急性汞中毒血液凈化個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，從事儀表維修工作10年，于202X年X月X日因“惡心嘔吐3天，伴腹痛、乏力1天”急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、肝病、腎病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。入院時(shí)體重62kg，身高175cm，BMI20.2kg/m2，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容。（二）病史采集患者3天前在工作中不慎打破含汞溫度計(jì)（約含汞0.5g），未佩戴防毒口罩及手套，徒手清理散落汞滴，清理后未及時(shí)洗手。當(dāng)日下午出現(xiàn)惡心癥狀，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約150ml/次，無(wú)嘔血、黑便；次日惡心加重，嘔吐3次，伴臍周隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，同時(shí)出現(xiàn)乏力、食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)1/3；1天前乏力癥狀明顯加重，行走需家屬攙扶，尿量較前減少（約800ml/24h），無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，遂前往我院急診就診。急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L、N78%，血生化示ALT180U/L、Cr135μmol/L、血鉀3.4mmol/L，血汞2.8μmol/L，以“急性汞中毒”收入我科。（三）體格檢查入院查體：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，問(wèn)答切題；皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血；咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大；頸軟，無(wú)抵抗，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺部位（入院后行置管）無(wú)紅腫、滲液；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分；雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：WBC11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），N78%（參考值50-70%），Hb130g/L（參考值120-160g/L），PLT220×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血生化（入院當(dāng)日）：ALT180U/L（參考值0-40U/L），AST150U/L（參考值0-40U/L），TBIL18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），DBIL6μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），Cr135μmol/L（參考值53-106μmol/L），BUN9.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L）；血汞（入院當(dāng)日）：2.8μmol/L（參考值0-0.25μmol/L）；尿汞（入院當(dāng)日）：35μmol/L（參考值0-0.05μmol/L）；凝血功能（入院當(dāng)日）：PT12.5秒（參考值11-13秒），APTT35秒（參考值25-35秒），INR1.0（參考值0.8-1.2）。影像學(xué)檢查：腹部超聲（入院當(dāng)日）：肝回聲稍增粗，膽囊、胰腺、脾未見明顯異常，雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm，右腎10.3cm×5.0cm），集合系統(tǒng)無(wú)分離；心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖；胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，心、膈未見明顯異常。（五）入院診斷急性汞中毒；急性肝損傷（汞毒性）；急性腎損傷（汞毒性）；低鉀血癥。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液不足：與頻繁嘔吐導(dǎo)致液體及電解質(zhì)丟失、攝入減少有關(guān)證據(jù)支持：患者3天內(nèi)嘔吐5次，總量約750ml，尿量減少至800ml/24h（正常成人1500-2000ml/24h），皮膚彈性稍差，口唇黏膜干燥，血鈉138mmol/L（接近正常下限）。（二）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）：與嘔吐導(dǎo)致鉀離子丟失、飲食攝入不足有關(guān)證據(jù)支持：入院時(shí)血鉀3.4mmol/L（低于正常范圍），患者訴全身乏力，行走需攙扶，心電圖雖未出現(xiàn)典型U波，但心率較正常偏快（92次/分）。（三）急性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)加重：與汞毒性物質(zhì)損害肝細(xì)胞有關(guān)證據(jù)支持：入院時(shí)ALT180U/L、AST150U/L（均顯著高于正常），患者精神萎靡、食欲減退，腹部超聲示肝回聲稍增粗，提示肝細(xì)胞存在損傷。