急性肝衰竭人工肝支持個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，個體戶，因“乏力、尿黃3天，意識模糊1天”于202X年X月X日急診入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未規(guī)律抗病毒治療，否認高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。（二）現(xiàn)病史與病情進展患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴尿色加深（呈濃茶色），未予重視；2天前出現(xiàn)食欲減退，進食后腹脹，偶有惡心，無嘔吐；1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者言語含糊，反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題，遂送至我院急診。急診查肝功能示“ALT850U/L，AST920U/L，總膽紅素380μmol/L，直接膽紅素250μmol/L，白蛋白25g/L”，凝血功能示“PT35秒，INR3.2，APTT65秒”，血氨120μmol/L，以“急性肝衰竭（乙肝肝硬化基礎(chǔ)）、肝性腦病（Ⅱ期）”收入肝病科ICU。入院時患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，簡單指令可配合（如抬手、張口），但回答混亂。查體：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；皮膚鞏膜重度黃染，可見肝掌及胸前蜘蛛痣（3枚，直徑約0.5-1cm）；腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱（2次/分）；雙下肢輕度凹陷性水腫。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)65×10?/L；生化指標：膽堿酯酶1800U/L，血肌酐110μmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉128mmol/L，血糖5.8mmol/L；病原學(xué)檢查：乙肝病毒DNA定量1.2×10?IU/mL，甲肝、丙肝、丁肝、戊肝抗體均陰性；影像學(xué)檢查：腹部B超示“肝硬化改變，肝右葉萎縮（最大徑約8cm），肝內(nèi)回聲不均勻，腹腔積液（中量，最深約6cm），膽囊壁水腫，脾大（厚約4.5cm）”；胸部CT示“雙肺下葉少量滲出影，無明顯胸腔積液”；其他：動脈血氣分析示“pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-2mmol/L”；尿常規(guī)示“尿膽紅素（+++），尿膽原（++）”。（四）治療方案入院后給予“抗病毒（恩替卡韋0.5mgqd）+人工肝支持（血漿置換，每周2次）+保肝（還原型谷胱甘肽1.2givgttqd、多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd）+降氨（乳果糖30mlpotid、門冬氨酸鳥氨酸20givgttqd）+糾正凝血（新鮮冰凍血漿400mlivgttqd）+補鉀補鈉（10%氯化鉀15mlivgttqd、3%氯化鈉500mlivgttqd）+抗感染（頭孢哌酮舒巴坦3.0givgttq8h）”治療，同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持及對癥護理。二、護理問題與診斷（一）肝功能衰竭：與乙肝肝硬化基礎(chǔ)上肝細胞急性大量壞死有關(guān)依據(jù)：患者ALT、AST顯著升高（分別為850U/L、920U/L），總膽紅素380μmol/L，白蛋白25g/L，膽堿酯酶1800U/L，符合急性肝衰竭肝功能指標異常表現(xiàn)；同時伴皮膚鞏膜黃染、腹腔積液、肝性腦病等肝功能失代償癥狀。（二）有出血的風險：與凝血功能障礙（PT延長、INR升高、血小板減少）有關(guān)依據(jù)：患者PT35秒（正常參考值11-13秒），INR3.2（正常參考值0.8-1.2），血小板計數(shù)65×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；查體可見牙齦輕微滲血，且存在腹腔積液、中心靜脈置管等潛在出血誘因。（三）有感染的風險：與機體免疫力下降、腹腔積液、侵入性操作有關(guān)依據(jù)：患者體溫38.2℃，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高（分別為12.5×10?