《重癥肌無力診斷和治療指南》詳細(xì)解讀2026一、指南更新背景與核心要點(diǎn)更新依據(jù)基于近5年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（2015-2020），整合國際指南（如MGFA共識）。納入生物制劑（利妥昔單抗、依庫珠單抗）、胸腺切除新證據(jù)及免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)MG（ICI-MG）管理建議。關(guān)鍵更新內(nèi)容血清抗體分型：AChR-MG（早發(fā)型/晚發(fā)型）、MuSK-MG、LRP4-MG、抗體陰性MG。特殊人群：眼肌型（OMG）、伴胸腺瘤MG、老年MG。分型系統(tǒng)：棄用Osserman分型，采用MGFA臨床分型（量化疾病嚴(yán)重度，表1）和QMGS評分（定量評估肌無力程度，表2）。亞組分類（表3）：治療目標(biāo)：達(dá)到微小狀態(tài)（MMS）（MGFA干預(yù)后狀態(tài)分級，表4），治療副作用≤CTCAE1級。二、臨床表現(xiàn)與分型1.臨床特征核心癥狀：波動(dòng)性骨骼肌無力，晨輕暮重，活動(dòng)加重、休息減輕。首發(fā)癥狀（>80%）：眼外肌受累（上瞼下垂、復(fù)視）。進(jìn)展規(guī)律：常從眼肌→延髓?。?gòu)音障礙、吞咽困難）→肢體近端肌→呼吸肌。危象前狀態(tài)：病情快速惡化，呼吸功能受損（需緊急干預(yù)）。2.流行病學(xué)特點(diǎn)中國患病率：0.68/10萬，住院死亡率14.69‰（死因：呼吸衰竭、感染）。發(fā)病年齡雙峰：30歲（女性為主）、50歲（男性為主）；兒童青少年占50%（眼肌型為主）。新發(fā)現(xiàn)：70-74歲為高發(fā)人群。3.分型與亞組（表3）亞組抗體特征臨床特點(diǎn)AChR-GMGAChR抗體(+)（85-90%GMG）早發(fā)型（<50歲，胸腺增生）；晚發(fā)型（>50歲）MuSK-MGMuSK抗體(+)（1-4%）球部癥狀突出，易危象，女性多見LRP4-MGLRP4抗體(+)（1-5%）癥狀較輕，全身轉(zhuǎn)化率低抗體陰性MG抗體(-)（10-15%）需排除先天性肌無力綜合征（CMS）OMGAChR(+)率50-60%2年內(nèi)全身轉(zhuǎn)化率23-31%三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1.診斷流程2.核心檢查藥理學(xué)試驗(yàn)：新斯的明1.0-1.5mg肌注，20分鐘改善率≥60%為陽性。電生理：重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）：低頻（3Hz）波幅遞減>10%。單纖維肌電圖（SFEMG）："jitter"增寬（>55μs），敏感度94%?？贵w檢測：一線：AChR抗體（RIA/ELISA）。二線：MuSK抗體（RIA）、LRP4抗體（ELISA）。特殊：Titin/RyR抗體（提示胸腺瘤或老年MG）。3.鑒別診斷（重點(diǎn)）疾病鑒別要點(diǎn)LEMS四肢近端無力+自主神經(jīng)癥狀，高頻RNS波幅遞增>60%肉毒中毒瞳孔散大、口干，電生理類LEMS，毒素檢測陽性Guillain-Barré綜合征感覺障礙+腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，抗GT1a/GQ1b抗體(+)先天性肌無力綜合征嬰幼兒期發(fā)病，基因檢測確診Graves眼病甲狀腺功能異常，眼眶MRI眼外肌肥大四、治療目標(biāo)與分層策略1.治療目標(biāo)核心目標(biāo)：達(dá)到MGFA定義的微小狀態(tài)（MMS）（無癥狀性功能受限，僅醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)肌無力）。