目錄11602摘要 I11461Abstract II25347第1章前言 127045第2章實驗材料與方法 3136582.1一般資料 3123802.2方法 328198第3章結果 432753.1抗菌藥物使用率 4152293.2DDDs前10位抗菌藥物統(tǒng)計 460053.3不合理抗菌藥物處方類型及占比統(tǒng)計 5295903.4抗菌藥物處方不合理率趨勢分析 5221483.5不合理處方分析 6126703.5.1用法用量不適宜 661943.5.2無適應證用藥 6134023.5.3適應證不適宜 724403.5.4開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 7321923.5.5聯(lián)用不適宜 713248第4章討論 820473第5章結論 107698參考文獻 1129477致謝 錯誤!未定義書簽。PAGEPAGEI門診抗菌藥物處方點評及合理用藥情況分析摘要目的：提高門診抗菌藥物處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥。方法：回顧性分析我院2018年10月至2019年6月的所有門診抗菌藥物處方，統(tǒng)計分析DDDs排名前10位的藥品、不合理處方類型及占比。結果：我院門診抗菌藥物平均使用率為0.70％，不合理處方率為50.23％，且抗菌藥物處方不合理率總體呈下降趨勢，主要存在問題為用法用量不適宜和無適應證用藥；B/A顯示抗菌藥物的用藥金額與用藥人次的同步性較好。結論：通過每月門診抗菌藥物處方的專項點評工作，我院的門診抗菌藥物處方質(zhì)量和合理使用的各項指標得到很大改善，但仍存在使用不合理的現(xiàn)象。【關鍵詞】處方；抗菌藥物；合理用藥PAGEPAGEIICommentontheprescriptionandanalysisofrationaluseofantibacterialsinoutpatientdepartmentofourhospitalAbstractObjective:Toimprovethequalityofantibioticsprescriptionandpromotetherationaluseofantibioticsinclinic.Methods:AlloutpatientprescriptionsofantibacterialdrugsfromOctober2018toJune2019inourhospitalanalyzedretrospetively,andthetop10drugsinDDDs,unreasonableprescriptiontypesandtheirproportionwerecountedandanalyzed.Results:Theaverageusagerateofantibacterialdrugsinouroutpatientdepartmentwas0.70%,andtheunreasonableprescriptionratewas50.23%.Theunreasonablerateofantibacterialdrugsinourhospitalwasonthedecline.Themainproblemswereinappropriatedosageandusageanddrugswithoutindications.B/Ashowedthattheamountofantibacterialdrugswasingoodsynchronizationwiththenumberofdrugusers.Conclusion:Throughthespecialreviewofoutpatientantibacterialprescriptioneverymonth,thequalityofoutpatientantibacterialprescriptionandtheindicatorsofrationaluseinourhospitalhavebeengreatlyimproved,butunreasonableusestillexist.【Keywords】Prescription;Antibiotics;Rationaluseofdrugs第第19頁前言抗菌藥物（Antimicrobialagents）是指能夠抑制或者殺死目的菌的藥物，如抗生素、咪唑類、喹諾酮類等藥物。而抗菌藥物主要是經(jīng)真菌細菌等培養(yǎng)后形成的產(chǎn)物，既可以通過化學合成法，也可以通過半合成法來制備相似藥物。