/L、85%）；存在中量腹腔積液（易繼發(fā)自發(fā)性腹膜炎），需行中心靜脈置管、人工肝治療等侵入性操作，且肝功能衰竭導(dǎo)致機體免疫功能低下。（四）意識障礙（嗜睡）：與血氨升高導(dǎo)致肝性腦?。á蚱冢┯嘘P(guān)依據(jù)：患者血氨120μmol/L（正常參考值18-72μmol/L），表現(xiàn)為嗜睡、言語含糊、反應(yīng)遲鈍，格拉斯哥昏迷評分（GCS）11分（睜眼3分，語言3分，運動5分），符合肝性腦?、蚱谂R床表現(xiàn)。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與肝功能受損致蛋白合成減少、消化吸收障礙有關(guān)依據(jù)：患者白蛋白25g/L（正常參考值35-50g/L），存在乏力、食欲減退、腹脹等癥狀；每日進食量不足500kcal，且肝功能衰竭導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，無法滿足機體能量需求。（六）體液失衡（低鉀血癥、低鈉血癥、腹腔積液）：與肝功能衰竭致水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂有關(guān)依據(jù)：患者血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉128mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）；腹部B超示中量腹腔積液，腹圍95cm（入院時測量），雙下肢輕度水腫。（七）焦慮：與病情危重、對人工肝治療認知不足、擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者清醒時表現(xiàn)為煩躁、反復(fù)詢問“我的病能不能治好”；家屬訴患者入院前情緒低落，夜間難以入睡；護理評估時患者焦慮評分（SAS）65分（中度焦慮）。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過規(guī)范護理干預(yù)，控制患者急性肝衰竭進展，減少人工肝治療并發(fā)癥，改善肝功能及營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防出血、感染等嚴重并發(fā)癥，促進患者意識恢復(fù)，緩解焦慮情緒，為后續(xù)治療（如肝移植評估）或肝功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。（二）分階段目標短期目標（入院1周內(nèi)）（1）病情控制：體溫恢復(fù)至37.5℃以下，白細胞及中性粒細胞比例降至正常范圍；意識轉(zhuǎn)清（GCS評分≥14分），血氨降至72μmol/L以下；（2）指標改善：PT縮短至25秒以內(nèi)，INR降至2.0以下，血小板計數(shù)維持在50×10?/L以上；血鉀恢復(fù)至3.5-5.0mmol/L，血鈉恢復(fù)至130-140mmol/L；腹圍較入院時減少3-5cm；（3）安全保障：無皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等出血事件；無導(dǎo)管相關(guān)感染、自發(fā)性腹膜炎等感染并發(fā)癥；人工肝治療順利完成，無管路堵塞、過敏、低血壓等不良反應(yīng)；（4）心理與營養(yǎng)：患者焦慮評分（SAS）降至50分以下；每日能量攝入達到1500kcal以上，白蛋白水平較入院時提升1-2g/L。長期目標（入院2-4周）（1）肝功能恢復(fù)：ALT、AST降至正常上限3倍以內(nèi)（ALT＜120U/L，AST＜100U/L），總膽紅素降至100μmol/L以下，白蛋白提升至30g/L以上，膽堿酯酶＞3000U/L；（2）并發(fā)癥預(yù)防：無新發(fā)出血、感染，腹腔積液基本消失（腹圍＜85cm），電解質(zhì)維持在正常范圍；（3）治療配合：完成4-6次人工肝治療，患者及家屬掌握人工肝治療相關(guān)注意事項；（4）康復(fù)準備：患者可自主進食，每日能量攝入達到2000kcal以上；情緒穩(wěn)定，能配合出院后的復(fù)查與康復(fù)計劃。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測護理生命體征監(jiān)測：采用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，每4小時測量體溫1次并記錄。入院第2天患者體溫升至38.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋置于額頭、腹股溝處），30分鐘后復(fù)測體溫38.2℃；2小時后體溫降至37.4℃，后續(xù)持續(xù)監(jiān)測體溫維持在36.8-37.3℃。