放棄入院協(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方因[具體病情或情況，如身體不適等原因]考慮于[擬入院醫(yī)院名稱]入院治療，但現(xiàn)甲方經(jīng)綜合考慮，決定放棄入院治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.放棄入院事項(xiàng)：甲方放棄在[擬入院醫(yī)院名稱]的入院安排，不再接受該醫(yī)院為甲方提供的住院治療服務(wù)及相關(guān)流程。乙方為甲方入院事宜提供了一定的協(xié)助，包括但不限于協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院、溝通入院流程等。2.相關(guān)費(fèi)用：因入院準(zhǔn)備工作可能產(chǎn)生的費(fèi)用，如掛號費(fèi)、檢查費(fèi)等，已實(shí)際發(fā)生的，由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商分擔(dān)；尚未實(shí)際發(fā)生的，不再產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用。若存在已支付但因放棄入院而可退還的費(fèi)用，由實(shí)際支付方負(fù)責(zé)辦理退費(fèi)手續(xù)，并按照本協(xié)議約定進(jìn)行處理。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否入院治療，本協(xié)議的簽訂不影響甲方后續(xù)自主選擇其他治療方式或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利。甲方有權(quán)要求乙方提供因入院協(xié)助事宜所知曉的相關(guān)信息及資料。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身身體狀況、病情等相關(guān)信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確協(xié)助甲方辦理入院相關(guān)事宜。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，與乙方共同處理因放棄入院可能產(chǎn)生的各項(xiàng)事宜，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算、退費(fèi)等。甲方應(yīng)妥善保管乙方為其入院事宜提供的各項(xiàng)文件、資料等，不得擅自泄露或用于其他非本協(xié)議約定的目的。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，包括但不限于支付因入院協(xié)助事宜產(chǎn)生的合理費(fèi)用。乙方有權(quán)知曉甲方放棄入院的真實(shí)原因及后續(xù)安排，以便乙方進(jìn)行相應(yīng)的工作調(diào)整。2.義務(wù)乙方應(yīng)盡最大努力為甲方提供入院協(xié)助服務(wù)，包括但不限于協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院、了解入院流程、準(zhǔn)備相關(guān)資料等。乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，為甲方辦理入院事宜提供合法、合規(guī)的協(xié)助。乙方應(yīng)在甲方放棄入院后，及時與醫(yī)院及相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，妥善處理因放棄入院可能產(chǎn)生的各項(xiàng)問題，如退費(fèi)、解除預(yù)約等，并將處理結(jié)果及時告知甲方。三、費(fèi)用及支付1.已發(fā)生費(fèi)用對于因入院準(zhǔn)備工作已實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，如掛號費(fèi)[X]元、檢查費(fèi)[X]元等，經(jīng)雙方核對確認(rèn)后，由雙方按照以下方式分擔(dān)：[明確雙方分擔(dān)比例或金額，如甲方承擔(dān)掛號費(fèi)及檢查費(fèi)的[X]%，即[X]元，乙方承擔(dān)[X]%，即[X]元]。雙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將各自應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用支付至對方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息為：開戶行[具體銀行名稱]，賬號[甲方銀行賬號]，戶名[甲方姓名]；乙方指定銀行賬戶信息為：開戶行[具體銀行名稱]，賬號[乙方銀行賬號]，戶名[乙方姓名]。2.未發(fā)生費(fèi)用對于因放棄入院而尚未實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，如住院押金、床位費(fèi)等，不再產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用。若已支付該部分費(fèi)用，由實(shí)際支付方負(fù)責(zé)辦理退費(fèi)手續(xù)，并在收到退費(fèi)款項(xiàng)后[X]日內(nèi)，將該款項(xiàng)退還至對方指定賬戶。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時支付應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用、擅自泄露乙方提供的資料等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額為乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及合理的間接損失（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未提供合法合規(guī)的協(xié)助服務(wù)、未及時妥善處理因放棄入院產(chǎn)生的問題等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額為甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及合理的間接損失（包括但不限于額外支出的費(fèi)用、延誤治療導(dǎo)致的病情加重等損失）。3.如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)要求違約方繼續(xù)履行本協(xié)議或采取補(bǔ)救措施，并有權(quán)要求違約方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。若違約方拒絕履行或采取補(bǔ)救措施，守約方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。合同簽訂地為[具體地址]。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年