他們的問世，不僅挽留了患者的生命，也提高了其生活質(zhì)量，在臨床應用廣泛，使很多因細菌感染治病的患者早日康復，有效降低了感染性疾病患者的死亡率[1]。但同時臨床也面臨著其濫用的問題，并日益嚴重，也出現(xiàn)諸多不良后果。最先產(chǎn)生的是藥物不良反應，常見的如過敏反應，消化道反應等，其次濫用藥物不僅會導致體內(nèi)菌群失調(diào)，造成二次感染，還易使病原體對藥物敏感性降低，細菌耐藥的問題越來越嚴重，更甚會出現(xiàn)超級耐藥菌，增加患者經(jīng)濟負擔，也給臨床用藥造成麻煩[2]。因此在臨床中，對藥物劑量的應用要提高重視和管理，藥物劑量的不合理主要表現(xiàn)在劑量應用較大，超劑量使用。例如在臨床中有些疾病不需要抗菌藥物治療，而在治療中給予了抗菌藥物或者應用的劑量過大，導致了不良反應的發(fā)生。用藥時間的不合理在臨床中的主要表現(xiàn)在用藥的時間比較長，在一般情況下，急診抗菌藥物應用應該控制在3天內(nèi)，門診一般控制在7天內(nèi)，可是常常會出現(xiàn)超過了7天的狀況；在一些半衰期較長的抗菌藥物用藥的時間次數(shù)過多，例如頭孢緩釋片，應每天控制在2次或者2次以下，但是在一般的處方中則為每天3次；部分半衰期比較短的抗菌藥物如果給藥次數(shù)不足，則會引起難以達到正常的血藥濃度。在臨床中藥物拮抗一般指的是聯(lián)合用藥時由于相互影響造成不能充分發(fā)揮藥物的藥效，例如青霉素聯(lián)合紅霉素使用會使藥物療效降低。根據(jù)相關分析以及以往的經(jīng)驗總結，能夠發(fā)現(xiàn)造成不合理應用抗菌藥物的主要發(fā)生因素是醫(yī)師原因、患者原因、醫(yī)院的管理原因、以及藥師原因等因素。在醫(yī)師方面主要是相關知識欠缺，針對感染性疾病盲目應用抗菌藥物治療，并且沒有根據(jù)嚴格實驗室的報告，例如血常規(guī)、標本培養(yǎng)結果、藥敏報告等不合理事項，而實施主管用藥措施，造成用藥的不合理。醫(yī)院管理因素主是由于醫(yī)院針對醫(yī)生使用抗菌藥物缺乏嚴密的管理制度，例如嚴格落實處方以及遵醫(yī)囑點評制度，并且要將點評結果和醫(yī)生的績效相結合。由于不合理的應用抗菌藥物，對患者的生命健康造成的不利的影響，還會導致醫(yī)藥材料的浪費、細菌耐藥等情況發(fā)生。在臨床中，不合理應用抗菌藥中患者因素也存在，主要表現(xiàn)為不嚴格按照醫(yī)囑用藥的狀況，例如患者自行停藥、自行更改藥量、自行更改用藥時間等情況，極易導致不良事件的發(fā)生。在臨床中藥師原因主要表現(xiàn)為對抗菌藥物處方的審查力度不當，沒有詳細對患者講解抗菌藥物應用的注意事項。例如用量用法、服藥的時間、可能誘發(fā)的不良反應以及與其它藥物的相互作用等。目前，引起臨床抗菌藥物不合理應用的因素比較多，臨床表現(xiàn)的類別也多樣化，并且會造成各種不良事件的發(fā)生，對患者的治療帶了不利的因素，嚴重者甚至危害患者的生命健康，所以，必須要分析不利因素，強化對抗菌藥物實施有效的應用管理方案。首先醫(yī)院要保證設立完善的抗菌藥物管理制度，對臨床藥師、醫(yī)師以及護理人員之間的合作和配合能力的重視，互相監(jiān)督，建立相互合作、相互干預約束以及相互依存的有利關系。定時針對抗菌藥物的應用情況進行培訓和檢查，并針對不合理的情況建立懲罰制度。在臨床中有著較多的不合理使用的狀況，較多見的是藥物劑量的不合理、藥物拮抗以及用藥時間不合理等，在因素分析方面主要是由于醫(yī)院管理、患者以及醫(yī)師等相關因素較多，所以在應用抗菌藥物時，醫(yī)院要保證藥師和醫(yī)師嚴格根據(jù)抗菌藥物的相關規(guī)定制度應用，強化對患者的教育，叮囑患者合理用藥和遵醫(yī)囑用藥的必要性，防止濫用抗菌藥物的事件發(fā)生，確保患者的安全以及治療效果。處方點評制度是醫(yī)療機構通過制定各項規(guī)章制度、確立及完善評價標準和模式、成立各項工作小組、設立獎懲機制等一系列工作，對門診抗菌藥物的處方和住院病人醫(yī)囑的合理性和規(guī)范性進行點評。醫(yī)務人員明確職責劃分，各司其職，規(guī)范臨床抗菌藥物用藥的合理性，減少抗菌藥物的不合理使用。其中專項小組的建立將處方點評工作細分到個人，每位醫(yī)護人員參照評價標準，運用專業(yè)能力對抗菌藥物應用的合理性進行評價，而且形成臨床藥師、主診醫(yī)師、醫(yī)院領導和外院專家的評價模式，避免點評結果的主觀性。采取獎懲制度調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，提高其業(yè)務能力。綜上所述，處方點評制度對于臨床抗菌藥物合理應用具有顯著效果，有效減少不合理用藥現(xiàn)象，規(guī)范抗菌藥物臨床合理應用，同時提高醫(yī)院工作質(zhì)量，減輕病患經(jīng)濟負擔[3-6]。