發(fā)現(xiàn)血壓低于90/60mmHg時，立即通知醫(yī)生，同時加快補液速度，避免低血壓誘發(fā)器官灌注不足。意識狀態(tài)監(jiān)測：每2小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)，記錄患者對呼喚、疼痛刺激的反應(yīng)及肢體活動情況。入院第1天患者GCS評分為11分（嗜睡），遵醫(yī)囑鼻飼乳果糖后，第2天意識轉(zhuǎn)清（GCS評分14分），可準確回答問題；后續(xù)每日評估2次，未再出現(xiàn)意識模糊。實驗室指標監(jiān)測：每日晨空腹采集靜脈血復(fù)查肝功能、凝血功能、血氨、電解質(zhì)、血常規(guī)，記錄指標變化趨勢。入院第3天血氨降至85μmol/L，第5天降至68μmol/L；PT從35秒縮短至23秒，INR從3.2降至1.8；血鉀升至3.6mmol/L，血鈉升至132mmol/L；白細胞計數(shù)降至9.2×10?/L，中性粒細胞比例降至72%，提示治療與護理干預(yù)有效。腹部與水腫監(jiān)測：每日同一時間（晨起空腹）、同一部位（臍周水平繞腹1周）測量腹圍，每周測量體重2次；觀察雙下肢水腫程度（用“-”“+”“++”“+++”記錄）。入院時腹圍95cm，雙下肢水腫“+”；入院第5天腹圍91cm，水腫減輕至“±”；第10天腹圍88cm，水腫消失，均及時記錄并反饋醫(yī)生，為調(diào)整利尿劑用量提供依據(jù)。（二）人工肝支持治療專項護理治療前準備（1）患者準備：治療前6小時禁食禁水，避免治療中嘔吐、誤吸；向患者及家屬講解血漿置換的目的（清除體內(nèi)毒素、補充凝血因子）、過程（約2-3小時）及可能出現(xiàn)的反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、低血壓），簽署知情同意書；評估右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺部位皮膚（無紅腫、破損），協(xié)助患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，暴露穿刺部位。（2）用物與環(huán)境準備：檢查人工肝治療機（型號：PlasautoiQ21）、血漿分離器（型號：EC-4A）、管路的包裝完整性及有效期，確保設(shè)備處于備用狀態(tài)；準備新鮮冰凍血漿（400-600ml，與患者血型一致）、生理鹽水（500ml×2）、枸櫞酸鈉抗凝劑（250ml）及搶救藥品（腎上腺素、地塞米松、多巴胺）；治療室用紫外線消毒30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，擺放好監(jiān)護儀、吸引器。治療中配合（1）血管通路護理：協(xié)助醫(yī)生進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，置管后用生理鹽水沖管，確認導(dǎo)管通暢（無回血阻力）；通過X線胸片確認導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，避免導(dǎo)管異位；固定導(dǎo)管（用3M透明敷料），做好標識（置管日期、時間、操作者）。（2）治療參數(shù)監(jiān)測：連接管路后，協(xié)助醫(yī)生設(shè)定治療參數(shù)（初始血流速度50ml/min，逐漸增至100-150ml/min，置換量3000ml）；每15分鐘記錄1次血流速度、跨膜壓、動脈壓、靜脈壓，觀察血漿分離器有無凝血跡象（如濾出液顏色變深、流速減慢）；發(fā)現(xiàn)跨膜壓升高（＞300mmHg）時，立即通知醫(yī)生，用生理鹽水沖洗管路，避免管路堵塞。（3）不良反應(yīng)預(yù)防：密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱（過敏反應(yīng)），若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松5mg，同時用溫水袋保暖；監(jiān)測血壓變化，若收縮壓＜90mmHg，立即減慢血流速度（降至50ml/min），快速輸注生理鹽水100-200ml，必要時遵醫(yī)囑使用多巴胺升壓；治療過程中患者出現(xiàn)輕微惡心，給予頭偏向一側(cè)、吸氧（2L/min）后緩解，未影響治療。治療后護理（1）穿刺點護理：治療結(jié)束后拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，用無菌紗布按壓穿刺點15-20分鐘（力度以不出血且能觸及動脈搏動為宜），確認無滲血后，用無菌透明敷料覆蓋，標記按壓時間；24小時內(nèi)每4小時觀察穿刺點有無滲血、紅腫，發(fā)現(xiàn)敷料有少量滲血時，及時更換敷料并重新按壓5分鐘，后續(xù)未再出血。