（四）急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)加重：與汞離子損傷腎小管上皮細(xì)胞有關(guān)證據(jù)支持：入院時(shí)Cr135μmol/L、BUN9.8mmol/L（均高于正常），尿量減少，尿汞35μmol/L（顯著升高），提示汞離子已造成腎小管功能損傷。（五）焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心血液凈化治療安全性有關(guān)證據(jù)支持：患者反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“中毒能不能治好”“血液凈化會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”，夜間入睡困難（入院前2晚平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)），情緒緊張，易煩躁。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)汞中毒的危害、治療方案及職業(yè)防護(hù)知識(shí)不了解有關(guān)證據(jù)支持：患者表示“不知道溫度計(jì)里的汞會(huì)中毒”，清理汞滴時(shí)未采取任何防護(hù)措施，對(duì)血液凈化的目的、流程及注意事項(xiàng)無(wú)認(rèn)知，拒絕查看治療相關(guān)資料。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）24小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，使尿量恢復(fù)至1500-2000ml/24h，皮膚彈性、口唇黏膜濕潤(rùn)度恢復(fù)正常；48小時(shí)內(nèi)將血鉀水平糾正至3.5-5.5mmol/L，乏力癥狀緩解，可自主行走；生命體征穩(wěn)定（體溫36.0-37.2℃，脈搏60-100次/分，呼吸16-20次/分，血壓90-140/60-90mmHg），無(wú)發(fā)熱、血壓波動(dòng)；患者焦慮情緒緩解，夜間入睡時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)，能主動(dòng)配合血液凈化治療；患者了解急性汞中毒的危害及血液凈化的基本目的，能說(shuō)出2項(xiàng)職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）血汞降至0.5μmol/L以下，尿汞降至5μmol/L以下，達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)；肝腎功能恢復(fù)正常（ALT、AST降至40U/L以下，Cr降至110μmol/L以下，BUN降至7.1mmol/L以下），腹部超聲示肝回聲恢復(fù)正常；無(wú)血液凈化相關(guān)并發(fā)癥（如導(dǎo)管感染、出血、管路堵塞）發(fā)生；患者完全掌握汞中毒的職業(yè)防護(hù)知識(shí)及出院后自我監(jiān)測(cè)方法，能正確演示含汞物品泄漏的應(yīng)急處理流程；患者焦慮情緒消失，對(duì)疾病預(yù)后有信心，出院時(shí)心理狀態(tài)良好。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)：入院后前24小時(shí)每1小時(shí)測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護(hù)理單；若體溫＞38.0℃、血壓＜90/60mmHg或＞150/90mmHg、脈搏＞100次/分，立即報(bào)告醫(yī)生。24小時(shí)后若生命體征穩(wěn)定，改為每4小時(shí)測(cè)量1次，直至出院。入院第1天患者體溫波動(dòng)于37.5-37.8℃，遵醫(yī)囑物理降溫（溫水擦浴）后，第2天降至37.0℃，后續(xù)維持在正常范圍。意識(shí)與精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)觀察患者神志清晰度、精神狀態(tài)，記錄有無(wú)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀。若出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安，提示可能存在汞毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，立即通知醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g始終神志清楚，精神狀態(tài)隨病情改善逐漸好轉(zhuǎn)，入院第5天可自主下床活動(dòng)。液體平衡監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐量（使用量杯測(cè)量）、飲水量、靜脈輸液量、尿量（使用集尿袋計(jì)量）、糞便量，每8小時(shí)總結(jié)1次，繪制出入量平衡表。若入量＜出量1000ml以上或尿量＜30ml/h持續(xù)2小時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整輸液方案。入院第1天入量2500ml、出量1800ml（尿量1200ml，嘔吐量300ml，糞便量300ml），第2天尿量恢復(fù)至1800ml/24h，出入量基本平衡。