匯報(bào)人:XXXX2026年01月02日院感科醫(yī)生年度總結(jié)匯報(bào)PPTCONTENTS目錄01

年度工作概述02

組織架構(gòu)與制度建設(shè)03

監(jiān)測(cè)體系與數(shù)據(jù)應(yīng)用04

重點(diǎn)部門感染防控05

多重耐藥菌防控管理CONTENTS目錄06

手衛(wèi)生與消毒滅菌07

抗菌藥物與醫(yī)療廢物管理08

問(wèn)題分析與改進(jìn)措施09

2026年工作計(jì)劃年度工作概述01總體工作成效與核心指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)生率穩(wěn)步下降2025年監(jiān)測(cè)住院患者18.2萬(wàn)人次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.87%，較上年下降0.32個(gè)百分點(diǎn)，控制在國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。重點(diǎn)科室感染控制成效顯著ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從3.2‰降至2.1‰，手術(shù)部位感染率控制在0.89%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降23.6%。多重耐藥菌管理取得突破全年共篩查多重耐藥菌1568株，通過(guò)閉環(huán)管理機(jī)制，多重耐藥菌醫(yī)院感染率較上年下降16.3%，未發(fā)生暴發(fā)事件。手衛(wèi)生依從性大幅提升通過(guò)智能監(jiān)測(cè)與促進(jìn)項(xiàng)目，全院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率從68.5%提升至82.3%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)98.7%。消毒滅菌與環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)全年共采樣886份，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率98.2%，其中無(wú)菌物品、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)合格率100%。醫(yī)院感染發(fā)生率控制情況

總體感染發(fā)生率2025年度監(jiān)測(cè)住院患者18.2萬(wàn)人次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.87%，較上年下降0.32個(gè)百分點(diǎn)，控制在國(guó)家平均水平以下。

重點(diǎn)科室感染控制成效ICU醫(yī)院感染率從去年的8.2‰降至6.1‰，新生兒科從5.6‰降至3.9‰，手術(shù)室從3.2‰降至2.1‰，均實(shí)現(xiàn)顯著下降。

重點(diǎn)部位感染控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從3.2‰降至2.1‰，手術(shù)部位感染率控制在0.89%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降至8.7例/千機(jī)械通氣日。

多重耐藥菌感染控制全年共檢出多重耐藥菌1568株，通過(guò)建立"檢出-隔離-追蹤"閉環(huán)管理機(jī)制，多重耐藥菌醫(yī)院感染率較上年下降16.3%。重點(diǎn)任務(wù)完成情況綜述醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系建設(shè)

完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全院28個(gè)臨床科室感染病例監(jiān)測(cè)全覆蓋，監(jiān)測(cè)住院患者18.2萬(wàn)人次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.87%，較上年下降0.32個(gè)百分點(diǎn)。開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)6項(xiàng)，ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從3.2‰降至2.1‰，手術(shù)部位感染率控制在0.89%。重點(diǎn)部門感染防控

針對(duì)ICU、手術(shù)室、新生兒科等重點(diǎn)部門實(shí)施精準(zhǔn)化管理。ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降至8.7例/千機(jī)械通氣日；手術(shù)室Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率降至32.6%；新生兒科新生兒敗血癥發(fā)生率控制在0.9‰。多重耐藥菌防控

建立MDRO篩查制度，全年篩查患者12萬(wàn)人次，發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者826例，通過(guò)“檢出-隔離-追蹤”閉環(huán)管理機(jī)制，多重耐藥菌醫(yī)院感染率較上年下降16.3%，成功處置2起MDRO院內(nèi)暴發(fā)事件。手衛(wèi)生與消毒滅菌管理

