急性肝衰竭感染控制個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，建筑工人，于2025年3月10日因“乏力、尿黃、腹脹1周，意識模糊2天”急診入院。患者已婚，育有1子，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，家屬對病情認(rèn)知程度較低，存在明顯焦慮情緒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后癥狀加重，伴尿色加深如濃茶色，同時(shí)出現(xiàn)腹部膨隆、腹脹，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，未前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。2天前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識模糊，對時(shí)間、地點(diǎn)定向力差，偶有煩躁、胡言亂語，夜間睡眠差，無肢體抽搐、發(fā)熱（當(dāng)時(shí)未測體溫），為求進(jìn)一步治療送至我院急診。急診查肝功能示“ALT820U/L，總膽紅素378μmol/L”，凝血功能示“PT27秒”，以“急性肝衰竭”收入感染科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。入院當(dāng)日，患者意識模糊程度加重，出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題，同時(shí)測得體溫38.9℃，伴呼吸略促，無咳嗽、咳痰，無嘔血、黑便。（三）既往史與個(gè)人史患者既往有乙型病毒性肝炎病史12年，確診后未規(guī)律進(jìn)行抗病毒治療，僅偶爾自行服用“保肝藥”（具體藥物不詳）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)胃潰瘍、十二指腸潰瘍病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史方面，患者有20年吸煙史，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約200ml，入院前1周因工作勞累曾連續(xù)3天飲酒，每日飲白酒約300ml；否認(rèn)冶游史，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史中，父親患有乙型病毒性肝炎，母親體健，無遺傳病及傳染病史。（四）入院查體體溫38.9℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，身高175cm，體重65kg，體重指數(shù)21.2kg/m2。意識狀態(tài)為嗜睡，GCS評分10分（睜眼反應(yīng)靈敏2分，回答問題不切題3分，能遵囑活動(dòng)肢體5分）；皮膚鞏膜重度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身皮膚無出血點(diǎn)、瘀斑，彈性尚可；頸部柔軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，呼吸節(jié)律規(guī)整；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及（考慮與腸脹氣、腹水有關(guān)），脾肋下3cm，質(zhì)中，邊緣光滑，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分；雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月10日，入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比8.5%（參考值20-40%），血紅蛋白112g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)65×10?/L（參考值100-300×10?/L）。肝功能（2025年3月10日）：ALT856U/L（參考值5-40U/L），AST923U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素385.6μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素256.3μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素129.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白22.5g/L（參考值35-50g/L），球蛋白35.2g/L（參考值20-30g/L），白球比0.64（參考值1.2-2.5），膽堿酯酶2156U/L（參考值5000-12000U/L），總膽汁酸85.2μmol/L（參考值0-10μmol/L）。凝血功能（2025年3月10日）：PT28.5秒（參考值11-13秒），INR2.6（參考值0.8-1.2），APTT65.