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：入院后第1天每6小時(shí)復(fù)查1次血鉀，第2-3天每天復(fù)查2次，血鉀正常后改為每天1次；每天復(fù)查肝腎功能（ALT、AST、Cr、BUN），每3天復(fù)查1次血汞、尿汞，結(jié)果及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。入院第2天血鉀升至3.6mmol/L，第3天升至3.9mmol/L；第5天ALT降至80U/L、AST降至65U/L，Cr降至115μmol/L、BUN降至8.2mmol/L；第7天血汞降至1.2μmol/L，尿汞降至15μmol/L。腹部癥狀監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、程度（采用NRS疼痛評(píng)分法，0-10分），記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)（如是否含膽汁、血液）。若腹痛評(píng)分＞4分或嘔吐＞2次/天，遵醫(yī)囑使用藥物并觀察效果。患者入院第1天腹痛評(píng)分3分，遵醫(yī)囑口服顛茄片10mg后，2小時(shí)后腹痛緩解（評(píng)分1分）；第2天嘔吐停止，腹痛癥狀消失。（二）血液凈化護(hù)理（共行血液灌流聯(lián)合血液透析3次，間隔24-48小時(shí)）血管通路護(hù)理：入院當(dāng)日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔置管，置管深度13cm，妥善固定導(dǎo)管（用3M無(wú)菌透明敷料覆蓋，標(biāo)注置管日期、時(shí)間及深度）。每次血液凈化前，用安爾碘以導(dǎo)管接口為中心螺旋式消毒3次，消毒直徑＞8cm，待干后連接管路；血液凈化后，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管（推注速度先快后慢，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成），再用肝素鹽水（肝素10mg+生理鹽水20ml）正壓封管，確保導(dǎo)管腔內(nèi)充滿封管液，無(wú)血液殘留。每天更換導(dǎo)管敷料1次，觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲血、滲液，若出現(xiàn)紅腫，遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏。3次血液凈化期間，導(dǎo)管穿刺部位無(wú)感染、滲血，導(dǎo)管通暢。血液凈化前準(zhǔn)備：耗材選擇：選用HA230型樹脂灌流器（吸附面積大，對(duì)汞離子吸附率高）、F6型透析器，檢查灌流器、透析器包裝是否完好，有效期是否合格；預(yù)沖流程：先用生理鹽水500ml以100ml/min速度沖洗灌流器及管路，排盡空氣；再用5%葡萄糖注射液500ml沖洗（預(yù)防低血糖）；最后用含肝素的生理鹽水（肝素20mg+生理鹽水500ml）以200ml/min速度預(yù)沖，同時(shí)輕輕拍打灌流器，排出氣泡，確保灌流器充分濕潤(rùn)、無(wú)氣泡殘留。血液凈化過(guò)程護(hù)理：參數(shù)設(shè)置：初始血流量150ml/min，患者適應(yīng)后逐漸上調(diào)至200-250ml/min，透析液流量500ml/min，灌流時(shí)間2小時(shí)，灌流結(jié)束后繼續(xù)透析0.5小時(shí)（清除體內(nèi)代謝廢物）；抗凝護(hù)理：采用低分子肝素抗凝，首劑量4000IU靜脈注射，血液凈化過(guò)程中每小時(shí)追加1000IU，結(jié)束前30分鐘停止追加。每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次APTT，維持在50-70秒（正常參考值25-35秒），若APTT＞70秒，減少肝素追加劑量500IU；若＜50秒，增加500IU。3次血液凈化期間，APTT均維持在目標(biāo)范圍，無(wú)出血或管路堵塞；并發(fā)癥觀察與處理：①低血壓：血液凈化開始后前30分鐘每10分鐘測(cè)1次血壓，第1次血液凈化開始后20分鐘，患者血壓降至88/60mmHg，訴頭暈、心慌，立即減慢血流量至100ml/min，遵醫(yī)囑靜脈推注生理鹽水100ml，5分鐘后血壓升至105/70mmHg，逐漸上調(diào)血流量至200ml/min，后續(xù)未再出現(xiàn)低血壓；②過(guò)敏反應(yīng)：觀察患者有無(wú)皮膚瘙癢、皮疹、胸悶，3次血液凈化均未出現(xiàn)過(guò)敏癥狀；③管路堵塞：觀察管路內(nèi)血液顏色（若出現(xiàn)暗紫色血凝塊提示堵塞）、跨膜壓（若＞300mmHg提示堵塞），3次血液凈化期間管路通暢，跨膜壓均＜200mmHg。（三）對(duì)癥護(hù)理體液不足糾正：遵醫(yī)囑制定補(bǔ)液方案，入院第1天靜脈補(bǔ)液2500ml（生理鹽水1000ml、5%葡萄糖注射液1000ml、平衡液500ml），補(bǔ)液速度控制在40-60滴/分（根據(jù)血壓調(diào)整，避免心衰）。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每次50-100ml，每天飲水量約1000ml（根據(jù)尿量調(diào)整）。若患者嘔吐，及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，保持口腔清潔；遵醫(yī)囑肌肉注射甲氧氯普胺10mg（每天2次），入院第2天嘔吐停止，改為口服補(bǔ)液。低鉀血癥糾正：遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1g（每天3次，飯后服用，減少胃腸道刺激），同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀（5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g，靜脈滴注，速度30滴/分，濃度＜0.3%）。