推行手衛(wèi)生促進(jìn)項(xiàng)目，安裝智能手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)設(shè)備42臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率從68.5%提升至82.3%。加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，CSSD滅菌包實(shí)行條碼化追蹤，全年滅菌效果生物指示物監(jiān)測(cè)1260份，合格率100%。組織架構(gòu)與制度建設(shè)02三級(jí)感染管理體系運(yùn)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌決策由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，定期召開(kāi)會(huì)議4次，針對(duì)ICU多重耐藥菌防控、手術(shù)室空氣凈化等難點(diǎn)問(wèn)題形成改進(jìn)方案9項(xiàng)，其中"ICU呼吸機(jī)管路更換周期優(yōu)化"方案實(shí)施后使VAP發(fā)生率下降23.6%。感染管理科執(zhí)行與監(jiān)督作為專職執(zhí)行機(jī)構(gòu)，全年開(kāi)展全院性院感質(zhì)控檢查12次，重點(diǎn)科室專項(xiàng)督查48次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并跟蹤整改，確保各項(xiàng)制度落實(shí)。組織院感知識(shí)培訓(xùn)28場(chǎng)，覆蓋3200人次，考核合格率達(dá)98.6%?？剖腋腥竟芾硇〗M日常落實(shí)各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員組成的監(jiān)控小組，每月開(kāi)展自查自糾，上報(bào)感染病例及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。全年科室自查記錄完整率達(dá)95%，有效將院感防控融入日常診療工作。規(guī)章制度修訂與完善

制度體系全面升級(jí)根據(jù)國(guó)家最新法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，本年度修訂完善醫(yī)院感染管理制度26項(xiàng)，新增《新型冠狀病毒感染防控工作指引》《內(nèi)鏡診療感染防控規(guī)范》等文件8個(gè)，形成覆蓋全員、全流程的制度體系。

重點(diǎn)部門專項(xiàng)規(guī)范針對(duì)手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門，制定《手術(shù)部位感染預(yù)防集束化措施流程》《中央導(dǎo)管置管與維護(hù)流程》等15個(gè)專項(xiàng)操作指引，細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化過(guò)程管控。

應(yīng)急處置預(yù)案優(yōu)化修訂完善醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化32類場(chǎng)景處置流程，組織開(kāi)展"多重耐藥菌暴發(fā)""新冠疫情反彈"等應(yīng)急演練4次，提升應(yīng)急響應(yīng)能力，確保突發(fā)事件快速有效處置。

考核標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，重新制定臨床科室和重點(diǎn)科室感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，將手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率等12項(xiàng)核心指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，促進(jìn)制度落實(shí)。質(zhì)控考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)

制定分級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，細(xì)化重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室等）與普通科室差異化指標(biāo)，涵蓋消毒滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等12項(xiàng)核心內(nèi)容，確?？己酸槍?duì)性。

實(shí)施動(dòng)態(tài)督查機(jī)制采取"日常巡查+月度專項(xiàng)檢查+季度綜合考評(píng)"模式，2025年累計(jì)下科督查286次，現(xiàn)場(chǎng)反饋問(wèn)題324項(xiàng)，跟蹤整改完成率達(dá)98.5%，形成"發(fā)現(xiàn)-反饋-整改-追蹤"閉環(huán)管理。

建立量化獎(jiǎng)懲體系將考核結(jié)果與科室績(jī)效考核直接掛鉤，設(shè)置"院感防控先進(jìn)科室"季度評(píng)選，2025年對(duì)3個(gè)優(yōu)秀科室獎(jiǎng)勵(lì)共計(jì)2.4萬(wàn)元；對(duì)2起手衛(wèi)生依從率不達(dá)標(biāo)科室扣罰績(jī)效0.8萬(wàn)元，獎(jiǎng)懲分明促進(jìn)責(zé)任落實(shí)。