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原1.2g/L（參考值2-4g/L）。感染相關(guān)指標(biāo)（2025年3月10日）：降鈣素原（PCT）8.5ng/mL（參考值<0.05ng/mL），C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L（參考值<10mg/L），血清淀粉樣蛋白A（SAA）285mg/L（參考值<10mg/L）。病原學(xué)檢查（2025年3月10日）：乙肝五項(xiàng)示HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）、HBsAb（-）、HBeAb（-）；HBVDNA8.5×10?IU/mL（參考值<500IU/mL）；甲肝抗體、丙肝抗體、丁肝抗體、戊肝抗體均為陰性；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）結(jié)果待回報(bào)（入院后第3天回報(bào)為大腸埃希菌陽性，對哌拉西林他唑巴坦鈉敏感）；腹水常規(guī)+生化（2025年3月11日）：外觀淡黃色渾濁，比重1.018，李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，總蛋白28g/L，葡萄糖2.5mmol/L，乳酸脫氫酶350U/L，符合“感染性腹水”表現(xiàn)。其他檢查（2025年3月10日）：血氨156μmol/L（參考值18-72μmol/L）；腎功能示血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）；電解質(zhì)示血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉128mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（參考值99-110mmol/L）；腹部超聲（2025年3月10日）：肝硬化改變，肝內(nèi)回聲增粗、不均，肝右葉最大斜徑10.2cm（略縮小），脾大（肋間厚4.8cm，長徑15.2cm），腹腔積液（最大深度8.5cm），門靜脈寬度1.4cm，未見肝內(nèi)占位性病變；頭顱CT（2025年3月10日）：未見明顯出血、梗死灶，腦實(shí)質(zhì)密度略減低（考慮與肝性腦病相關(guān)）。（六）病情評估總結(jié)結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為：1.急性肝衰竭（乙肝肝硬化基礎(chǔ)上，酒精誘發(fā)）；2.腹腔感染（大腸埃希菌）；3.肝性腦?。á蚱冢?；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥）；5.乙型病毒性肝炎（慢性活動(dòng)期）。患者目前存在嚴(yán)重肝功能受損，免疫功能低下，合并腹腔感染，且有肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)加強(qiáng)感染控制、肝功能保護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防及支持治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）感染風(fēng)險(xiǎn)高與急性肝衰竭導(dǎo)致免疫功能低下（白細(xì)胞吞噬能力下降、補(bǔ)體合成減少）、肝硬化腹水為細(xì)菌滋生提供環(huán)境、侵入性操作（如靜脈留置針、導(dǎo)尿管）增加感染機(jī)會(huì)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)已出現(xiàn)腹腔感染，且PCT、CRP等感染指標(biāo)顯著升高，存在感染擴(kuò)散（如敗血癥）的風(fēng)險(xiǎn)。（二）體溫過高與腹腔感染（大腸埃希菌）引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者入院時(shí)體溫38.9℃，屬于中度熱，若體溫持續(xù)升高或波動(dòng)，可能加重肝功能損害，誘發(fā)或加重肝性腦病。（三）意識障礙與急性肝衰竭導(dǎo)致血氨升高，氨中毒損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)（肝性腦?、蚱冢┯嘘P(guān)?；颊吣壳笆人⒍ㄏ蛄Σ?，存在跌倒、墜床、誤吸等安全風(fēng)險(xiǎn)，且意識狀態(tài)變化可直接反映肝功能及感染控制效果。（四）體液過多與急性肝衰竭導(dǎo)致白蛋白合成減少（低蛋白血癥）、門靜脈高壓、醛固酮滅活減少（水鈉潴留）有關(guān)?；颊吒骨环e液（深度8.5cm）、雙下肢水腫，若體液過多加重，可能導(dǎo)致呼吸困難、腹脹加劇，影響進(jìn)食及休息。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與急性肝衰竭導(dǎo)致消化酶合成減少（消化吸收障礙）、肝性腦病需限制蛋白質(zhì)攝入、感染狀態(tài)下機(jī)體能量消耗增加有關(guān)?