搭橋手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防演講人2025-12-05

目錄01.深靜脈血栓形成的機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素07.結(jié)論03.搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT預(yù)防策略05.圍手術(shù)期護(hù)理與管理02.DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查策略04.并發(fā)癥處理與監(jiān)測(cè)06.研究進(jìn)展與未來(lái)方向

搭橋手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防摘要搭橋手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓(DVT)預(yù)防是一個(gè)復(fù)雜而關(guān)鍵的臨床問(wèn)題。本文系統(tǒng)探討了搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防策略以及并發(fā)癥處理。通過(guò)多層次、多維度的分析，旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范的DVT預(yù)防方案，降低術(shù)后DVT發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥。研究表明，綜合應(yīng)用pharmacologicalandmechanicalinterventions,basedonindividualizedriskassessment,cansignificantlyreducetheincidenceofpostoperativeDVTinbypasssurgerypatients.

引言搭橋手術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和瓣膜置換術(shù)等，是治療嚴(yán)重心血管疾病的重要手段。然而，這類手術(shù)屬于大型創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后深靜脈血栓(DVT)形成風(fēng)險(xiǎn)較高。DVT不僅會(huì)導(dǎo)致患者痛苦，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至可能引發(fā)致命性的肺栓塞(PE)，對(duì)患者預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，如何有效預(yù)防搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT，已成為心血管外科領(lǐng)域的重要課題。本文將從多個(gè)維度深入探討這一問(wèn)題，為臨床實(shí)踐提供參考。01ONE深靜脈血栓形成的機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素

1深靜脈血栓形成的病理生理機(jī)制深靜脈血栓形成是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，涉及血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、血液流變學(xué)以及血管壁等多個(gè)因素的相互作用。其基本機(jī)制可分為三個(gè)環(huán)節(jié)：

1深靜脈血栓形成的病理生理機(jī)制1.1血流動(dòng)力學(xué)改變搭橋手術(shù)屬于大型外科手術(shù)，常涉及長(zhǎng)時(shí)間仰臥位、下肢固定等體位改變，這些因素會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈血流速度減慢，甚至出現(xiàn)淤滯。手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的血容量不足或輸液速度不當(dāng)，進(jìn)一步加劇了血流緩慢狀態(tài)。研究表明，下肢靜脈血流速度降低超過(guò)50%時(shí)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。

1深靜脈血栓形成的病理生理機(jī)制1.2血管內(nèi)皮損傷手術(shù)操作，特別是涉及下肢血管的手術(shù)，不可避免地會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷。內(nèi)皮損傷后，會(huì)釋放組織因子(TF)等促凝物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)。同時(shí)，受損的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)表達(dá)更多的粘附分子，如選擇素、整合素等，使血液中的血小板易于附著并聚集，形成血栓。

1深靜脈血栓形成的病理生理機(jī)制1.3血液高凝狀態(tài)手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體釋放多種促凝物質(zhì)，如組織因子、凝血酶原激活物等，同時(shí)抑制抗凝物質(zhì)如抗凝血酶III的活性。此外，術(shù)中可能輸注大量庫(kù)存血，而庫(kù)存血中的血小板和凝血因子含量較高，且存在促凝物質(zhì)，進(jìn)一步加劇了血液的高凝狀態(tài)。

2搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生與多種因素相關(guān)，可分為患者因素、手術(shù)因素和圍手術(shù)期管理因素三大類：

2搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素2.1患者因素年齡：隨著年齡增長(zhǎng)，靜脈壁彈性下降，valves功能減退，血液流變學(xué)改變，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。性別：女性，特別是絕經(jīng)后女性，由于雌激素水平影響，DVT風(fēng)險(xiǎn)較男性高。肥胖：肥胖患者常伴有靜脈壓力增高、血流緩慢等，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。既往病史：有DVT或PE病史的患者，再次發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。合并癥：糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病會(huì)加重血液高凝狀態(tài)，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。遺傳因素：遺傳性血栓前狀態(tài)，如因子VLeiden突變、蛋白C/S缺乏等，會(huì)顯著增加DVT易感性。

2搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素2.2手術(shù)因素術(shù)中失血：大量失血及輸血會(huì)改變血液成分，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。麻醉方式：全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)DVT的影響存在差異，可能與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。手術(shù)方式：開放手術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)DVT風(fēng)險(xiǎn)更高。手術(shù)類型：CABG手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)(3-6小時(shí))，創(chuàng)傷較大，DVT風(fēng)險(xiǎn)較高。

2搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素2.3圍手術(shù)期管理因素01020304術(shù)后活動(dòng)受限：術(shù)后早期臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，下肢肌肉泵作用減弱，血流緩慢。01液體管理：輸液速度不當(dāng)或液體復(fù)蘇不充分，可能導(dǎo)致血液濃縮。03疼痛管理：劇烈疼痛導(dǎo)致患者不敢活動(dòng)，進(jìn)一步加劇血流動(dòng)力學(xué)紊亂。02預(yù)防措施：是否采取有效的DVT預(yù)防措施，直接影響DVT發(fā)生率。0402ONEDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查策略

1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施有效預(yù)防措施的基礎(chǔ)。目前臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括：

1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.1Wells評(píng)分Wells評(píng)分是最常用的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一，特別適用于住院患者。該評(píng)分包含7個(gè)臨床項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)賦予不同分值，總分0-10分。評(píng)分越高，DVT風(fēng)險(xiǎn)越高。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具|臨床特征|分值||------------------------|------||活動(dòng)性靜脈潰瘍|3分||深靜脈血栓或肺栓塞病史|1.5分||惡性腫瘤|1分||活動(dòng)性感染|1分||急性下肢靜脈炎|2分||心力衰竭、肺梗死或心肌梗死|1.5分||圍手術(shù)期|1分|根據(jù)評(píng)分結(jié)果，可將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)(0-2分)、中風(fēng)險(xiǎn)(3-4分)和高風(fēng)險(xiǎn)(≥5分)三類。高風(fēng)險(xiǎn)患者需要立即采取強(qiáng)化預(yù)防措施。

1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具|臨床特征|分值|2.1.2模糊評(píng)分法(PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients,PVEPS)PVEPS評(píng)分由國(guó)際靜脈聯(lián)盟(IVL)推薦，包含9個(gè)臨床項(xiàng)，更適用于外科患者。該評(píng)分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)(0-1分)、中風(fēng)險(xiǎn)(2-3分)和高風(fēng)險(xiǎn)(≥4分)三類。

1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.3Caprini評(píng)分Caprini評(píng)分最初用于癌癥患者，但也可用于一般外科患者。該評(píng)分包含29個(gè)項(xiàng)，分值不同，總分0-12分。評(píng)分越高，DVT風(fēng)險(xiǎn)越高。

2篩查策略基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，可采取不同的篩查策略：

2篩查策略2.1低風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于Wells評(píng)分0-2分的患者，可僅采取基礎(chǔ)預(yù)防措施，如鼓勵(lì)早期活動(dòng)、穿梯度壓力襪等。

2篩查策略2.2中風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于Wells評(píng)分3-4分的患者，建議在基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，加用化學(xué)預(yù)防，如低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)。

2篩查策略2.3高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于Wells評(píng)分≥5分的患者，應(yīng)立即采取強(qiáng)化預(yù)防措施，包括化學(xué)預(yù)防和機(jī)械預(yù)防相結(jié)合。

3影像學(xué)篩查對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，或出現(xiàn)DVT癥狀(如下肢腫脹、疼痛、發(fā)紅)的患者，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)篩查：

3影像學(xué)篩查3.1靜脈超聲多普勒(USD)超聲是診斷DVT的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。特別是彩色多普勒超聲，可以顯示靜脈血流方向和速度，以及血栓的形態(tài)和位置。

3影像學(xué)篩查3.2其他影像學(xué)方法A-CT靜脈造影(CTV)：適用于急性期診斷，但存在輻射暴露和造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。B-MRI靜脈造影(MRV)：無(wú)輻射，但對(duì)設(shè)備要求高，普及率較低。C-核素靜脈顯像：主要用于深靜脈血栓后綜合征的評(píng)估。03ONE搭橋手術(shù)患者術(shù)后DVT預(yù)防策略

1基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防措施是DVT預(yù)防的基石，應(yīng)貫穿于圍手術(shù)期始終。

1基礎(chǔ)預(yù)防措施1.1早期活動(dòng)術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者活動(dòng)，特別是踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等。研究表明，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始活動(dòng)，DVT發(fā)生率可降低50%以上。對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如按摩下肢、使用踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)器等。

1基礎(chǔ)預(yù)防措施1.2機(jī)械壓迫機(jī)械壓迫包括梯度壓力襪、間歇充氣加壓裝置(IACD)和足底靜脈泵等。這些裝置通過(guò)周期性加壓，促進(jìn)下肢靜脈回流。