強(qiáng)化問(wèn)題整改追蹤針對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題（如個(gè)別科室醫(yī)療廢物分類不規(guī)范），發(fā)放書(shū)面整改通知書(shū)并限期復(fù)查，復(fù)查不合格者納入科室年度評(píng)優(yōu)"一票否決"名單，全年問(wèn)題整改復(fù)查通過(guò)率從82%提升至96%。監(jiān)測(cè)體系與數(shù)據(jù)應(yīng)用03綜合性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析醫(yī)院感染發(fā)生率2025年監(jiān)測(cè)住院患者18.2萬(wàn)人次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.87%，較上年下降0.32個(gè)百分點(diǎn)，優(yōu)于國(guó)家平均水平。重點(diǎn)科室感染控制成效ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從3.2‰降至2.1‰，手術(shù)部位感染率控制在0.89%，新生兒科醫(yī)院感染率降至3.9‰。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果全年共采樣886份，合格率98.2%，其中空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率100%，物體表面合格率99.6%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率95.6%。多重耐藥菌防控效果全年檢出多重耐藥菌1568株，通過(guò)閉環(huán)管理機(jī)制，多重耐藥菌醫(yī)院感染率較上年下降16.3%，未發(fā)生暴發(fā)事件。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果（手術(shù)部位感染）

總體手術(shù)部位感染率2025年共監(jiān)測(cè)手術(shù)病例18563例，發(fā)生手術(shù)部位感染156例，總體感染率為0.84%，較去年下降0.36個(gè)百分點(diǎn)，優(yōu)于國(guó)家平均水平。

Ⅰ類手術(shù)切口感染控制成效重點(diǎn)監(jiān)測(cè)Ⅰ類手術(shù)切口（如甲狀腺、疝氣等）1245例，感染9例，感染率0.72%；其中關(guān)節(jié)植入物手術(shù)感染率0.5%，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

重點(diǎn)科室感染率對(duì)比手術(shù)室感染率從去年3.2‰降至2.1‰，ICU手術(shù)相關(guān)感染率從8.2‰降至6.1‰，新生兒科從5.6‰降至3.9‰，均實(shí)現(xiàn)顯著下降。

感染危險(xiǎn)因素干預(yù)效果通過(guò)術(shù)前抗菌藥物規(guī)范化管理、術(shù)中體溫維護(hù)等措施，手術(shù)部位感染率較去年下降23.4%；術(shù)前皮膚準(zhǔn)備合格率提升至99.2%，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。感染預(yù)警機(jī)制建立與運(yùn)行

多源數(shù)據(jù)融合預(yù)警體系構(gòu)建整合傳染病報(bào)告、急診就診、微生物檢測(cè)等12類數(shù)據(jù)源，搭建一體化預(yù)警平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，預(yù)警響應(yīng)時(shí)間較傳統(tǒng)模式提前12-24小時(shí)。

AI輔助感染趨勢(shì)預(yù)警模型應(yīng)用建立感染趨勢(shì)預(yù)警模型，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分析，當(dāng)科室感染率連續(xù)兩周異常上升時(shí)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。2025年共觸發(fā)預(yù)警12次，均有效避免感染暴發(fā)。

感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估工具開(kāi)發(fā)開(kāi)發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估工具，納入患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型等因素，為臨床早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者提供科學(xué)依據(jù)，提升感染防控精準(zhǔn)度。

預(yù)警干預(yù)與效果追蹤機(jī)制建立“預(yù)警-干預(yù)-反饋”閉環(huán)管理機(jī)制，針對(duì)預(yù)警信息督促臨床科室及時(shí)調(diào)整防控措施，2025年預(yù)警干預(yù)成功率達(dá)89.4%，重點(diǎn)科室感染率顯著下降。重點(diǎn)部門感染防控04ICU感染防控措施與成效三管感染日評(píng)估機(jī)制對(duì)中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)實(shí)施每日評(píng)估拔管指征，2025年血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率0.8‰，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率2.1‰，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率9.5‰。手衛(wèi)生與環(huán)境消毒強(qiáng)化安裝智能手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)設(shè)備12臺(tái)，手衛(wèi)生依從率提升至82.3%；引入過(guò)氧化氫低溫等離子消毒技術(shù)，環(huán)境表面監(jiān)測(cè)合格率達(dá)99.6%。集束化防控方案實(shí)施推行抬高床頭30°-45°、聲門下吸引、每日喚醒等措施，ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較上年下降23.6%，成功處置2起多重耐藥菌聚集事件。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與預(yù)警干預(yù)建立感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估工具，通過(guò)AI預(yù)警模型觸發(fā)預(yù)警8次，干預(yù)成功率89.4%；全年ICU醫(yī)院感染率降至6.1‰，低于全國(guó)平均水平。手術(shù)室消毒滅菌質(zhì)量控制