（2）并發(fā)癥觀察：治療后6小時內(nèi)每小時測量生命體征，觀察患者有無頭暈、心慌（低血壓）、皮膚瘙癢（過敏）等癥狀；復(fù)查凝血功能（PT、INR）及血常規(guī)，評估有無出血風險；第1次治療后患者出現(xiàn)輕微皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑，2天后癥狀緩解，無其他并發(fā)癥。（三）出血風險防控護理凝血功能改善干預(yù)：遵醫(yī)囑每日輸注新鮮冰凍血漿400ml，輸注前將血漿置于37℃水浴箱復(fù)溫，輸注速度控制在2-3ml/min，避免快速輸注引起循環(huán)負荷過重；當血小板計數(shù)＜50×10?/L時，輸注血小板懸液1單位，輸注后30分鐘復(fù)查血小板計數(shù)，確保血小板維持在安全范圍（＞50×10?/L）。出血征象觀察：每日觀察皮膚黏膜（有無瘀斑、瘀點）、牙齦（有無滲血）、鼻腔（有無鼻出血）；觀察嘔吐物顏色（有無咖啡樣物）、大便顏色（有無黑便）、尿液顏色（有無血尿）；留置胃管者，每日觀察胃液顏色（正常為無色或淡黃色，若呈咖啡色提示消化道出血）。入院第4天患者牙齦輕微滲血，遵醫(yī)囑用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每日3次），2天后滲血停止。安全防護措施：指導(dǎo)患者避免劇烈活動，臥床休息時動作緩慢（如起床時先坐起30秒，再站立）；避免用力咳嗽、打噴嚏，防止腹壓升高誘發(fā)出血；使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷；禁止使用尖銳物品（如剃須刀），防止皮膚劃傷；中心靜脈置管護理時，嚴格無菌操作，避免反復(fù)穿刺，減少出血風險。（四）感染防控護理體溫與感染征象監(jiān)測：每4小時測量體溫，若體溫＞38.5℃，及時采集血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶），同時遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）；觀察患者有無腹痛、腹脹（自發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)），若出現(xiàn)腹痛，配合醫(yī)生進行腹腔穿刺，抽取腹水送檢（常規(guī)、生化、培養(yǎng)）；入院第2天患者腹水培養(yǎng)示“無細菌生長”，排除自發(fā)性腹膜炎。侵入性操作護理：中心靜脈置管每日更換1次透明敷料，更換前用碘伏消毒穿刺點（直徑＞10cm），消毒后待干再貼敷料，避免細菌滋生；每次使用導(dǎo)管前后，用生理鹽水沖管、肝素鹽水封管（濃度：10U/ml），防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；人工肝治療管路使用后，按醫(yī)療廢物規(guī)范處理，避免交叉感染?；A(chǔ)護理強化：每日為患者進行口腔護理2次（用生理鹽水擦拭口腔黏膜、牙齦），預(yù)防口腔感染；每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時按摩受壓部位（如肩胛部、骶尾部），保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；患者出汗較多時，及時更換衣物、床單，避免汗液刺激皮膚；病室每日通風2次（每次30分鐘），地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周進行1次空氣培養(yǎng)（菌落數(shù)＜500cfu/m3），確保環(huán)境清潔。（五）肝性腦病護理降氨治療護理：遵醫(yī)囑鼻飼乳果糖（30mltid），鼻飼前確認胃管在胃內(nèi)（抽取胃液），避免誤吸；乳果糖需稀釋（1:1比例用溫開水稀釋），防止?jié)舛冗^高刺激胃黏膜；觀察患者排便情況（每日1-2次軟便為宜），若未排便，遵醫(yī)囑用生理鹽水500ml灌腸（溫度38-40℃），促進氨的排出；靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸時，控制滴速（20滴/分），避免滴速過快引起惡心、嘔吐。飲食與誘因控制：嚴格限制蛋白質(zhì)攝入（初始每日0.5g/kg，即22.5g/d），避免食用雞蛋、牛奶、肉類等高蛋白食物，以碳水化合物（如米湯、藕粉）為主，保證每日能量攝入；意識轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量（每周增加0.2g/kg），避免突然增加導(dǎo)致血氨升高；監(jiān)測電解質(zhì)（每日1次），及時糾正低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L時補鉀）、低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L時補鈉），防止電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病。