一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，已婚，育有一子一女，家庭經(jīng)濟狀況一般?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。（二）受傷經(jīng)過患者于2025年7月10日14時在工地進行焊接作業(yè)時，不慎引燃身旁堆放的聚氨酯保溫材料，火焰迅速蔓延至全身，患者立即呼喊求救，同事見狀迅速使用滅火毯覆蓋滅火，約5分鐘后火焰熄滅。滅火后患者出現(xiàn)全身多處皮膚燒傷，伴劇烈疼痛，創(chuàng)面有水泡形成，部分皮膚破潰，同事隨即撥打120急救電話，于14時30分被送至我院急診就診。（三）入院時病情評估一般情況：患者神志清楚，精神緊張，急性痛苦面容，呻吟不止。體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。燒傷情況：采用中國新九分法評估燒傷面積，面部（3%）、頸部（3%）、雙上肢（18%）、前軀干（13%）燒傷，總面積約37%。采用三度四分法評估燒傷深度：面部、雙上肢為深Ⅱ度燒傷，面積約21%，創(chuàng)面可見大小不等的水泡，泡壁較厚，基底紅白相間，痛覺遲鈍；頸部、前軀干為淺Ⅱ度燒傷，面積約16%，創(chuàng)面水泡較大，泡壁薄，基底潮紅，痛覺敏感，部分水泡已破潰，滲出較多。全身情況：患者口唇無發(fā)紺，口腔黏膜完整，無燒傷。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例86%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。生化檢查：血清鈉132mmol/L，血清鉀3.3mmol/L，血清氯96mmol/L，血糖8.8mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白30g/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間36s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：暫未檢出致病菌。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與燒傷創(chuàng)面組織損傷、神經(jīng)暴露及炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊咧髟V燒傷部位劇烈疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分8分，且因疼痛出現(xiàn)煩躁、呻吟等表現(xiàn)。（二）體液不足與燒傷后創(chuàng)面大量體液滲出有關(guān)。患者燒傷面積達37%，屬于中度燒傷，傷后體液滲出明顯，且血清鈉、鉀、氯均低于正常范圍，提示存在體液及電解質(zhì)丟失。（三）有感染的風(fēng)險與皮膚屏障功能破壞、創(chuàng)面暴露、機體抵抗力下降及侵入性操作有關(guān)?；颊邿齻笃つw完整性受損，創(chuàng)面易被細菌污染，且白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，提示機體存在炎癥反應(yīng)，增加了感染的可能性。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體高代謝狀態(tài)、創(chuàng)面修復(fù)需要大量營養(yǎng)物質(zhì)及攝入不足有關(guān)?；颊邿齻筇幱诟叽x狀態(tài)，能量消耗增加，且因疼痛、精神緊張等因素導(dǎo)致進食減少，檢查顯示總蛋白、白蛋白低于正常水平。（五）焦慮與疼痛劇烈、擔(dān)心病情預(yù)后、醫(yī)療費用及家庭負擔(dān)有關(guān)?；颊呔窬o張，多次向醫(yī)護人員詢問病情嚴(yán)重程度、治療效果及康復(fù)時間，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（六）皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)?；颊呷矶嗵幤つw燒傷，出現(xiàn)水泡、破潰等情況，皮膚完整性遭到破壞。（七）潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍與燒傷后機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。嚴(yán)重?zé)齻梢鹞改c道黏膜缺血、缺氧，導(dǎo)致黏膜屏障功能受損，增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計劃目標(biāo)：入院24小時內(nèi)將患者VAS評分降至4分以下，72小時內(nèi)維持在3分以下，患者能夠耐受疼痛，睡眠不受明顯影響。措施：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥劑量和頻次；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、分散注意力等；保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。（二）體液復(fù)蘇計劃目標(biāo)：傷后48小時內(nèi)維持患者有效循環(huán)血量，保證重要臟器灌注，尿量維持在0.5-1ml/（kg?h），水電解質(zhì)紊亂得到糾正，血壓、脈搏維持在正常范圍。措施：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑進行補液治療，根據(jù)燒傷面積和體重計算補液量，合理安排晶體液和膠體液的輸入順序和速度；密切監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，及時調(diào)整補液方案。（三）感染預(yù)防計劃目標(biāo)：住院期間患者創(chuàng)面無感染跡象，體溫、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例維持在正常范圍，未發(fā)生全身感染。措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期進行創(chuàng)面換藥；保持創(chuàng)面清潔干燥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；加強病室環(huán)境管理，定期消毒，限制探視人員。（四）營養(yǎng)支持計劃目標(biāo)：住院期間患者營養(yǎng)狀況得到改善，每周監(jiān)測血清白蛋白水平上升1-2g/L，體重維持穩(wěn)定或略有增加，能夠滿足創(chuàng)面修復(fù)的營養(yǎng)需求。