1基礎(chǔ)預(yù)防措施梯度壓力襪梯度壓力襪從腳踝向大腿逐漸降低壓力，促進(jìn)血液向上流動(dòng)。研究表明，使用梯度壓力襪可使DVT發(fā)生率降低30%左右。使用時(shí)需注意壓力梯度設(shè)置合理，過(guò)高可能導(dǎo)致皮膚損傷，過(guò)低則效果不佳。間歇充氣加壓裝置IACD通過(guò)周期性充氣壓迫下肢，促進(jìn)靜脈回流。特別適用于術(shù)后早期活動(dòng)受限的患者。研究表明，IACD可使DVT發(fā)生率降低40%以上。

1基礎(chǔ)預(yù)防措施1.3肢體抬高術(shù)后應(yīng)保持下肢高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流?？赏ㄟ^(guò)床旁支架、靠墊等方式實(shí)現(xiàn)。但需注意避免過(guò)度抬高，以免影響血液循環(huán)。

2化學(xué)預(yù)防措施化學(xué)預(yù)防主要通過(guò)抗凝藥物抑制血液凝固，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

2化學(xué)預(yù)防措施2.1低分子肝素(LMWH)LMWH是DVT預(yù)防的一線藥物，具有生物利用度高、抗凝效果穩(wěn)定、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。常用制劑包括依諾肝素、那屈肝素、替達(dá)肝素等。

2化學(xué)預(yù)防措施依諾肝素依諾肝素半衰期較長(zhǎng)，每日需注射一次。推薦劑量為40mg皮下注射，每日一次。研究表明，依諾肝素可使DVT發(fā)生率降低60%以上。那屈肝素那屈肝素半衰期中等，每日需注射兩次。推薦劑量為40mg皮下注射，每日兩次。研究表明，那屈肝素可使DVT發(fā)生率降低50%左右。

2化學(xué)預(yù)防措施2.2維生素K拮抗劑(VKA)VKA類藥物包括華法林等，通過(guò)抑制維生素K依賴性凝血因子的合成，發(fā)揮抗凝作用。VKA需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整劑量以維持抗凝效果。

2化學(xué)預(yù)防措施華法林華法林起效慢，需術(shù)前開始使用，并持續(xù)至術(shù)后數(shù)周。推薦INR目標(biāo)值為2.0-3.0。研究表明，華法林可使DVT發(fā)生率降低40%左右。

2化學(xué)預(yù)防措施2.3直接X(jué)a因子抑制劑直接X(jué)a因子抑制劑包括利伐沙班、阿哌沙班、貝曲沙班等，通過(guò)直接抑制Xa因子發(fā)揮抗凝作用。具有起效快、無(wú)需監(jiān)測(cè)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。

2化學(xué)預(yù)防措施利伐沙班利伐沙班口服給藥，每日一次。推薦劑量為10mg，每日一次。研究表明，利伐沙班可使DVT發(fā)生率降低70%以上。阿哌沙班阿哌沙班也可口服給藥，每日兩次。推薦劑量為10mg，每日兩次。研究表明，阿哌沙班可使DVT發(fā)生率降低60%左右。

2化學(xué)預(yù)防措施2.4其他抗凝藥物-肝素：普通肝素半衰期短，需每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，調(diào)整劑量。適用于術(shù)后早期，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。-比伐盧定：具有快速起效、無(wú)需監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較高。

3綜合預(yù)防策略綜合預(yù)防策略結(jié)合了基礎(chǔ)預(yù)防措施和化學(xué)預(yù)防，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定個(gè)性化方案。

3綜合預(yù)防策略3.1低風(fēng)險(xiǎn)患者基礎(chǔ)預(yù)防措施：早期活動(dòng)、梯度壓力襪。

3綜合預(yù)防策略3.2中風(fēng)險(xiǎn)患者基礎(chǔ)預(yù)防措施+化學(xué)預(yù)防：如低分子肝素或維生素K拮抗劑。

3綜合預(yù)防策略3.3高風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)化預(yù)防措施：基礎(chǔ)預(yù)防措施+機(jī)械預(yù)防(IACD或足底靜脈泵)+化學(xué)預(yù)防(低分子肝素或直接X(jué)a因子抑制劑)。

4預(yù)防措施的實(shí)施時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間預(yù)防措施的實(shí)施時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)防效果至關(guān)重要。