；颊甙椎鞍?2.5g/L（顯著降低），體重?zé)o明顯下降但存在隱性營養(yǎng)不良，若營養(yǎng)支持不足，可能延緩肝功能恢復(fù)，降低機(jī)體抗感染能力。（六）潛在并發(fā)癥：消化道出血與急性肝衰竭導(dǎo)致凝血功能障礙（PT延長、血小板減少）、肝硬化門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張有關(guān)。患者目前無嘔血、黑便，但凝血指標(biāo)顯著異常，存在消化道出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，出血后可能進(jìn)一步加重肝功能損害及休克風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：肝腎綜合征與急性肝衰竭導(dǎo)致腎灌注不足（有效循環(huán)血量減少）、內(nèi)毒素血癥損傷腎血管有關(guān)?；颊吣壳把◆?35μmol/L（輕度升高），若腎功能進(jìn)一步惡化，可能發(fā)展為肝腎綜合征，增加治療難度及死亡風(fēng)險(xiǎn)。（八）焦慮（患者家屬）與患者病情危重（急性肝衰竭合并感染）、預(yù)后不確定、醫(yī)療費(fèi)用較高、對治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。家屬表現(xiàn)為頻繁詢問病情、情緒緊張、睡眠差，家屬焦慮可能影響患者情緒，進(jìn)而影響治療配合度。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）感染控制目標(biāo)患者住院期間感染得到有效控制：腹腔感染癥狀（腹脹、腹水）緩解，體溫恢復(fù)至37.3℃以下；感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP）于入院后7天內(nèi)降至正常范圍；血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，無新的感染部位（如肺部、泌尿系統(tǒng)）出現(xiàn)。護(hù)理操作相關(guān)感染發(fā)生率為0：靜脈留置針、導(dǎo)尿管等侵入性操作相關(guān)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、尿路感染）發(fā)生率為0。（二）體溫控制目標(biāo)入院后48小時(shí)內(nèi)，患者體溫降至38.5℃以下（以物理降溫為主，必要時(shí)配合藥物降溫）；入院后72小時(shí)內(nèi)，體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.3℃），且持續(xù)穩(wěn)定，無反復(fù)發(fā)熱。（三）意識障礙改善目標(biāo)入院后3天內(nèi)，患者意識狀態(tài)改善：嗜睡緩解，對時(shí)間、地點(diǎn)定向力恢復(fù)，GCS評分提升至13分以上；住院期間，患者無跌倒、墜床、誤吸等安全事件發(fā)生；肝性腦病癥狀（煩躁、胡言亂語）消失，能正常溝通、配合治療。（四）體液平衡目標(biāo)入院后7天內(nèi)，患者腹腔積液減少：腹圍由98cm降至90cm以下，腹水深度由8.5cm降至5cm以下；雙下肢水腫消退（由輕度凹陷性水腫轉(zhuǎn)為無水腫）；電解質(zhì)紊亂糾正：血鉀恢復(fù)至3.5-5.3mmol/L，血鈉恢復(fù)至137-147mmol/L，且持續(xù)穩(wěn)定。（五）營養(yǎng)改善目標(biāo)入院后10天內(nèi)，患者白蛋白水平提升至28g/L以上；住院期間，體重維持在63-65kg，無明顯下降；能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或流質(zhì)飲食，無腹脹、腹瀉等不適。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間，患者無消化道出血發(fā)生：無嘔血、黑便，血紅蛋白、血壓穩(wěn)定；腎功能穩(wěn)定：血肌酐、尿素氮維持在正常范圍，無肝腎綜合征發(fā)生；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理其他潛在并發(fā)癥（如凝血功能進(jìn)一步惡化），無并發(fā)癥導(dǎo)致的病情加重。（七）家屬心理護(hù)理目標(biāo)入院后3天內(nèi)，家屬對患者病情、治療方案、護(hù)理措施的知曉率達(dá)90%以上；入院后1周內(nèi)，家屬焦慮情緒緩解：情緒穩(wěn)定，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善；家屬對護(hù)理工作的滿意度達(dá)95%以上。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制干預(yù)措施環(huán)境與隔離管理：將患者安置在單人ICU病房，保持病室通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），采用空氣凈化器（每日運(yùn)行8小時(shí)）；病室地面、床頭柜、床欄等物體表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次，醫(yī)療器械（如血壓計(jì)、聽診器）專人專用，使用后用75%乙醇消毒；限制探視人員（每日僅限1名家屬，且需穿隔離衣、戴口罩、帽子、鞋套），探視前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免交叉感染。