措施：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；若進食不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）心理護理計劃目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分降至7分以下，能夠積極配合治療和護理。措施：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，給予心理支持和安慰；向患者講解燒傷的治療過程、預(yù)后及康復(fù)知識，減輕其顧慮；鼓勵家屬陪伴，給予家庭支持。（六）創(chuàng)面護理計劃目標(biāo)：創(chuàng)面無感染，淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面在1-2周內(nèi)愈合，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面在3-4周內(nèi)愈合，愈合后瘢痕形成較輕。措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行清創(chuàng)、換藥，選擇合適的創(chuàng)面處理方法和敷料；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理；指導(dǎo)患者進行創(chuàng)面保護，避免受壓、摩擦。（七）并發(fā)癥預(yù)防計劃目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。措施：遵醫(yī)囑使用抑酸藥物，保護胃腸道黏膜；密切觀察患者有無上腹部疼痛、嘔血、黑便等癥狀，定期監(jiān)測大便潛血試驗。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理入院后立即遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌肉注射，30分鐘后評估患者VAS評分降至5分。之后根據(jù)疼痛評分遵醫(yī)囑每4-6小時給予嗎啡5-10mg肌肉注射，同時指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂，家屬與其聊天分散注意力。保持病室溫度在24-26℃，濕度50%-60%，光線柔和，減少不必要的聲光刺激。操作時動作輕柔，避免觸碰創(chuàng)面，減輕患者疼痛。每天定時評估患者疼痛情況，記錄VAS評分，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。入院第2天，患者VAS評分穩(wěn)定在3-4分；入院第3天，VAS評分降至2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善。（二）體液復(fù)蘇護理入院后立即建立兩條外周靜脈通路（左前臂和右下肢大隱靜脈），遵醫(yī)囑進行補液治療。傷后第一個24小時補液量按公式計算：燒傷面積37%×體重65kg×1.5ml=3607.5ml，另加生理需要量2000ml，共計5607.5ml。其中晶體液（平衡鹽溶液）和膠體液（血漿）比例為2:1，晶體液量為3607.5×2/3≈2405ml，膠體液量為3607.5×1/3≈1202.5ml。第一個8小時輸入總液量的一半，即2803.75ml，其中晶體液1202.5ml，膠體液601.25ml，生理需要量1000ml，調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察患者尿量。入院后1小時患者尿量為25ml，之后每小時監(jiān)測尿量，維持在30-50ml/h。第二個8小時和第三個8小時分別輸入剩余液量的一半，根據(jù)患者的生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度。入院第2天，遵醫(yī)囑繼續(xù)補液，調(diào)整晶體液和膠體液比例為1:1。密切監(jiān)測患者的血清電解質(zhì)變化，入院第1天晚復(fù)查血清鈉135mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血清氯98mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。入院第2天，患者血壓維持在125-130/75-80mmHg，脈搏90-100次/分，尿量維持在40-60ml/h。（三）感染預(yù)防護理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，創(chuàng)面換藥時戴無菌手套、口罩、帽子，使用無菌換藥碗和器械。病室每天通風(fēng)2次，每次30分鐘，紫外線消毒1次，每次60分鐘，地面、床頭柜等用含氯消毒劑擦拭消毒2次。入院后第1天，對創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除表面的污垢和壞死組織，淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面保留水泡皮，對于已破潰的水泡，用無菌剪刀剪去破損的水泡皮，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面用碘伏消毒后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，外用無菌紗布包扎。之后每天換藥1次，觀察創(chuàng)面情況，如有無紅腫、滲液、膿性分泌物等。遵醫(yī)囑于入院后立即給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時1次，預(yù)防感染。入院第3天，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報為陰性，繼續(xù)原抗生素治療。密切監(jiān)測患者的體溫變化，每天測量體溫4次，入院第1天患者體溫37.8℃，第2天體溫37.5℃，第3天體溫恢復(fù)至37.0℃，之后體溫維持在正常范圍。入院第4天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，均恢復(fù)正常。（四）營養(yǎng)支持護理入院第1天，患者因疼痛和惡心，進食量較少，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，少量多餐，每天進食5-6次，總攝入量約800ml。入院第2天，患者疼痛減輕，惡心癥狀緩解，指導(dǎo)其進食高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等，每天進食4-5次，總攝入量約1500ml。同時遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每天1次。