安全防護：患者意識模糊時，床旁加床檔（拉起床檔兩側(cè)），防止墜床；專人陪護，避免患者自行拔除胃管、輸液管；將危險物品（如剪刀、玻璃杯）遠離患者，防止意外傷害；意識轉(zhuǎn)清后，向患者講解肝性腦病的誘發(fā)因素（如便秘、感染），指導(dǎo)患者主動配合預(yù)防。（六）營養(yǎng)支持護理腸內(nèi)營養(yǎng)護理：患者意識轉(zhuǎn)清后，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，低脂、低蛋白、高碳水化合物），初始劑量500ml/d（分2次鼻飼，每次250ml），溫度控制在38-40℃，避免過冷過熱刺激胃腸道；鼻飼后用生理鹽水20ml沖管，防止胃管堵塞；觀察患者有無腹脹、腹瀉（腸內(nèi)營養(yǎng)常見反應(yīng)），若出現(xiàn)腹脹，減慢鼻飼速度（從50ml/h降至30ml/h），同時順時針按摩腹部，促進胃腸蠕動；1周后患者無不適，將腸內(nèi)營養(yǎng)劑量增至1500ml/d，滿足每日能量需求（約1800kcal）。腸外營養(yǎng)補充：當腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足能量需求（＜1000kcal/d）時，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml+葡萄糖注射液500ml，每日1次）；輸注時采用靜脈留置針（選擇粗直血管，如肘正中靜脈），避免同一部位反復(fù)穿刺；控制輸注速度（用輸液泵調(diào)節(jié)，總液體量8小時輸完），防止短時間內(nèi)輸入過多液體引起腹水加重；定期復(fù)查肝功能、血脂，避免脂肪乳過量導(dǎo)致肝功能惡化。飲食過渡指導(dǎo)：患者可自主進食后，先給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（如軟面條、蒸蛋羹）；指導(dǎo)患者少食多餐（每日5-6次），避免暴飲暴食；選擇低脂、易消化食物，避免辛辣、油膩、粗糙食物（如油炸食品、堅果），防止刺激胃腸道；每周復(fù)查白蛋白，根據(jù)指標調(diào)整飲食中蛋白質(zhì)含量（如白蛋白＞30g/L時，可增加雞蛋、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）。（七）心理護理與健康宣教焦慮情緒干預(yù)：每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），用通俗語言解釋病情進展（如“肝功能指標在好轉(zhuǎn)，意識也比之前清楚了”），避免使用“病?！薄皣乐亍钡却碳ば栽~匯；向患者介紹同病房成功案例（如“之前有位類似患者，經(jīng)過3次人工肝治療后肝功能恢復(fù)良好”），增強治療信心；鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助患者進食、翻身），給予患者情感支持，緩解孤獨感；患者焦慮評分從入院時65分降至第10天45分，情緒逐漸穩(wěn)定。健康宣教實施：制定《急性肝衰竭患者護理手冊》，內(nèi)容包括乙肝抗病毒治療的重要性（“恩替卡韋需長期服用，不能自行停藥”）、人工肝治療后注意事項（“穿刺點24小時內(nèi)不能沾水”）、出院后復(fù)查時間（“每周復(fù)查肝功能，每月復(fù)查乙肝病毒DNA”）；采用“一對一”宣教方式，對患者及家屬進行講解，同時通過提問（如“出院后出現(xiàn)什么情況需要及時來醫(yī)院？”）強化記憶；出院前評估宣教效果，確保患者及家屬掌握飲食、用藥、復(fù)查等要點。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者共住院28天，完成6次人工肝支持治療，出院時復(fù)查指標：ALT110U/L，AST95U/L，總膽紅素85μmol/L，白蛋白32g/L，PT18秒，INR1.5，血氨62μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L；意識清楚，無出血、感染等并發(fā)癥；可自主進食，每日能量攝入2000kcal以上；焦慮評分40分（無焦慮），患者及家屬掌握出院后護理要點。護理目標基本達成，患者順利出院，后續(xù)隨訪1個月，肝功能持續(xù)改善，無病情反復(fù)。（二）護理不足分析皮膚護理疏漏：患者入院第3天出現(xiàn)皮膚瘙