01滅菌設(shè)備監(jiān)測(cè)管理嚴(yán)格執(zhí)行壓力蒸汽滅菌器每日B-D試驗(yàn)、每鍋化學(xué)物理監(jiān)測(cè)及每周生物監(jiān)測(cè)，全年滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，確保無(wú)菌物品安全供應(yīng)。

02環(huán)境與物體表面消毒每月對(duì)手術(shù)間空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，采樣合格率達(dá)98.5%以上，其中空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率100%，物體表面合格率99.6%。

03手術(shù)器械處理流程規(guī)范推行手術(shù)器械全流程追溯管理，從回收、清洗、打包到滅菌各環(huán)節(jié)嚴(yán)格質(zhì)量控制，植入物滅菌包內(nèi)必須放置生物指示物，監(jiān)測(cè)合格率100%。

04消毒滅菌效果持續(xù)改進(jìn)針對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，如某手術(shù)間物體表面監(jiān)測(cè)不合格后，強(qiáng)化清潔消毒流程培訓(xùn)，次月復(fù)查合格率恢復(fù)至100%，全年無(wú)因消毒滅菌問(wèn)題導(dǎo)致的手術(shù)部位感染暴發(fā)。消毒供應(yīng)中心流程優(yōu)化

器械回收與分類流程優(yōu)化建立全院可重復(fù)使用診療器械統(tǒng)一回收機(jī)制，明確回收時(shí)間與路線，確保器械及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。規(guī)范分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)污染器械、感染性器械、普通器械實(shí)施分區(qū)分類處理，減少交叉污染風(fēng)險(xiǎn)。

清洗消毒滅菌過(guò)程追溯系統(tǒng)建設(shè)引入信息化追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)器械從回收、清洗、打包、滅菌到發(fā)放的全流程條碼化追蹤。實(shí)時(shí)記錄各環(huán)節(jié)操作時(shí)間、責(zé)任人及滅菌參數(shù)，確保每批次無(wú)菌物品可追溯，全年滅菌物品追溯率達(dá)100%。

滅菌效果監(jiān)測(cè)體系強(qiáng)化嚴(yán)格執(zhí)行壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)要求，每日進(jìn)行預(yù)真空試驗(yàn)，每鍋開(kāi)展化學(xué)、物理檢測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，全年滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%。針對(duì)低溫等離子滅菌器，加強(qiáng)裝載規(guī)范與生物監(jiān)測(cè)頻次，保障精密器械滅菌質(zhì)量。

人員培訓(xùn)與操作規(guī)范落實(shí)組織消毒供應(yīng)中心人員開(kāi)展清洗消毒滅菌專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及追溯系統(tǒng)操作技能，培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率達(dá)98%以上。定期進(jìn)行操作現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，確保規(guī)范落實(shí)到位。多重耐藥菌防控管理05MDRO篩查與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)01高危人群主動(dòng)篩查情況對(duì)ICU入住超過(guò)48小時(shí)、有侵入性操作等高?；颊邔?shí)施主動(dòng)篩查，全年共篩查患者12568人次，篩查陽(yáng)性率為6.8%。02主要MDRO檢出類型與占比全年共檢出多重耐藥菌1568株，其中耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）占比18.7%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占比15.2%，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌占比42.3%。03MDRO醫(yī)院感染率變化趨勢(shì)通過(guò)建立"檢出-隔離-追蹤"閉環(huán)管理機(jī)制，多重耐藥菌醫(yī)院感染率較上年下降16.3%，其中CRAB感染率下降22.1%，MRSA感染率下降18.3%。04MDRO暴發(fā)事件處置成效全年共處置MDRO院內(nèi)暴發(fā)事件2起，均在7天內(nèi)切斷感染鏈，其中呼吸科CRAB暴發(fā)事件干預(yù)后相關(guān)感染病例零新增，泌尿外科VRE感染率3個(gè)月內(nèi)下降50%。接觸隔離措施執(zhí)行情況