手衛(wèi)生管理：嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸患者分泌物或排泄物后、接觸患者周圍環(huán)境后均需洗手或用速干手消毒劑消毒；指導(dǎo)家屬及陪護(hù)人員正確洗手，病房門口放置速干手消毒劑，提醒其隨時(shí)使用；每周對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行抽查，確保依從性達(dá)100%。腹腔感染針對性護(hù)理：遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次（根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整），用藥前嚴(yán)格執(zhí)行過敏試驗(yàn)（陰性），輸注時(shí)控制滴速（30滴/分），避免因滴速過快引起惡心、嘔吐；用藥期間每日觀察患者腹脹、腹痛癥狀變化，記錄腹水相關(guān)體征（腹圍、移動(dòng)性濁音），入院第5天遵醫(yī)囑復(fù)查腹水常規(guī)+生化，結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)300×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，較入院時(shí)顯著改善；每日監(jiān)測體溫變化（每4小時(shí)測1次，體溫>38.5℃時(shí)每2小時(shí)測1次），記錄體溫波動(dòng)趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染控制效果；入院第3天血培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌陽性后，再次評估感染部位，排查肺部（聽診呼吸音、監(jiān)測血氧飽和度）、泌尿系統(tǒng)（觀察尿液顏色、性狀，監(jiān)測尿常規(guī)），未發(fā)現(xiàn)新感染灶。侵入性操作護(hù)理：患者入院后留置外周靜脈留置針（選擇24G型號，穿刺部位為右側(cè)前臂），每日評估穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液，用75%乙醇消毒穿刺部位皮膚后更換透明敷貼（每72小時(shí)1次），輸液結(jié)束后用生理鹽水正壓封管；因患者意識障礙且需準(zhǔn)確記錄出入量，留置導(dǎo)尿管（14F型號），每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端（2次/日），更換引流袋（每周2次），觀察尿液顏色、性狀及尿量，每周復(fù)查尿常規(guī)（結(jié)果均正常，無尿路感染跡象）；所有侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作前戴無菌手套、口罩、帽子，避免操作污染。感染指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)，每3天復(fù)查PCT、CRP，動(dòng)態(tài)觀察感染控制情況。入院第3天，白細(xì)胞降至11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%；入院第5天，PCT降至3.2ng/mL，CRP降至65mg/L；入院第7天，白細(xì)胞降至8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，PCT降至0.8ng/mL，CRP降至18mg/L，感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑將哌拉西林他唑巴坦鈉改為每12小時(shí)1次，繼續(xù)鞏固治療3天。（二）體溫過高護(hù)理措施物理降溫：患者入院時(shí)體溫38.9℃，首先采用溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦拭15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫（降至38.3℃）；因患者皮膚黃染，避免使用酒精擦?。ǚ乐蛊つw刺激及酒精吸收加重肝損害）；體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃時(shí)，給予冰袋冷敷額頭（用毛巾包裹冰袋，避免凍傷），每30分鐘更換一次冰袋位置，防止局部皮膚凍傷。藥物降溫：入院第2天，患者體溫再次升至38.7℃，物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服（選擇對肝臟損害較小的退燒藥，避免使用布洛芬等非甾體抗炎藥），用藥后1小時(shí)復(fù)測體溫降至37.8℃；告知家屬退燒藥使用間隔（至少4小時(shí)，24小時(shí)不超過4次），觀察用藥后有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)（患者無不適）?