急性梗阻性化膿性膽管炎膽道引流個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，農(nóng)民，因“上腹部疼痛伴發(fā)熱、黃疸3天，加重12小時”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧小澳懩医Y(jié)石”病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈，向肩背部放射，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物。同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，呈稽留熱型，自行口服“布洛芬膠囊”后體溫可暫時降至38℃左右，但很快復(fù)升。1天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，尿色呈濃茶色，糞便顏色變淺。12小時前患者出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安，家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%；肝功能：總膽紅素185μmol/L，直接膽紅素128μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶356U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶289U/L；血淀粉酶120U/L；腹部B超示：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管直徑1.8cm，內(nèi)可見一直徑約1.2cm強回聲光團，后方伴聲影，膽囊增大，壁增厚毛糙，內(nèi)可見多個強回聲光團。急診以“急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、高血壓2級”收入肝膽外科。（三）體格檢查入院時體溫39.5℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊呱裰灸：?，煩躁不安，急性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚濕冷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及右上腹壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢末梢濕冷，毛細血管充盈時間延長至3秒。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)23.8×10?/L，中性粒細胞百分比93.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)85×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，國際標準化比值1.4，活化部分凝血活酶時間42秒；肝功能：總膽紅素203μmol/L，直接膽紅素142μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶389U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶312U/L，白蛋白30g/L；腎功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；血糖8.9mmol/L；血乳酸4.2mmol/L。2.影像學檢查：腹部CT示：肝內(nèi)外膽管顯著擴張，膽總管下段可見直徑約1.3cm結(jié)石影，膽囊增大，壁增厚，內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石，胰腺未見明顯腫大，腹腔內(nèi)未見明顯積液；胸部X線片示：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮肺部感染。3.心電圖：竇性心動過速，心率130次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）入院診斷1.急性梗阻性化膿性膽管炎；2.膽總管結(jié)石；3.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；4.感染性休克；5.肺部感染；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；7.高血壓2級（很高危組）。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與膽道梗阻、炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者入院時主訴上腹部及右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分8分（數(shù)字評分法），疼痛劇烈時伴惡心、嘔吐，影響休息及情緒。膽道梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢，膽管內(nèi)壓力升高，刺激膽管壁神經(jīng)末梢；炎癥介質(zhì)釋放也會加重疼痛感受，術(shù)后手術(shù)切口及T管刺激同樣會引起疼痛。（二）體溫過高：與膽道化膿性感染有關(guān)患者入院時體溫39.5℃，呈稽留熱型，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞百分比顯著升高，血乳酸水平升高，提示存在嚴重的膽道化膿性感染。細菌及毒素吸收入血引起全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，出現(xiàn)高熱。（三）組織灌注不足：與感染性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)患者入院時血壓85/55mmHg，脈搏128次/分，四肢末梢濕冷，毛細血管充盈時間延長至3秒，血乳酸4.2mmol/L，神志模糊。急性梗阻性化膿性膽管炎引發(fā)感染性休克，導(dǎo)致外周血管擴張、有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，各重要臟器缺血缺氧。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、嘔吐、感染消耗及肝功能損害有關(guān)患者入院后因病情需要禁食禁飲，術(shù)前存在嘔吐癥狀，感染狀態(tài)下機體消耗增加，肝功能檢查示白蛋白30g/L，低于正常水平。禁食、嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，感染及炎癥反應(yīng)使機體分解代謝增強，肝功能損害影響蛋白質(zhì)合成，共同導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。（五）有皮膚完整性受損的風險：與黃疸致皮膚瘙癢、機體抵抗力下降及長期臥床有關(guān)患者皮膚、鞏膜重度黃染，膽紅素沉積于皮膚下刺激神經(jīng)末梢，易引起皮膚瘙癢；感染性休克導(dǎo)致機體抵抗力下降，皮膚黏膜屏障功能減弱；術(shù)后需臥床休息，局部皮膚長期受壓，均增加皮膚完整性受損的風險。（六）焦慮與恐懼：與病情危急、對手術(shù)及預(yù)后未知有關(guān)患者起病急驟，病情進展迅速，出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安等癥狀，家屬對疾病嚴重程度及治療效果擔憂，患者及家屬均表現(xiàn)出明顯的焦慮與恐懼情緒，影響治療配合度。（七）知識缺乏：與對急性梗阻性化膿性膽管炎疾病知識、膽道引流管護理及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)患者及家屬為農(nóng)民，文化程度較低，對疾病的病因、發(fā)展、治療及護理知識缺乏，尤其是術(shù)后T管引流的護理要點、飲食注意事項等內(nèi)容不了解，可能影響術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防。（八）潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、膽道感染、T管堵塞、肺部感染加重、肝腎功能衰竭等患者病情危重，存在感染性休克、肝功能損害等基礎(chǔ)情況，手術(shù)創(chuàng)傷及膽道引流管的放置均可能引發(fā)多種并發(fā)癥。