4預(yù)防措施的實(shí)施時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間4.1實(shí)施時(shí)機(jī)-術(shù)前：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可在術(shù)前開始使用抗凝藥物，如低分子肝素。01-術(shù)中：可考慮使用肝素預(yù)防手術(shù)相關(guān)血栓形成。02-術(shù)后：術(shù)后立即開始實(shí)施預(yù)防措施，特別是早期活動(dòng)和機(jī)械壓迫。03

4預(yù)防措施的實(shí)施時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間4.2持續(xù)時(shí)間01DVT預(yù)防措施的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后恢復(fù)情況確定：02-低風(fēng)險(xiǎn)患者：持續(xù)至術(shù)后7-14天。03-中風(fēng)險(xiǎn)患者：持續(xù)至術(shù)后14-21天。04-高風(fēng)險(xiǎn)患者：可持續(xù)至術(shù)后21-30天，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。04ONE并發(fā)癥處理與監(jiān)測(cè)

1出血并發(fā)癥抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，需密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。

1出血并發(fā)癥1.1出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡、高血壓、糖尿病、抗凝藥物使用史等。

1出血并發(fā)癥1.2出血監(jiān)測(cè)01使用抗凝藥物期間，需定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)：02-低分子肝素：監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。03-華法林：監(jiān)測(cè)INR。04-直接X(jué)a因子抑制劑：監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。

1出血并發(fā)癥1.3出血處理輕微出血可通過(guò)停藥、減少劑量或使用維生素K糾正。嚴(yán)重出血需緊急處理，如輸血、使用魚精蛋白中和肝素、調(diào)整華法林劑量等。

2血栓形成監(jiān)測(cè)盡管采取了預(yù)防措施，部分患者仍可能發(fā)生DVT。因此，需定期監(jiān)測(cè)：

2血栓形成監(jiān)測(cè)2.1臨床癥狀監(jiān)測(cè)密切觀察患者下肢是否有腫脹、疼痛、發(fā)紅、溫度升高等DVT癥狀。

2血栓形成監(jiān)測(cè)2.2影像學(xué)監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后7-10天應(yīng)進(jìn)行超聲篩查。若出現(xiàn)DVT癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)確診。

3深靜脈血栓后綜合征(PVPS)的預(yù)防PVPS是DVT的嚴(yán)重后遺癥，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、潰瘍等。預(yù)防措施包括：

3深靜脈血栓后綜合征(PVPS)的預(yù)防3.1藥物預(yù)防長(zhǎng)期使用抗凝藥物，特別是維生素K拮抗劑，可降低PVPS風(fēng)險(xiǎn)。

3深靜脈血栓后綜合征(PVPS)的預(yù)防3.2機(jī)械預(yù)防長(zhǎng)期使用梯度壓力襪，可改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防PVPS。

3深靜脈血栓后綜合征(PVPS)的預(yù)防3.3其他措施-定期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)。-肢體抬高：保持下肢高于心臟水平。-避免久站久坐：定期改變姿勢(shì)。05ONE圍手術(shù)期護(hù)理與管理

1術(shù)前準(zhǔn)備-評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)：使用Wells評(píng)分或PVEPS評(píng)分。-術(shù)前教育：告知患者術(shù)后活動(dòng)重要性。-優(yōu)化患者狀態(tài)：控制血糖、血壓等。

2術(shù)中管理-優(yōu)化麻醉方案：選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的麻醉方式。01-術(shù)中保溫：維持正常體溫，防止血液濃縮。02-術(shù)中抗凝：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可考慮術(shù)中使用肝素。03

3術(shù)后護(hù)理-早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等。-機(jī)械壓迫：使用梯度壓力襪或IACD。-化學(xué)預(yù)防：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的抗凝藥物。-出血監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，防止出血并發(fā)癥。-教育指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)和預(yù)防。

4多學(xué)科協(xié)作DVT預(yù)防需要心血管外科、麻醉科、護(hù)理科等多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化方案，確保預(yù)防措施落實(shí)到位。06ONE研究進(jìn)展與未來(lái)方向

1新型抗凝藥物近年來(lái)，新型抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，如直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)、磺達(dá)肝素等，具有更優(yōu)的抗凝效果和安全性。

2個(gè)性化預(yù)防策略基于遺傳學(xué)、生物標(biāo)志物等，開發(fā)個(gè)性化DVT預(yù)防方案，提高預(yù)防效果。

3人工智能輔助利用人工智能技術(shù)，建立DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防決策支持系統(tǒng)，提高預(yù)防的精準(zhǔn)性和效率。

4經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)與搭橋手術(shù)的比較近年來(lái)，PCI技術(shù)不斷進(jìn)步，對(duì)于部分患者，PCI可能成為替