；A(chǔ)護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000mL，以溫開水為主），若患者飲水困難，遵醫(yī)囑通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分（每日補(bǔ)液量根據(jù)出入量調(diào)整，避免加重腹水）；保持患者衣物、床單整潔干燥，出汗后及時(shí)更換，避免受涼；調(diào)節(jié)病室溫度（22-24℃）、濕度（50-60%），為患者創(chuàng)造舒適的降溫環(huán)境。體溫監(jiān)測與記錄：建立體溫監(jiān)測表，每4小時(shí)記錄一次體溫，體溫>38.5℃時(shí)每2小時(shí)記錄一次，同時(shí)記錄降溫措施及效果；分析體溫變化趨勢，若體溫持續(xù)不降或降至正常后再次升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查感染是否擴(kuò)散或出現(xiàn)新感染灶。入院第3天，患者體溫穩(wěn)定在37.0-37.3℃，后續(xù)未再出現(xiàn)發(fā)熱。（三）意識障礙護(hù)理措施安全防護(hù)：患者意識模糊、嗜睡，存在跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，床欄全程拉起（兩側(cè)床欄均固定），床旁放置防墜床警示牌；將患者常用物品（如呼叫器）放在其可觸及的一側(cè)（右側(cè)，患者右側(cè)肢體活動(dòng)正常），呼叫器鈴聲調(diào)至最大；專人24小時(shí)守護(hù)（ICU護(hù)士專人負(fù)責(zé)），避免患者自行起床或翻身時(shí)墜床；患者進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），防止誤吸，若患者吞咽反射減弱（意識模糊時(shí)），遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，避免經(jīng)口進(jìn)食。意識狀態(tài)監(jiān)測：每1小時(shí)評估一次意識狀態(tài)，采用GCS評分記錄（睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），同時(shí)觀察患者定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、行為表現(xiàn)（如是否煩躁、胡言亂語）；記錄意識狀態(tài)變化，若GCS評分下降（如由10分降至8分）或定向力進(jìn)一步惡化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查是否因血氨升高、感染加重或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致；入院第2天，患者GCS評分升至12分（睜眼2分，回答問題較切題4分，遵囑活動(dòng)5分），定向力有所改善，能正確說出自己的姓名、年齡，但對日期仍不清楚；入院第3天，GCS評分升至13分，能正確回答日期、所在醫(yī)院，意識狀態(tài)逐漸清醒。肝性腦病針對性護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻飼乳果糖口服液15mL，每日3次，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出，鼻飼前檢查胃管在位情況，鼻飼后用20mL溫開水沖管，防止胃管堵塞；每日用生理鹽水500mL+食醋50mL進(jìn)行保留灌腸（每晚1次），灌腸時(shí)抬高臀部10-15cm，保留30分鐘以上，以酸化腸道環(huán)境，減少氨吸收，灌腸過程中觀察患者意識狀態(tài)、面色、心率，避免因灌腸刺激引起不適；控制蛋白質(zhì)攝入，入院初期（意識模糊時(shí)）每日蛋白質(zhì)攝入量<20g，意識清醒后（入院第3天）根據(jù)肝功能情況逐漸增加至0.5g/kg（約32g/日），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋羹、魚肉泥），避免攝入動(dòng)物蛋白（如豬肉、牛肉），防止加重肝性腦??；保持大便通暢，每日記錄排便次數(shù)（目標(biāo)2-3次/日），若出現(xiàn)便秘（超過24小時(shí)未排便），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整乳果糖劑量，入院期間患者每日排便2-3次，無便秘發(fā)生。溝通與心理支持：患者意識清醒后，用簡單易懂的語言與患者溝通，告知其目前病情及治療進(jìn)展，緩解患者因意識障礙期間的記憶模糊引起的焦慮；鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，對患者的疑問耐心解答，避免使用專業(yè)術(shù)語，確保患者理解；家屬探視時(shí)，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行簡單交流（如講述家庭瑣事），幫助患者恢復(fù)認(rèn)知功能，增強(qiáng)治療信心。