安徽省省級工業(yè)設(shè)計中心

申請表

（工業(yè)設(shè)計企業(yè)2022年版）

工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱（蓋章）：

所屬地區(qū)：_______________________________________

主要服務(wù)領(lǐng)域：___________________________________

填報日期：年月日

安徽省經(jīng)濟(jì)和信息化廳印制

填表須知

一、填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。

二、本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。

三、本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。

四、所填事項中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定

政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。

企業(yè)聲明

一、本企業(yè)自愿向省經(jīng)濟(jì)和信息化廳提出省級工業(yè)設(shè)計中心

申請。

二、本企業(yè)自愿遵守《安徽省省級工業(yè)設(shè)計中心管理辦法（試

行）》及相關(guān)文件規(guī)定。

三、本企業(yè)自愿提供省級工業(yè)設(shè)計中心的審查、管理、監(jiān)督

所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。

四、本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出現(xiàn)

問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。

五、本企業(yè)近兩年來未發(fā)生重大質(zhì)量安全環(huán)保事故。

（單位公章）

申請企業(yè)法人代表（簽名）:

年月日

工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（二）

企業(yè)運營等有關(guān)情況

~~企業(yè)簡介，組織體系、運營模式、產(chǎn)學(xué)研合作及專業(yè)人員培訓(xùn)等有關(guān)情況，工業(yè)設(shè)計

服務(wù)情況，設(shè)計成果轉(zhuǎn)化、設(shè)計精品市場表現(xiàn)等方面的特色及亮點，參加國內(nèi)外工業(yè)設(shè)計

類賽事、展會及獲獎情況C

未來發(fā)展目標(biāo)與規(guī)劃情況

""企業(yè)創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，組織體系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人

才隊伍建設(shè)、履行工業(yè)設(shè)計公共服務(wù)平臺職責(zé)等規(guī)劃和措施情況。

工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（三）

單位：萬元、%

近兩年設(shè)計成果獲獎情況

獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門（或機構(gòu)）

其中：安徽省工業(yè)設(shè)計大賽獲獎情況

獲獎作品獲得獎項獲得時間作品產(chǎn)業(yè)化及市場情況

近兩年主要設(shè)計成果

項目名稱客戶企業(yè)完成交付時間設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果

主要硬件設(shè)施

儀器設(shè)備名稱臺（套）數(shù)價值設(shè)備完好率使用情況

主要軟件

軟件名稱數(shù)量（套）價值使用情況備注

近兩年專利授權(quán)情況

專利名稱授權(quán)時間專利權(quán)人專利類型備注

注：1.如表格不夠可自動增加行數(shù)；2.本頁表格在線上申報時可作為附件上傳，分別

命名為“設(shè)計成果獲獎情況、主要設(shè)計成果、主要硬件設(shè)施、主要軟件、授權(quán)專利

工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（四）

工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊帶頭人及主要成員情況

姓名性別

基本

出生年月國籍

情況

公司職務(wù)聯(lián)系電話

專業(yè)職稱

職稱

學(xué)歷學(xué)歷、學(xué)位

（畢業(yè)院校及專業(yè)）

從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績

工作

經(jīng)歷

及成

績

注