放療皮膚損傷護理查房演講人放療皮膚損傷護理查房01前言02前言放療作為惡性腫瘤綜合治療的重要手段之一，約70%的腫瘤患者在病程中需要接受放射治療。它通過高能射線精準殺滅腫瘤細胞，同時也不可避免地對照射野內(nèi)的正常組織造成損傷，其中皮膚是最易受累的器官之一。據(jù)臨床統(tǒng)計，超過90%的頭頸部、胸部、乳腺及盆腔放療患者會出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為紅斑、脫屑，重者可發(fā)展為濕性皮炎甚至潰瘍，不僅增加患者的痛苦，還可能導致放療中斷，影響腫瘤控制效果。護理查房作為臨床護理工作中重要的質(zhì)量控制與經(jīng)驗交流形式，通過對典型病例的全面分析、多維度評估及護理措施的動態(tài)調(diào)整，既能提升護理團隊對放療皮膚損傷的認知深度，又能為患者提供更精準、人性化的護理方案。本次查房以本科室一例乳腺癌術(shù)后放療患者為切入點，圍繞放療皮膚損傷的全程護理展開討論，旨在總結(jié)經(jīng)驗、規(guī)范流程，為同類患者的護理提供參考。病例介紹03病例介紹患者張某，女性，52歲，因“右乳腺癌術(shù)后1月余”入院行輔助放療?；颊?月前因“右乳無痛性腫塊”于外院行“右乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤性導管癌Ⅱ級，大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15，免疫組化：ER（+，80%）、PR（+，60%）、HER-2（-）、Ki-67（30%）。入院后完善相關(guān)檢查無放療禁忌，于入院第3天開始行右胸壁及鎖骨上區(qū)放療，總劑量50Gy，分25次完成（每次2Gy）。放療第10次（累計劑量20Gy）時，患者主訴右胸壁照射野皮膚有灼熱感，肉眼可見局部皮膚充血發(fā)紅，邊界與照射野一致；放療第15次（累計劑量30Gy），皮膚出現(xiàn)散在脫屑，患者自述“像被太陽曬脫皮的感覺，碰著有點疼”；放療第20次（累計劑量40Gy），右側(cè)胸壁近切口處皮膚出現(xiàn)0.5cm×0.8cm的濕性反應(yīng)區(qū)，病例介紹有少量淡黃色滲液，患者訴“刺痛明顯，晚上睡覺不敢右側(cè)臥”。查體：體溫36.8℃，心率78次/分，右胸壁照射野皮膚呈暗紅色，范圍約15cm×12cm，中央?yún)^(qū)可見直徑約1cm的滲液區(qū)，周圍皮膚干燥脫屑，無明顯異味及膿性分泌物。護理評估041.癥狀感知：患者主訴放療區(qū)域皮膚灼熱感始于放療第10天，隨療程推進逐漸加重，現(xiàn)主要癥狀為刺痛（VAS評分4分），夜間平臥時因衣物摩擦疼痛加劇；伴隨輕度瘙癢，但患者表示“不敢抓，怕破了更麻煩”。2.心理狀態(tài)：患者因擔心皮膚損傷影響放療進程，進而影響腫瘤控制效果，表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評分52分），反復(fù)詢問“會不會留疤？”“能不能繼續(xù)放療？”；同時因疼痛影響睡眠（夜間覺醒2-3次），情緒較為低落。3.生活影響：日常穿衣選擇棉質(zhì)寬松衣物，但仍感不適；因右側(cè)胸壁疼痛，主動減少上肢外展動作，自述“抬手晾衣服都有點費勁”。主觀評估11.皮膚損傷分級：參照RTOG（美國放射腫瘤學組）急性放射損傷分級標準，患者當前皮膚反應(yīng)為2級（濕性脫皮，有滲出但未累及全層皮膚）。22.局部表現(xiàn)：照射野皮膚呈暗紅色（色素沉著），邊界清晰；中央?yún)^(qū)可見1處0.5cm×0.8cm的濕性反應(yīng)區(qū)，表面有薄層滲液，周圍皮膚干燥、脫屑，未見明顯水腫或皮下硬結(jié)。33.全身情況：患者營養(yǎng)狀況良好（BMI22.5kg/m2），血常規(guī)示白細胞6.2×10?/L，中性粒細胞比例68%，無感染跡象；血清白蛋白42g/L，提示營養(yǎng)支持充足。44.