（四）體液過多護(hù)理措施出入量監(jiān)測：建立出入量記錄單，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量、飲水量、靜脈補(bǔ)液量、腹水引流量（若穿刺放腹水）、嘔吐量（若有），每日總結(jié)24小時(shí)出入量，目標(biāo)為負(fù)平衡（出量>入量）500-1000mL/日；使用帶刻度的尿袋，便于準(zhǔn)確記錄尿量，若患者尿量<30mL/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查是否存在腎功能惡化或血容量不足；入院第1天，患者24小時(shí)出入量：入量1800mL，出量1000mL（尿量850mL，糞便150mL），負(fù)平衡-800mL；入院第3天，24小時(shí)出入量：入量1500mL，出量2200mL（尿量1800mL，糞便200mL，腹水引流200mL），負(fù)平衡700mL，體液過多逐漸改善。腹圍與體重監(jiān)測：每日晨空腹、排便后測量腹圍（測量部位為臍水平繞腹一周），測量前讓患者平臥，放松腹部，使用軟尺測量，記錄數(shù)值；每周測量2次體重（晨空腹、穿相同衣物、用同一臺(tái)體重秤），觀察體重變化；入院時(shí)腹圍98cm，體重65kg；入院第5天，腹圍92cm，體重64kg；入院第7天，腹圍88cm，體重63.5kg，腹水逐漸減少。利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯40mg口服，每日3次（保鉀利尿劑），呋塞米20mg靜脈注射，每12小時(shí)1次（排鉀利尿劑），觀察利尿劑療效（尿量變化）及不良反應(yīng)；口服螺內(nèi)酯時(shí)，與食物同服，減少胃腸道刺激；靜脈注射呋塞米時(shí)，速度緩慢（>2分鐘），避免因速度過快引起心律失常；每日復(fù)查電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯），觀察有無電解質(zhì)紊亂加重，入院第2天，血鉀3.4mmol/L（仍偏低），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，飯后服用，避免刺激胃黏膜；入院第4天，血鉀恢復(fù)至3.6mmol/L，血鈉132mmol/L，電解質(zhì)紊亂逐漸糾正；告知患者及家屬利尿劑服用的時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)，避免自行調(diào)整劑量。腹水穿刺護(hù)理：入院第5天，患者腹脹明顯，遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺放腹水治療，放液量3000mL（每次放液量不超過3000mL，防止因腹壓驟降引起休克）；穿刺前向患者及家屬解釋操作目的、過程及風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、休克），簽署知情同意書；協(xié)助患者取半坐臥位，暴露穿刺部位（臍與髂前上棘連線中外1/3處），穿刺部位用碘伏消毒（直徑>15cm），鋪無菌洞巾；穿刺過程中密切觀察患者面色、意識、血壓、心率，若出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、血壓下降（如收縮壓<90mmHg），立即停止放液，給予快速補(bǔ)液（生理鹽水250mL靜脈滴注）；放液結(jié)束后，拔出穿刺針，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)30分鐘，再用無菌敷料覆蓋，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液（24小時(shí)內(nèi)無滲血）；穿刺后30分鐘復(fù)測血壓、心率，與穿刺前對比（穿刺前BP115/75mmHg，穿刺后BP105/70mmHg，無明顯下降）；記錄腹水顏色、性狀、量（淡黃色渾濁，3000mL），及時(shí)送檢腹水標(biāo)本（常規(guī)+生化+培養(yǎng)）；穿刺后指導(dǎo)患者臥床休息2小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)，觀察有無腹脹、腹痛加重（患者無不適）。飲食護(hù)理：限制液體攝入（每日<1500mL），包括飲水量、湯類、粥類等，告知患者及家屬液體限制的重要性，避免患者自行增加飲水量；限制鈉鹽攝入（每日<2g），避免食用咸菜、腌制品、醬油等高鹽食物，烹飪時(shí)用無鹽醬油代替普通醬油，指導(dǎo)家屬制作低鹽飲食（如清蒸魚、水煮菜）；增加富含鉀的食物攝入（如香蕉、橙子、菠菜），幫助糾正低鉀血癥，但需注意患者腎功能（血肌酐正常后可增加），避免高鉀血癥；患者能經(jīng)口進(jìn)食后，給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如軟面條、雞蛋羹），避免產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶），防止加重腹脹。