入院第3天，患者進食情況明顯改善，改為普通飲食，鼓勵其多進食瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，每天總熱量攝入約2500kcal。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，入院第5天復(fù)查總蛋白60g/L，白蛋白33g/L；入院第10天復(fù)查總蛋白65g/L，白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（五）心理護理入院后主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽其訴說疼痛、擔(dān)憂等感受，給予安慰和鼓勵。向患者及家屬詳細講解燒傷的治療過程、預(yù)后及康復(fù)鍛煉的重要性，介紹成功的案例，增強其治療信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到家人的關(guān)愛。及時向患者反饋病情的好轉(zhuǎn)情況，如創(chuàng)面愈合進展、各項檢查指標(biāo)的改善等，減輕其焦慮情緒。入院第3天，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者進行評估，評分由入院時的18分降至10分；入院第7天再次評估，評分降至6分，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（六）創(chuàng)面護理淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面：每天換藥1次，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，涂抹莫匹羅星軟膏，外用無菌紗布包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。觀察創(chuàng)面愈合情況，入院第5天，部分淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面開始結(jié)痂，無滲液；入院第10天，大部分淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合，結(jié)痂脫落。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面：入院第1-3天，每天換藥1次，用碘伏消毒創(chuàng)面后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，外用無菌紗布包扎。入院第4天起，采用暴露療法，每日用碘伏消毒創(chuàng)面2次，涂抹生長因子凝膠，促進創(chuàng)面愈合。觀察創(chuàng)面情況，入院第7天，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面可見肉芽組織生長；入院第21天，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面基本愈合。指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免受壓、摩擦，翻身時動作輕柔，防止創(chuàng)面再次損傷。鼓勵患者適當(dāng)活動未燒傷部位，促進血液循環(huán)，有利于創(chuàng)面愈合。（七）并發(fā)癥預(yù)防護理遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈滴注，每天1次，抑制胃酸分泌，保護胃腸道黏膜。密切觀察患者有無上腹部疼痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀，每天詢問患者的腹部感覺，觀察大便顏色和性狀。入院期間，患者未出現(xiàn)上述癥狀，入院第7天和第14天監(jiān)測大便潛血試驗均為陰性，未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果入院時患者VAS評分8分，入院24小時后降至4分，72小時后維持在2-3分，達到了疼痛管理目標(biāo)。患者疼痛得到有效控制，睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠配合治療和護理。（二）體液復(fù)蘇效果傷后48小時內(nèi)，患者補液順利，生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120-135/75-85mmHg，脈搏90-110次/分，尿量維持在40-60ml/h，達到了體液復(fù)蘇目標(biāo)。血清鈉、鉀、氯等電解質(zhì)指標(biāo)在入院第1天晚即恢復(fù)正常，未發(fā)生休克等并發(fā)癥。（三）感染預(yù)防效果住院期間，患者體溫始終維持在正常范圍，創(chuàng)面無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象。血常規(guī)檢查顯示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例在入院第4天恢復(fù)正常，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)始終為陰性，未發(fā)生感染，達到了感染預(yù)防目標(biāo)。（四）營養(yǎng)支持效果入院時患者總蛋白55g/L，白蛋白30g/L，入院第5天總蛋白60g/L，白蛋白33g/L，入院第10天總蛋白65g/L，白蛋白36g/L，營養(yǎng)指標(biāo)逐漸改善，達到了營養(yǎng)支持目標(biāo)。患者能夠正常進食，體重維持穩(wěn)定，為創(chuàng)面修復(fù)提供了充足的營養(yǎng)。（五）心理護理效果入院時患者HAMA評分18分，入院第3天降至10分，入院第7天降至6分，焦慮情緒明顯緩解，達到了心理護理目標(biāo)?；颊吣軌蚍e極配合治療和護理，對康復(fù)充滿信心。（六）創(chuàng)面愈合效果淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面在入院后10天左右基本愈合，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面在入院后21天左右基本愈合，達到了創(chuàng)面護理目標(biāo)。愈合后的創(chuàng)面瘢痕形成較輕，患者未出現(xiàn)明顯的功能障礙。（七）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，大便潛血試驗均為陰性，達到了并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理及時有效，采用藥物與非