治療依從性：患者能按要求每日2次涂抹醫(yī)生開具的放療皮膚保護劑，但因疼痛曾自行減少1次涂抹；未使用過刺激性肥皂清潔局部皮膚，依從性總體良好?？陀^評估護理診斷0511.皮膚完整性受損：與放療導致的皮膚急性損傷（紅斑、濕性反應(yīng)）有關(guān)依據(jù)：右胸壁照射野皮膚存在濕性滲液區(qū)，伴脫屑、充血。22.急性疼痛：與皮膚炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢及滲液區(qū)暴露有關(guān)依據(jù)：患者主訴刺痛（VAS4分），夜間因摩擦加劇。33.焦慮：與擔心皮膚損傷影響放療效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問皮膚恢復(fù)及治療相關(guān)問題。44.知識缺乏（特定的）：缺乏放療皮膚損傷的自我護理知識依據(jù)：曾自行減少皮膚保護劑涂抹次數(shù)，對“如何正確清潔”“何時需要就醫(yī)”等問題認知不足。55.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚疼痛及不適有關(guān)依據(jù)：夜間因疼痛覺醒2-3次，自述“睡不踏實”。護理診斷護理目標與措施061.短期目標（3天內(nèi)）：皮膚滲液減少，疼痛VAS評分降至2分以下；患者掌握正確的皮膚護理方法，焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。2.長期目標（放療結(jié)束時）：皮膚損傷未進一步加重，無感染等并發(fā)癥；放療順利完成，患者能復(fù)述皮膚恢復(fù)期護理要點。護理目標皮膚完整性維護清潔護理：指導患者每日用37℃左右溫水輕拭局部皮膚（禁用毛巾搓擦），避免使用肥皂、沐浴露等堿性清潔劑；滲液區(qū)用無菌生理鹽水棉球輕沾清潔，動作輕柔，防止撕脫表皮。保濕與修復(fù)：干性脫屑區(qū)涂抹含維生素E、神經(jīng)酰胺的無刺激性保濕乳（如本院常用的放療專用保濕霜），每日3-4次，涂抹前用紙巾輕壓吸干滲液；濕性反應(yīng)區(qū)使用水膠體敷料（如透明貼）覆蓋，既能吸收滲液，又能保護創(chuàng)面，每2-3天更換1次，若滲液浸透敷料則隨時更換。避免刺激：告知患者穿著前開襟、柔軟棉質(zhì)衣物，避免衣物標簽?zāi)Σ?；外出時遮擋照射野皮膚，避免陽光直射（紫外線會加重皮膚損傷）；禁止抓撓、熱敷或冷敷局部皮膚。護理措施疼痛管理非藥物干預(yù)：指導患者采取患側(cè)在上的臥位（如左側(cè)臥位或平臥位），減少壓迫；疼痛時可通過聽音樂、冥想等分散注意力；滲液區(qū)覆蓋水膠體敷料后，因敷料的緩沖作用可減輕摩擦痛。藥物干預(yù)：若VAS評分≥3分，遵醫(yī)囑局部使用含低濃度激素（如0.1%地塞米松乳膏）的混合軟膏，既能抗炎又能緩解疼痛；避免使用含酒精、薄荷腦等刺激性成分的外用藥。護理措施心理支持認知干預(yù)：用通俗語言向患者解釋放療皮膚損傷的發(fā)生機制（射線破壞表皮基底細胞，導致屏障功能受損），強調(diào)“這是放療的常見反應(yīng)，通過規(guī)范護理可以控制”；展示本科室既往類似患者的恢復(fù)案例（模糊面部信息），增強其信心。情緒疏導：每日與患者溝通10-15分鐘，鼓勵其表達擔憂（如“您最擔心的是皮膚留疤還是影響治療？”），針對性解答；指導簡單的放松技巧（如深呼吸訓練：用鼻子深吸4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次）。護理措施健康知識教育示范操作：護士現(xiàn)場演示“溫水清潔-輕沾吸干-涂抹保濕霜-覆蓋敷料”的完整流程，讓患者或家屬復(fù)述并操作，確保掌握；重點強調(diào)“不要用力搓洗”“敷料邊緣要貼緊皮膚防滲液外漏”。發(fā)放手冊：提供圖文并茂的《放療皮膚護理手冊》，內(nèi)容包括清潔方法、衣物選擇、禁忌行為（如暴曬、抓撓）、常見問題處理（如少量滲液vs大量膿性滲液的應(yīng)對）。