實驗材料與方法一般資料采取回顧性調(diào)查方法，抽取我院2018年10月至2019年6月的所有門診抗菌藥物處方。方法根據(jù)《處方管理辦法》、《國家抗微生物治療指南（2017年版）》及藥品說明書等標準，仔細分析217張抗菌藥物處方，并對不合理處方類型進行統(tǒng)計。對醫(yī)院2018年10月至2019年6月DDDs排名前10位的抗菌藥物相關信息（藥名、藥量、藥錢、限定日劑量、DDDs、序號比值）分析處理。其中，用藥頻度（DDDs）=某藥的總用量（g）/該藥的DDD，DDDs值大，表明該藥被應用越多，使用頻度高，病人傾向于選擇該藥；B/A=藥品銷售金額排序（B）/DDDs排序（A），式中：B/A表示用藥人數(shù)和藥品錢數(shù)之間的關系，當比值靠近1時表明兩者同步性好，這個藥更符合患者的經(jīng)濟實力，易于接受；B/A值大，表示藥品便宜符合患者消費水平[7]。

結果抗菌藥物使用率我院2018年10月至2019年6月門診處方總量為31187張，抗菌藥物占217張，其使用率為0.7％。DDDs前10位抗菌藥物統(tǒng)計我院患者多口服，與“不肌注，能肌注不靜脈”的用藥原則一致[8]。乳酸左氧氟沙星片和注射用青霉素鈉同步性好，藥價和患者的接受程度相一致；注射鹽酸莫西沙星片、注射用頭孢曲松鈉和乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液會出現(xiàn)藥品價格高、超出患者支付能力問題；而其余4種不僅藥價低，還能符合患者經(jīng)濟支付水平。見表1。表1DDDs前10位抗菌藥物統(tǒng)計藥品名稱用藥總量（g）用藥金額（元）金額排序（B）DDD（g）DDDsDDDs排序（A）B/A乳酸左氧氟沙星片255.601434.8010.5511.2011.00阿莫西林膠囊280.00515.2041280.0022.00羅紅霉素膠囊41.4054.2880.3138.0032.67阿奇霉素片31.5046.9090.3105.0042.25甲硝唑片104.0020.8010252.0052.00注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉201.00613.203450.2560.50注射用青霉素鈉114.7280.5073.631.8771.00注射用頭孢曲松鈉52.00208.006226.0080.75乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液10.001012.0020.520.0090.22鹽酸莫西沙星片7.20418.9850.418.00100.50不合理抗菌藥物處方類型及占比統(tǒng)計隨機選取抗菌藥物處方217張，點評發(fā)現(xiàn)，其中不符合規(guī)定的有109張，占50.23％，頻率為130次。我院不合理處方主要表現(xiàn)為用法用量不適宜和無適應證用藥。見表2。表2不合理抗菌藥物處方類型及占比統(tǒng)計不合理處方分類不合理具體情況不合理使用次數(shù)占比（%）不規(guī)范處方處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項21.54開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全129.23無特殊情況，門診處方超過7d用量21.54醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方21.54不適宜處方適應證不適宜1310.00遴選藥品不適宜21.54無正當理由不首選國家基本藥物10.77用法用量不適宜5542.31聯(lián)合用藥不適宜53.85重復給藥53.85超常處方無適應證用藥3023.08無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物10.77抗菌藥物處方不合理率趨勢分析經(jīng)過全院醫(yī)護人員的努力，不斷發(fā)現(xiàn)問題，自我完善，我院抗菌藥物處方質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，門診抗菌藥物處方不合理率總體呈下降趨勢（見圖1），其中2019年3~6月有反彈的跡象，是因為有部分處方使用的是同一個模板處方，所以重復出現(xiàn)相同的不合理處方。