規(guī)范化治療DVT治療目標是預防PE、減少血栓復發(fā)、降低PTS發(fā)生率。治療策略包括抗凝治療、溶栓治療、手術取栓及腔靜脈濾器應用，需根據血栓部位、病程、患者出血風險及合并癥制定個體化方案。1.抗凝治療抗凝是DVT的基礎治療，可抑制血栓擴展、促進血栓自溶、降低PE風險。（1）急性期抗凝（癥狀出現≤14天）：-初始抗凝藥物：首選低分子肝素（Low-Molecular-WeightHeparin,LMWH）皮下注射（如依諾肝素1mg/kgbid，達肝素100U/kgbid），腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者選用普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）靜脈輸注（目標APTT1.5-2.5倍正常值）；磺達肝癸鈉（2.5mgqd）可用于UFH/LMWH禁忌（如肝素誘導的血小板減少癥）患者。-過渡至長期抗凝：初始抗凝后需過渡至口服抗凝藥，推薦直接口服抗凝藥（DirectOralAnticoagulants,DOACs）如利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid）或達比加群（150mgbid，需先給予LMWH/UFH橋接2-3天）；維生素K拮抗劑（VitaminKAntagonist,VKA，如華法林）需監(jiān)測INR（目標2.0-3.0），適用于DOACs禁忌（如嚴重腎功能不全、妊娠）患者。（2）抗凝療程：-首次發(fā)作且危險因素可逆（如手術、制動）：抗凝3個月；-首次發(fā)作且危險因素不可逆（如腫瘤、遺傳性易栓癥）或無誘因：抗凝≥3個月，若出血風險低建議延長抗凝（如無限期）；-復發(fā)型VTE：長期抗凝（出血風險評估HAS-BLED≤3分時）。2.溶栓治療溶栓可快速溶解血栓、恢復靜脈血流，降低PTS發(fā)生率，但出血風險（尤其是顱內出血）較高，需嚴格篩選患者。（1）系統溶栓：尿激酶（4400U/kg負荷，后2200U/kg/h×12-24h）或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，如阿替普酶0.5-1.0mg/h×12-24h），適用于急性期（≤14天）、癥狀嚴重（如股青腫/股白腫）、無出血高危因素（如近期手術、消化道潰瘍）的近端DVT患者。（2）導管接觸性溶栓（Catheter-DirectedThrombolysis,CDT）：通過導管將溶栓藥物直接注入血栓內，可減少藥物劑量、提高溶栓效率，推薦用于髂-股靜脈急性血栓（血栓負荷大、癥狀明顯）且預期生存時間>1年的患者。3.手術取栓手術取栓（Fogarty導管取栓術）適用于：①急性期（≤14天）股青腫/股白腫，需緊急恢復血流；②CDT失敗或技術不可行；③合并嚴重髂靜脈狹窄需同期手術糾正。術后需常規(guī)抗凝治療，避免血栓復發(fā)。4.腔靜脈濾器（VenaCavaFilter,VCF）VCF可預防PE，但不能治療DVT，且增加血栓復發(fā)和PTS風險，需嚴格掌握適應癥：①抗凝絕對禁忌（如活動性出血、顱內出血）；②抗凝治療中仍發(fā)生PE；③近端DVT合并嚴重心肺疾?。≒E耐受差）。推薦使用可回收濾器，術后2-4周評估是否具備抗凝條件，及時取出（避免長期留置導致濾器相關并發(fā)癥）。六、特殊人群管理1.妊娠與產褥期妊娠期DVT風險升高4-5倍，抗凝需兼顧母胎安全：①妊娠期首選LMWH（劑量需根據體重和孕周調整，中晚期需監(jiān)測抗Xa因子濃度），避免華法林（妊娠6-12周致畸）和DOACs（缺乏妊娠期數據）；②分娩前24小時停用LMWH，產后12-24小時（無出血）重啟抗凝；③產褥期可繼續(xù)LMWH或過渡至華法林（不影響哺乳），抗凝療程至少6周（總療程≥3個月）。2.腫瘤患者腫瘤相關DVT（Tumor-AssociatedThrombosis,TAT）復發(fā)風險高，推薦LMWH長期抗凝（如達肝素200U/kgqd，至少6個月）；DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班）可用于非胃腸/泌尿生殖系統腫瘤患者（出血風險低時）。需定期評估腫瘤活動度及出血風險（如GARFIELD-VTE評分）。3.腎功能不全患者LMWH需根據肌酐清除率（CrCl）調整劑量（CrCl30-50ml/min：常規(guī)劑量50%；CrCl<30ml/min：避免使用，換用UFH）；DOACs中達比加群（80%經腎排泄）需減量（CrCl30-50ml/min：110mgbid；CrCl15-30ml/min：75mgbid），利伐沙班（CrCl<30ml/min：避免用于急性期，長期抗凝可20mgqd監(jiān)測腎功能），阿哌沙班（CrCl<25ml/min：避免使用）；VKA無腎排泄限制，可用于終末期腎病患者。4.老年患者老年（≥75歲）DVT患者出血風險高（HAS-BLED評分≥3分），需個體化調整抗凝方案：DOACs推薦低劑量（如利伐沙班15mgqd）；VKA需降低INR目標（1.8-2.5）；加強出血監(jiān)測（如黑便、血尿、牙齦出血）。七、隨訪與并發(fā)癥管理DVT患者需長期隨訪，重點關注：①血栓復發(fā)：監(jiān)測癥狀（下肢腫脹加重、疼痛），復發(fā)高?；颊撸ㄈ邕z傳性易栓癥、腫瘤）每3-6個月評估；②PTS：采用Vi