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理措施營養(yǎng)評估與方案制定：入院后24小時(shí)內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估（采用NRS2002評分，患者評分5分，屬于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）；聯(lián)合營養(yǎng)師制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，初期（意識模糊、無法經(jīng)口進(jìn)食）給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，含中鏈甘油三酯，低蛋白，每100mL含能量100kcal、蛋白質(zhì)2.8g），通過鼻飼泵持續(xù)泵入，初始速度20mL/h，觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適（無不適），第2天增至40mL/h，第3天增至60mL/h（每日能量約1440kcal）；意識清醒后（入院第3天），逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量，增加經(jīng)口進(jìn)食（流質(zhì)→半流質(zhì)），每日能量目標(biāo)為25-30kcal/kg（約1625-1950kcal），蛋白質(zhì)目標(biāo)為0.5-0.8g/kg（約32-52g）。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：妥善固定鼻飼管，標(biāo)記鼻飼管外露長度（入口處25cm），每日檢查鼻飼管在位情況（用注射器抽取胃液，觀察胃液顏色、性狀，pH值3-5）；鼻飼前將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加熱至37-40℃（用溫水浴加熱，避免微波爐加熱），防止冷液刺激胃腸道引起腹瀉；鼻飼過程中每4小時(shí)用20mL溫開水沖管一次，防止鼻飼管堵塞；觀察患者有無胃腸道反應(yīng)（如腹脹、腹瀉、惡心），入院期間患者僅在鼻飼初期（第1天）出現(xiàn)輕微腹脹，調(diào)整泵速至30mL/h后緩解，無腹瀉、惡心發(fā)生；每周更換鼻飼管一次（在無菌操作下進(jìn)行），避免長期留置引起感染。經(jīng)口飲食護(hù)理：意識清醒后，先給予米湯（50mL，每日3次），觀察患者吞咽功能及胃腸道反應(yīng)，無不適后逐漸增加至100mL/次；第4天給予稀粥（加少量鹽），第5天給予雞蛋羹（每日1個(gè)，約6g蛋白質(zhì)），第6天給予魚肉泥（每日50g，約10g蛋白質(zhì)）；進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，小口吞咽，避免狼吞虎咽引起誤吸；每日評估患者進(jìn)食量，若進(jìn)食量不足（如僅攝入目標(biāo)量的50%），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；觀察患者營養(yǎng)指標(biāo)變化（每周復(fù)查白蛋白、前白蛋白），入院第7天，白蛋白升至25.2g/L，前白蛋白升至150mg/L（參考值170-420mg/L，仍偏低），營養(yǎng)狀況逐漸改善。營養(yǎng)支持監(jiān)測：每日觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度，評估有無脫水或營養(yǎng)不良表現(xiàn)；每周測量體重，觀察體重變化（目標(biāo)維持在63-65kg）；定期復(fù)查血常規(guī)（觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞，評估有無貧血）、電解質(zhì)（觀察有無電解質(zhì)紊亂，影響營養(yǎng)吸收）；若患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食方案，避免營養(yǎng)不良加重。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理消化道出血預(yù)防護(hù)理：每日觀察患者嘔吐物顏色（有無咖啡色、鮮紅色）、糞便顏色（有無黑便、柏油樣便），若出現(xiàn)異常，及時(shí)留取標(biāo)本送檢（潛血試驗(yàn)）；監(jiān)測血壓、心率變化（每4小時(shí)1次），若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率加快（>110次/分），警惕消化道出血；遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈注射，每日2次（抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜），注射時(shí)速度緩慢（>10分鐘），避免刺激血管；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品），防止損傷食管胃底靜脈曲張；保持患者情緒穩(wěn)定，避免煩躁、焦慮引起血壓升高，誘發(fā)出血；入院期間患者無消化道出血跡象，血紅蛋白穩(wěn)定在110-115g/L。