圖1我院2018年10月至2019年6月門診抗菌藥物處方不合理率趨勢圖不合理處方分析用法用量不適宜乳酸左氧氟沙星片0.2g，2次/d，氟喹諾酮類為濃度依賴性抗菌藥物，其抑菌活性隨藥物的濃度升高而增強，有較顯著的抗生素后效應，因此給藥1次/d即可[9]。甲硝唑片在治療滴蟲性陰道炎時0.6g，1次/d，2018年歐洲國際性病控制聯(lián)盟（IUSTI）/世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的新版陰道分泌物（陰道炎癥）管理指南中推薦甲硝唑400~500mg/d，口服5~7d；甲硝唑或替硝唑2g/d，口服[10]。無適應證用藥臨床診斷為：“上呼吸道感染”“感冒”等使用抗菌藥物，均缺乏細菌學證據(jù)。上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠狀病毒等所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈?？咕幬锏氖褂脙H限于出現(xiàn)細菌感染的癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等。如果存在細菌感染，可以選用針對感染部位可能感染的細菌選用青霉素、阿莫西林、第一代或第二代口服頭孢菌素。我院門診患者使用抗菌藥物多為經(jīng)驗性用藥，盲目選用喹諾酮類藥物不符合原則[11]。臨床診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“不孕癥”“食管癌”等使用頭孢類或氟喹諾酮類藥物，均無使用抗菌藥物的指征[12]。適應證不適宜臨床診斷為“頭和頸開放性損傷”開具左氧氟沙星，創(chuàng)傷后容易發(fā)生感染，患者本身具備使用抗菌藥物防治創(chuàng)傷后的感染指征，但是未根據(jù)受傷部位可能存在的污染菌選擇有循證醫(yī)學證據(jù)、安全性高、針對性強的窄譜抗菌藥物。皮膚軟組織損傷一般選用第一代頭孢菌素，如頭孢唑林靜脈給藥1劑，如需續(xù)用，一般不超過3d，對β-內(nèi)酰胺類過敏時可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物[13]。臨床診斷為“急性膽囊炎”單開具了甲硝唑，其致病菌主要為革蘭陰性細菌，因此，應該優(yōu)先選用針對革蘭陰性細菌的抗菌藥物聯(lián)用[14]。開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全臨床診斷為“咳嗽”開具羅紅霉素或阿奇霉素，此處方未注明咳嗽的原因，可能是無適應證用藥。聯(lián)用不適宜臨床診斷為“急性闌尾炎”開具頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合甲硝唑，頭孢哌酮/舒巴坦具有廣譜抗菌活性，可覆蓋引起急性闌尾炎的擬桿菌科細菌，因此單用頭孢哌酮/舒巴坦即可。臨床診斷為“肺炎”開具頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星，患者只用一種藥物即可，無聯(lián)用抗菌藥物的指征[15]。

討論抗菌藥物的問世，不僅挽留了患者的生命，也提高了其生活質(zhì)量，在臨床應用廣泛，使很多因細菌感染治病的患者早日康復，有效降低了感染性疾病患者的死亡率。但同時臨床也面臨著其濫用的問題，并日益嚴重，在臨床實踐中成為困擾醫(yī)務工作者一個難題，不合理的應用抗菌藥物，不僅對患者的生命健康造成了不利的影響，還會導致醫(yī)藥材料的浪費、細菌耐藥等情況發(fā)生。在臨床中，不合理應用抗菌藥中患者因素也存在，主要表現(xiàn)為不嚴格按照醫(yī)囑用藥的狀況，例如患者自行停藥、自行更改藥量、自行更改用藥時間等情況，極易導致不良事件的發(fā)生。在臨床中藥師原因主要表現(xiàn)為對抗菌藥物處方的審查力度不當，沒有詳細對患者講解抗菌藥物應用的注意事項。引起臨床抗菌藥物不合理應用的因素比較多，臨床表現(xiàn)的類別也多樣化，并且會造成各種不良事件的發(fā)生，對患者的治療帶了不利的因素，嚴重者甚至危害患者的生命健康，抗菌藥物的合理應用也逐漸引起廣泛的重視，所以，必須要分析不利因素，強化對抗菌藥物實施有效的應用管理方案[16-18]。綜上所述，掌握抗菌藥物的使用情況有助于促進醫(yī)院的合理用藥。