護理措施睡眠改善環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%）；指導患者睡前1小時避免看手機（藍光影響褪黑素分泌），可聽輕音樂助眠。疼痛控制：確保晚間護理時已更換清潔敷料，減少夜間滲液刺激；若夜間疼痛影響睡眠，可遵醫(yī)囑臨時使用口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬），但需評估胃腸道反應(yīng)風險。護理措施并發(fā)癥的觀察及護理07放療皮膚損傷若護理不當，可能繼發(fā)感染、潰瘍、色素沉著加重等并發(fā)癥，需重點觀察以下指標并及時干預(yù)：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：皮膚紅腫范圍擴大、滲液變?yōu)槟撔裕S色黏稠或帶綠色）、伴有異味；患者體溫升高（≥37.5℃）、局部觸痛明顯。護理措施：立即報告醫(yī)生，取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；用0.5%聚維酮碘溶液清潔創(chuàng)面（避開滲液區(qū)周圍正常皮膚，防止碘過敏），覆蓋含銀離子的抗菌敷料（如銀離子藻酸鹽敷料），每日換藥1次；遵醫(yī)囑口服或靜脈使用抗生素（如頭孢類，需確認過敏史）。感染觀察要點：濕性反應(yīng)區(qū)擴大，深度超過表皮層（可見真皮層），創(chuàng)面邊緣不規(guī)整，觸之易出血。護理措施：使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織（避免暴力清創(chuàng)）；選擇含生長因子的敷料（如重組人表皮生長因子凝膠）促進愈合；必要時請燒傷科會診，評估是否需要負壓吸引治療。潰瘍觀察要點：放療結(jié)束后3-6個月，照射野皮膚顏色仍未恢復(fù)（呈深褐色或黑色），影響美觀。護理措施：告知患者色素沉著多為暫時性（多數(shù)1-2年消退），避免焦慮；指導使用含維生素C、煙酰胺的護膚品（需確認無刺激性）；嚴格防曬（外出戴遮陽帽、涂抹SPF30+防曬霜，每2小時補涂）。色素沉著健康教育08心理準備：向首次放療患者介紹皮膚反應(yīng)的常見性（“大部分人都會有不同程度的皮膚發(fā)紅或脫皮，就像曬了太陽一樣”），減輕未知恐懼。皮膚準備：指導剔除照射野內(nèi)的毛發(fā)（避免剃須刀刮傷，可用電動推剪）；避免在照射野皮膚涂抹化妝品、外用藥（如藥膏、精油），防止加重射線吸收。放療前教育日常護理：強調(diào)“三不原則”——不摩擦（穿寬松衣物）、不刺激（不用肥皂）、不暴曬（外出遮擋）；教會患者自我檢查皮膚（每天洗澡時觀察是否有新的紅斑、滲液）。飲食指導：建議多吃富含維生素A（如胡蘿卜、南瓜）、維生素C（如獼猴桃、橙子）的食物，促進皮膚修復(fù)；避免辛辣、過燙食物（加重皮膚充血）。放療中教育恢復(fù)期護理：放療結(jié)束后2-4周仍需繼續(xù)皮膚護理（“射線的影響不會立刻消失，就像燒水后壺還會有余溫”），保持局部清潔，避免摩擦；若皮膚仍有脫屑，可繼續(xù)使用保濕霜至完全恢復(fù)。復(fù)診指征：出現(xiàn)以下情況及時就診——滲液增多、創(chuàng)面擴大、發(fā)熱、皮膚發(fā)黑且疼痛加劇。放療后教育總結(jié)09總結(jié)本次護理查房圍繞一例乳腺癌術(shù)后放療患者的皮膚損傷展開，通過全面的護理評估明確了皮膚完整性受損、疼痛、焦慮等核心問題，制定了涵蓋清潔、保濕、疼痛管理、心理支持的個性化護理方案，并針對并發(fā)癥制定了觀察及干預(yù)措施。查房過程中，護理團隊通過病例討論深化了對放療皮膚損傷病理機制的理解，也意識到患者的心理需求與自我管理能力對預(yù)后的重要影響?；仡櫿麄€護理過程，有兩點經(jīng)驗尤為重要：一是“早干預(yù)”，放療皮膚損傷的發(fā)展具有累積性，早期（紅斑期）及時采取保濕、避免刺激等措施可有效延緩損傷進展；二是“個體化”，不同患者的皮膚敏感性、放療部位（如胸壁皮膚較薄，易受摩擦）存在差異，護理措施需因人而異（如乳腺術(shù)后患者需特別注意切口愈合情況與皮膚反應(yīng)的重疊影響）。