補(bǔ)鉀期間觀察患者有無(wú)腹脹、心律失常（如心悸、胸悶），定期復(fù)查血鉀。入院第3天血鉀升至3.9mmol/L，停用靜脈補(bǔ)鉀，繼續(xù)口服補(bǔ)鉀2天后停藥，血鉀維持在正常范圍。肝損傷護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg（每天3次口服）、還原型谷胱甘肽1.2g（加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每天1次），保護(hù)肝細(xì)胞。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食（如小米粥、菜湯），避免油膩、辛辣食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。入院第7天ALT降至45U/L、AST降至40U/L，肝損傷癥狀改善。腎損傷護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mg（每天1次），促進(jìn)汞離子排泄，觀察尿量變化（若尿量＞30ml/h提示腎功能改善）。嚴(yán)格控制液體入量，避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、布洛芬）。入院第5天尿量恢復(fù)至2000ml/24h，Cr降至98μmol/L、BUN降至6.5mmol/L，腎功能恢復(fù)正常。（四）心理護(hù)理溝通與解釋：每天與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，用通俗語(yǔ)言解釋疾?。ㄈ纭肮瘯?huì)損傷肝、腎，血液凈化能把汞排出去，治療后會(huì)慢慢恢復(fù)”），介紹血液凈化成功案例（如“上個(gè)月有個(gè)類似患者，3次凈化后就好轉(zhuǎn)出院了”），緩解患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。情緒疏導(dǎo)：若患者出現(xiàn)焦慮，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復(fù)5-10次），每天2次；夜間為患者創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境（拉窗簾、關(guān)大燈、減少噪音），入院第2天遵醫(yī)囑口服艾司唑侖1mg（每晚1次），第3天患者入睡時(shí)間達(dá)7小時(shí)，停用助眠藥物。家庭支持：聯(lián)系患者家屬，告知病情及治療進(jìn)展，鼓勵(lì)家屬每天陪伴患者（每次2小時(shí)），給予情感支持（如聊天、協(xié)助進(jìn)食），讓患者感受到家庭關(guān)心，減輕心理壓力。（五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：發(fā)放《急性汞中毒健康手冊(cè)》，講解汞的毒性（揮發(fā)性強(qiáng)、可經(jīng)皮膚黏膜吸收）、臨床表現(xiàn)（惡心嘔吐、肝腎功能損傷）及治療流程，用圖片展示血液凈化設(shè)備，讓患者直觀了解治療過(guò)程。職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)演示防護(hù)用品佩戴（防毒口罩、乳膠手套、護(hù)目鏡），告知患者工作時(shí)必須全程佩戴；若不慎打破含汞物品，立即開窗通風(fēng)（至少24小時(shí)），用硫磺粉覆蓋汞滴（硫磺與汞反應(yīng)生成無(wú)毒硫化汞），再用硬紙板收集，放入密封容器，避免徒手接觸；清理后用肥皂水洗手3次。出院指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)口服甘草酸二銨腸溶膠囊150mg（每天3次，共2周），2周后復(fù)查肝腎功能、血汞、尿汞；避免飲酒、勞累，保持規(guī)律作息（每天睡眠7-8小時(shí)）；若出現(xiàn)惡心、乏力、尿量減少，及時(shí)就醫(yī)；指導(dǎo)患者記錄復(fù)查結(jié)果，建立個(gè)人健康檔案，便于長(zhǎng)期隨訪。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效病情改善：經(jīng)過(guò)12天治療與護(hù)理，患者體液不足糾正（尿量1900ml/24h），血鉀3.9mmol/L（正常），血汞0.4μmol/L、尿汞4.5μmol/L（均降至安全范圍），ALT35U/L、AST30U/L、Cr98μmol/L、BUN6.5mmol/L（肝腎功能正常），無(wú)血液凈化相關(guān)并發(fā)癥，于202X年X月X日治愈出院。心理與認(rèn)知改善：患者焦慮情緒消失，對(duì)疾病預(yù)后有信心；能正確演示防護(hù)用品佩戴及含汞物品泄漏處理流程，說(shuō)出3項(xiàng)出院后自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，知識(shí)掌握率達(dá)100%。（二）護(hù)理亮點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)：通過(guò)每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、每8小時(shí)總結(jié)出入量、動(dòng)態(tài)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓、低鉀血癥等問(wèn)題，為醫(yī)生