如手術(shù)中止血不徹底或患者凝血功能異?？赡軐?dǎo)致術(shù)后出血；膽管壁縫合不嚴或T管脫出可能引起膽漏；膽道引流不暢可能導(dǎo)致膽道感染復(fù)發(fā)；T管護理不當可能發(fā)生堵塞；患者臥床及肺部感染基礎(chǔ)上可能出現(xiàn)肺部感染加重；嚴重感染及休克可能進一步加重肝腎功能損害，甚至導(dǎo)致衰竭。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理目標患者疼痛評分降至3分以下，疼痛得到有效控制，能安靜休息，惡心、嘔吐癥狀緩解。（二）體溫護理目標24小時內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），感染得到有效控制。（三）組織灌注護理目標患者血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在60-100次/分，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間縮短至2秒以內(nèi)，神志轉(zhuǎn)清，血乳酸水平降至2mmol/L以下，組織灌注得到改善。（四）營養(yǎng)支持目標患者營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后能逐步恢復(fù)正常飲食。（五）皮膚護理目標患者皮膚瘙癢癥狀緩解，皮膚保持完整、清潔、干燥，無皮膚破損、感染及壓瘡發(fā)生。（六）心理護理目標患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理，對疾病及預(yù)后有正確的認識。（七）知識宣教目標患者及家屬能掌握急性梗阻性化膿性膽管炎的相關(guān)知識、T管引流的護理要點、術(shù)后飲食及康復(fù)注意事項，能獨立進行T管自我護理。（八）并發(fā)癥預(yù)防目標患者術(shù)后無出血、膽漏、膽道感染、T管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，肺部感染得到控制，肝腎功能逐步恢復(fù)正常。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前急救與護理患者入院后立即送入搶救室，給予特級護理，專人守護，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)。迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液擴容，另一條用于輸注抗生素、血管活性藥物等。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，改善組織灌注；靜脈滴注多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持收縮壓在90mmHg以上；同時給予鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/min，維持血氧飽和度在95%以上。遵醫(yī)囑及時采集血標本進行血常規(guī)、生化、凝血功能、血氣分析等檢查，動態(tài)監(jiān)測病情變化。給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘測量一次體溫；體溫超過39℃時，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林2ml肌內(nèi)注射，觀察降溫效果及不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐時，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，及時清理嘔吐物，保持口腔清潔。做好術(shù)前準備工作，包括備皮、皮試、導(dǎo)尿、胃腸減壓等。向患者及家屬簡要說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項，緩解其焦慮情緒，取得配合。協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸部X線片等，確保手術(shù)安全。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時監(jiān)測一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況，記錄24小時出入量，尤其是尿量變化，評估腎功能及組織灌注情況。術(shù)后患者體溫波動在38.0-38.5℃之間，給予物理降溫后體溫可降至37.5℃左右，遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染治療。2.疼痛護理采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，術(shù)后返回病房時患者疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液100mg靜脈滴注，30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。告知患者疼痛時可采取深呼吸、放松訓練等方法緩解，必要時及時告知醫(yī)護人員。保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，有利于患者休息。觀察患者疼痛性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，區(qū)分切口疼痛與膽道痙攣疼痛，及時調(diào)整護理措施。3.管道護理（1）T管引流護理：患者術(shù)后留置T管一根，妥善固定T管，用別針將引流袋固定于床旁，防止T管扭曲、受壓、脫落。標記T管留置刻度，術(shù)后第一天T管留置刻度為25cm，每日觀察并記錄刻度變化。保持T管通暢，定時擠壓T管，每2-3小時擠壓一次，擠壓方法為從T管近端向遠端擠壓，防止膽汁淤積導(dǎo)致堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約300ml；術(shù)后第2天引流液轉(zhuǎn)為棕黃色膽汁樣液體，量約500ml；之后引流液量逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為金黃色。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換時先關(guān)閉T管夾子，再取下舊引流袋，連接新引流袋后打開夾子，防止膽汁逆流引起感染。觀察T管周圍皮膚情況，有無紅腫、滲液，每日用碘伏消毒T管周圍皮膚，更換無菌敷料。（2）胃腸減壓管護理：妥善固定胃腸減壓管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第一天引流液為墨綠色胃液，量約200ml。每日給予口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤。待患者腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。（3）導(dǎo)尿管護理：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，記錄每小時尿量。每日用碘伏消毒尿道口及會陰部2次，每周更換導(dǎo)尿管及引流袋一次，防止泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后第3天患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者床上排尿。4.營養(yǎng)支持護理術(shù)后早期患者禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，靜脈滴注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素及電解質(zhì)等，滿足機體營養(yǎng)需求。每日監(jiān)測患者血常規(guī)、生化指標，評估營養(yǎng)狀況。術(shù)后第3天患者腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），最后過渡到軟食。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。