次要目標(biāo)：避免危象，藥物副作用≤CTCAE1級（無癥狀或無需干預(yù)）。2.治療原則分層患者類型一線治療升級治療OMG溴吡斯的明±低劑量激素若2年未緩解→免疫抑制劑輕度GMG溴吡斯的明+激素激素減量期加用AZA/他克莫司中重度GMGIVIG/PE+激素+免疫抑制劑難治者用利妥昔單抗/依庫珠單抗MuSK-MG避免膽堿酯酶抑制劑，首選利妥昔單抗早期聯(lián)用IVIG/PE胸腺瘤相關(guān)MG胸腺切除+免疫抑制劑胸腺瘤術(shù)后放療/化療五、治療推薦意見詳述1.對癥治療溴吡斯的明：所有MG患者的基礎(chǔ)用藥，60-120mg口服，每日3-4次（最大量480mg/日）。禁忌：MuSK-MG（可能加重球麻痹）、哮喘、腸梗阻。2.免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素：用法：潑尼松0.5-1mg/(kg·d)晨頓服（最大100mg/d），2周起效，6-8周達(dá)峰。注意：40-50%患者2-3周內(nèi)短暫加重（尤其球部癥狀者），建議重癥患者先IVIG/PE穩(wěn)定后再啟用。硫唑嘌呤（AZA）：首選激素助減劑，2-3mg/(kg·d)，3-6個(gè)月起效。監(jiān)測：前6個(gè)月每月血常規(guī)+肝功（白細(xì)胞<3×10?/L停藥）。他克莫司：適用：激素/AZA無效或RyR抗體(+)者，0.05-0.1mg/(kg·d)，血藥谷濃度2-9ng/ml。嗎替麥考酚酯（MMF）：1.0-1.5g/d，安全性優(yōu)于AZA，但致畸（孕婦禁用）。3.生物制劑（難治性MG）藥物適應(yīng)癥方案證據(jù)等級利妥昔單抗MuSK-MG/AChR-MG難治性GMG誘導(dǎo)：375mg/m2×4周；維持：6-12月1次II級推薦依庫珠單抗AChR(+)難治性GMG900mgIV每周×4次，后每2周1次FDA批準(zhǔn)EfgartigimodAChR-GMG（試驗(yàn)中）FcRn拮抗劑，Ⅲ期試驗(yàn)陽性新興療法4.胸腺切除指征強(qiáng)烈推薦：所有胸腺瘤相關(guān)MG（無論抗體狀態(tài)）。非胸腺瘤AChR(+)全身型MG（18-65歲，MGFAII-V級）。不推薦：MuSK-MG、OMG（除非藥物難治）。手術(shù)方式：胸腔鏡/機(jī)器人輔助優(yōu)于開放手術(shù)（證據(jù)等級B）。5.危象管理緊急治療：IVIG（0.4g/(kg·d)×5d）或PE（5-7次，隔日1次）。呼吸衰竭者立即氣管插管，篩查誘因（感染/藥物）。分型處理：肌無力危象：謹(jǐn)慎增加溴吡斯的明（總量≤480mg/d）。膽堿能危象：停用溴吡斯的明，阿托品拮抗。6.特殊人群OMG：2年內(nèi)全身轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)者（抗體高滴度/重復(fù)電生理異常），早期啟用免疫抑制劑。ICI相關(guān)MG：停ICI，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊+IVIG/PE，密切監(jiān)測心肌炎。妊娠MG：首選溴吡斯的明+潑尼松，禁用MMF/AZA/環(huán)孢素。六、治療注意事項(xiàng)與禁忌禁用/慎用藥物：氨基糖苷類抗生素、β受體阻滯劑、奎尼丁、苯妥英鈉、青霉胺。長期管理：免疫抑制劑減量需緩慢（潑尼松每4-8周減5mg至維持量）。補(bǔ)鈣+雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。預(yù)后：早期免疫治療顯著降低危象率，多數(shù)患者可達(dá)MMS；伴胸腺瘤或MuSK-MG預(yù)后較差。七、總結(jié)本指南核心貢獻(xiàn)在于：精準(zhǔn)分型：MGFA分型+血清亞組指導(dǎo)個(gè)體化治療；治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化：