對了解抗菌藥物種類配置、使用合理性以及針對性管理具有十分重要的意義。從上述結果可以看出，我院的抗菌藥物處方專項點評工作進展良好，通過醫(yī)務科、質(zhì)管科、藥劑科等多部門聯(lián)合干預后，門診抗菌藥物處方質(zhì)量得到了很大的提高，但個別醫(yī)生還存在抗菌藥物使用不合理的情況，可能與醫(yī)師學習積極性不高、用藥循證醫(yī)學證據(jù)不足以及醫(yī)院信息化水平不高、管理機制薄弱等因素有關。為了提高門診抗菌藥物處方的合理率，可以從以下幾個方面著手。首先，以藥劑科干預方式來促進抗菌藥物合理應用。藥劑科在醫(yī)院眾多科室中負責藥物的監(jiān)管，而多數(shù)藥劑師現(xiàn)在沒有引起對合理應用藥物的足夠重視，專業(yè)知識不足，缺乏對不同抗菌藥物適應癥和藥物間配伍禁忌的準確把握等諸多方面造成抗菌藥物濫用。采取藥劑科干預的方式，醫(yī)院工作人員提升了自身的專業(yè)水平，工作質(zhì)量得以保障。加上宣傳力度的加強，廣大患者及其家屬對抗菌藥物合理用藥常識也得以普及，并且處方的核查與反饋機制也處于不斷地完善中。這一系列改變措施，都有利于提高抗菌藥物的合理利用，降低耐藥性，顯著提高藥物治療的療效，同時也會減輕患者的經(jīng)濟負擔。總而言之，以藥劑科干預方式來促進抗菌藥物合理應用可以取得顯著的效果。并且隨著國家頒布的一系列抗菌藥物政策，醫(yī)療機構結合自身實際情況推出相應的抗菌藥物使用的規(guī)章制度，并嚴格遵守，加強自身管理，也使其更加注重抗菌藥物合理應用。因此該種管理方式在臨床中進行推廣是值得考慮的。其次，醫(yī)院應定期對舉辦抗菌藥物合理使用的培訓講座，并進行考核以期鞏固相關知識點；醫(yī)師和藥師也應在業(yè)余時間不斷加強抗菌藥物合理使用方面的學習，提高自身處方能力和審方能力。宣傳抗菌藥物合理應用相關知識，定期開設講座、宣講會等活動，促進醫(yī)務人員掌握抗菌藥物，更加有把握地對患者進行臨床合理用藥，也能更好的了解抗菌藥物在臨床合理應用的現(xiàn)狀。同時，完善處方點評制度和抗菌藥物分級管理制度，并以其為準，仔細審核醫(yī)師開具的抗菌藥物處方，若存在不合理使用抗菌藥物，進行記錄，并反饋給上級，及時與醫(yī)師進行溝通改正。通過定期查房，直觀了解患者是否合理使用藥物，如出現(xiàn)不合理使用的情況，及時協(xié)商處理解決。最后，醫(yī)院應引進合理用藥軟件，提高信息化水平，增加事前審核、事中干預的手段，及時發(fā)現(xiàn)問題并與醫(yī)師溝通修正；定期公布處方點評情況，建立健全醫(yī)師誡勉談話機制，并將抗菌藥物合理使用情況與臨床科室和醫(yī)師個人績效考核掛鉤。同時，注重宣傳，向患者及家屬普及抗菌藥物合理用藥常識，幫助患者正確了解藥物使用適應證、禁忌證等，糾正其對抗菌藥物錯誤認知。定期對醫(yī)師開具的抗菌藥物處方分析，記錄抗菌藥物不合理使用情況，并及時上報，與相關醫(yī)務人員溝通，從而充分了解科室合理應用抗菌藥物的情況。制定抗菌藥物的相關管理制度，不斷完善并且嚴格執(zhí)行，以降低不合理用藥發(fā)生率。因此，分析門診抗菌藥物使用，能夠及時發(fā)現(xiàn)我院抗菌藥物管理有待提高，從而在今后的工作中努力改善，合理用藥，提高患者生活質(zhì)量，深化醫(yī)院形象，從而推動醫(yī)院各項工作順利進行，為更多患者造福。

結論通過每月門診抗菌藥物處方的的專項點評工作，我院的門診抗菌藥物處方質(zhì)量和合理使用的各項指標得到很大改善，但仍存在使用不合理的現(xiàn)象，醫(yī)院以及醫(yī)務工作者在今后的工作中努力改善，合理用藥，有效減少不合理用藥現(xiàn)象，規(guī)范抗菌藥物臨床合理應用，同時提高醫(yī)院工作質(zhì)量，為患者更好的服務。參考文獻吳如成.門診處方審核與點評分析提高合理用藥水平探討[J].處方藥，2017，15（6）：49-50.蒲曉霞.門診處方審核與點評分析提高合理用藥水平探討[J].飲食保健，2017，4（17）：325-326.周娜，翁曉珊，謝玲.門診處方審核與點評分析對提高合理用藥水平的影響[J].海峽藥學，2017，29（1）：198-199.李晟琰，馬淑晶.2017年我院16223張門診抗菌藥物處方點評與分析[J].航空航天醫(yī)學雜志，2018，29（12）：1444-1446.朱秀珍.門診抗菌藥物處方點評與不合理用藥處方分析[J].中國處方藥，2018，16（3）：30-31.胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2018,18(3):241-251.謝嫻