觀察患者進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時調(diào)整飲食方案。術(shù)后一周復(fù)查肝功能，白蛋白水平升至33g/L，繼續(xù)加強營養(yǎng)支持。5.皮膚護理患者術(shù)后皮膚黃疸逐漸消退，仍有輕微皮膚瘙癢，告知患者避免用手抓撓皮膚，防止皮膚破損。每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，擦浴時避免使用刺激性肥皂。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的摩擦。定期翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止壓瘡發(fā)生。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察皮膚有無破損、紅腫、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。6.心理護理術(shù)后患者清醒后，及時告知手術(shù)成功的消息，緩解其緊張情緒。與患者及家屬進行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心解答他們提出的問題，給予心理支持。鼓勵患者表達自己的感受，對患者的不適給予及時的關(guān)心和照顧。向患者介紹術(shù)后康復(fù)過程及注意事項，讓患者對康復(fù)充滿信心。家屬陪伴在患者身邊，給予情感支持，共同促進患者心理狀態(tài)的改善。7.并發(fā)癥的觀察與護理（1）出血：密切觀察患者切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血量及顏色。觀察腹腔引流液（若有）的顏色、性質(zhì)及量，若引流液為鮮紅色血性液體，量持續(xù)增多，提示可能存在腹腔內(nèi)出血；觀察患者有無頭暈、心慌、面色蒼白、血壓下降等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患者切口敷料干燥，無明顯滲血，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）膽漏：觀察T管周圍皮膚有無膽汁樣滲液，患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。若T管脫出，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐臥位，防止膽汁流入腹腔引起腹膜炎。術(shù)后患者T管固定牢固，周圍皮膚無滲液，未發(fā)生膽漏并發(fā)癥。（3）膽道感染：觀察患者體溫變化，有無腹痛、黃疸加重等癥狀，監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標。保持T管通暢，防止膽汁淤積引起感染。遵醫(yī)囑按時按量應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。術(shù)后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，無膽道感染癥狀發(fā)生。（4）T管堵塞：定時擠壓T管，觀察引流液的量及顏色變化，若引流液突然減少或無引流液引出，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，提示可能存在T管堵塞。及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行T管沖洗，沖洗時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免壓力過大導(dǎo)致膽管損傷。術(shù)后患者T管引流通暢，未發(fā)生堵塞。（5）肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進痰液排出。給予霧化吸入，每日2次，霧化液為生理鹽水20ml加沐舒坦15mg，稀釋痰液，便于咳出。觀察患者咳嗽、咳痰情況，聽診肺部呼吸音，監(jiān)測體溫及血常規(guī)指標。術(shù)后患者肺部濕啰音逐漸減少，無肺部感染加重情況。（三）出院指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、誘發(fā)因素及預(yù)防措施，告知患者膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石是主要病因，平時應(yīng)注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食，減少疾病復(fù)發(fā)風險。2.T管護理指導(dǎo)：患者出院時仍攜帶T管，告知患者及家屬T管留置的目的、時間及護理要點。指導(dǎo)患者妥善固定T管，避免牽拉、扭曲、脫落；保持T管通暢，每日擠壓T管2-3次；觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄；每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作；保持T管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒更換敷料。告知患者出現(xiàn)T管脫出、引流液異常（如顏色鮮紅、量突然增多或減少、渾濁等）、發(fā)熱、腹痛等癥狀時，及時就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免油膩、辛辣、生冷刺激性食物，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物。多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。逐漸恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食。4.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后適當休息，避免過度勞累。術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，可進行散步等輕度活動，逐漸增加活動量。保持良好的生活習慣，保證充足的睡眠。5.用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，不可自行增減藥量或停藥。高血壓患者繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片，監(jiān)測血壓變化，定期復(fù)查血壓。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月到醫(yī)院復(fù)查肝功能、腹部B超等檢查，評估T管情況，決定是否拔除T管。如有不適，及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前急救及時有效：患者入院時病情危急，處于感染性休克狀態(tài)，護理人員迅速建立靜脈通路，快速補液擴容，應(yīng)用血管活性藥物及抗生素，給予吸氧、物理降溫等措施，為手術(shù)爭取了寶貴時間，有效改善了患者的組織灌注及病情。2.管道護理細致規(guī)范：術(shù)后對T管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等各種管道進行妥善固定、密切觀察、嚴格無菌操作，定時擠壓T管保持通暢，及時更換引流袋，未發(fā)生管道脫落、堵塞、感染等并發(fā)癥，保證了治療的順利進行。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：密切觀察患者術(shù)后病情變化，針對可能出現(xiàn)的出血、膽漏、膽道感染等并發(fā)癥制定了詳細的觀察及護理措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，促進了患者的順利康復(fù)。4.個性化護理服務(wù)：根據(jù)患者的病情特點及心理狀態(tài)，提供個性化的護理服務(wù)，如疼痛護理中根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物，心理護理中針對患者及家屬的焦慮情緒進行針對性的溝通與支持，提高了患者的舒適度及治療配合度。（二）存在不足1.患者及家屬知識宣教不夠全面深入：雖然在住院期間對患者及家屬進行了疾病知識、管道護理及出院指導(dǎo)等方面的宣教，但由于患者及家屬文化程度較低，對部分知識理解不夠透徹，尤其是