肝腎綜合征預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格控制液體入量，避免過量補(bǔ)液加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)避免液體不足導(dǎo)致腎灌注不足；觀察尿量變化（每小時(shí)記錄1次），若尿量<30mL/h，持續(xù)2小時(shí)以上，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查腎功能情況；避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、非甾體抗炎藥），用藥前核對藥物說明書，確認(rèn)無腎毒性；定期復(fù)查腎功能（血肌酐、尿素氮，每3天1次），觀察腎功能變化，入院第7天，血肌酐降至115μmol/L，尿素氮降至7.8mmol/L，腎功能逐漸恢復(fù)；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀），避免高鉀血癥（腎功能不全時(shí)易發(fā)生），入院期間血鉀維持在3.6-4.5mmol/L，無高鉀血癥。凝血功能障礙護(hù)理：遵醫(yī)囑給予新鮮冰凍血漿200mL靜脈輸注，每日1次（補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能），輸注前嚴(yán)格核對血型、血漿有效期，輸注時(shí)速度先慢后快（初始10滴/分，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后調(diào)至30滴/分），輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）；定期復(fù)查凝血功能（PT、INR、APTT，每3天1次），觀察凝血指標(biāo)改善情況，入院第7天，PT降至18.5秒，INR降至1.8，APTT降至45.2秒，凝血功能逐漸改善；避免患者碰撞、跌倒，防止皮膚黏膜出血，若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；侵入性操作（如靜脈穿刺、抽血）后，延長按壓時(shí)間（5-10分鐘），避免出血不止。（七）家屬心理護(hù)理措施病情溝通與信息支持：入院當(dāng)天，向家屬詳細(xì)介紹患者病情、診斷、治療方案（如抗感染、保肝、營養(yǎng)支持）及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術(shù)語（如“急性肝衰竭”解釋為“肝臟功能突然嚴(yán)重受損”），避免家屬因信息不全產(chǎn)生焦慮；每日定時(shí)（下午3點(diǎn)）與家屬溝通患者病情變化（如體溫、意識、感染指標(biāo)）、治療效果及護(hù)理措施，讓家屬及時(shí)了解患者情況；對家屬提出的疑問（如“患者能治好嗎？”“需要治療多久？”），耐心解答，不夸大病情，也不隱瞞風(fēng)險(xiǎn)，給予客觀回應(yīng)（如“目前患者感染已控制，意識逐漸清醒，但肝功能恢復(fù)需要時(shí)間，仍需繼續(xù)治療”）。心理疏導(dǎo)與情緒支持：傾聽家屬的感受（如焦慮、擔(dān)心、無助），給予情感支持，讓家屬感受到被理解；鼓勵(lì)家屬表達(dá)情緒，避免情緒積壓，若家屬出現(xiàn)明顯焦慮（如頻繁哭泣、失眠），給予心理疏導(dǎo)（如“您目前的心情我們理解，但過度焦慮會(huì)影響您的健康，也不利于患者恢復(fù)，我們會(huì)盡力治療，有情況及時(shí)通知您”）；指導(dǎo)家屬采用放松技巧（如深呼吸、聽輕音樂）緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。家屬參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬在探視時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行簡單護(hù)理（如協(xié)助患者翻身、按摩肢體），讓家屬感受到自己的價(jià)值，增強(qiáng)對治療的信心；告知家屬護(hù)理中的注意事項(xiàng)（如手衛(wèi)生、避免給患者喂食高鹽食物），讓家屬參與到患者的護(hù)理中，提高配合度；為家屬提供休息場所（ICU家屬等候區(qū)），提供飲用水、座椅等便利設(shè)施，減少家屬的不適。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者住院14天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)到以下護(hù)理效果：1.感染控制：體溫持續(xù)穩(wěn)定在36.5-37.2℃，白細(xì)胞7.8×10?/L，PCT0.15ng/mL，CRP8mg/L，腹水深度降至3.5cm，腹水培養(yǎng)陰性，無新感染灶；2.意識狀態(tài)：意識清醒，GCS評分15分，定向力正常，能正常溝通、配合治療，無肝性腦病