隔離措施執(zhí)行率全年共篩查出多重耐藥菌感染/定植患者826例，均嚴(yán)格落實(shí)接觸隔離措施，隔離執(zhí)行率達(dá)96.5%。對(duì)MDRO感染患者實(shí)行單間隔離或同類患者集中管理，有效降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

環(huán)境清潔消毒效果加強(qiáng)對(duì)隔離患者周圍環(huán)境的清潔消毒，采用含氯消毒劑對(duì)物體表面進(jìn)行擦拭，每日至少2次。每月對(duì)隔離病房環(huán)境采樣監(jiān)測(cè)，物體表面合格率達(dá)98.7%，未發(fā)生因環(huán)境清潔不到位導(dǎo)致的感染傳播。

防護(hù)用品使用規(guī)范率醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，嚴(yán)格遵守防護(hù)用品使用規(guī)范，包括戴手套、穿隔離衣等。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督查和不定期抽查，防護(hù)用品使用規(guī)范率從年初的85%提升至年末的95%，有效保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

隔離標(biāo)識(shí)張貼規(guī)范率對(duì)實(shí)施接觸隔離的患者，在病房門口張貼醒目的隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員及探視者注意防護(hù)。全年隔離標(biāo)識(shí)張貼規(guī)范率達(dá)100%，未發(fā)生因標(biāo)識(shí)不清導(dǎo)致的防護(hù)疏漏事件。防控成效與趨勢(shì)分析醫(yī)院感染發(fā)生率持續(xù)下降全年監(jiān)測(cè)住院患者[X]人次，醫(yī)院感染發(fā)生率[X]%，較去年下降[X]個(gè)百分點(diǎn)；重點(diǎn)科室ICU感染率降至[X]‰，手術(shù)部位感染率控制在[X]%以下。多重耐藥菌防控效果顯著多重耐藥菌感染病例較去年減少[X]%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染率下降[X]%，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染率下降[X]%。手衛(wèi)生與消毒滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率提升至[X]%，較去年提高[X]個(gè)百分點(diǎn)；全年消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率[X]%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率[X]%。未來(lái)防控趨勢(shì)與工作方向重點(diǎn)推進(jìn)信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)，深化重點(diǎn)部門精準(zhǔn)化防控，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作與科研創(chuàng)新，持續(xù)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。手衛(wèi)生與消毒滅菌06手衛(wèi)生依從率提升措施

完善手衛(wèi)生設(shè)施配置在全院診療區(qū)域新增智能手消毒器42臺(tái)，治療車、病房入口等關(guān)鍵點(diǎn)位配備速干手消毒劑，確保手衛(wèi)生設(shè)施觸手可及。

開(kāi)展多樣化培訓(xùn)與宣傳組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)28場(chǎng)，覆蓋3200人次，創(chuàng)新采用VR實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)模擬操作場(chǎng)景，累計(jì)使用達(dá)1500人次；開(kāi)展"手衛(wèi)生明星科室"評(píng)比活動(dòng)，提升參與積極性。

強(qiáng)化監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制安裝智能手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)設(shè)備，通過(guò)移動(dòng)感控APP實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，每月公示各科室手衛(wèi)生依從率，對(duì)存在問(wèn)題科室進(jìn)行針對(duì)性督導(dǎo)整改。

建立激勵(lì)與考核制度將手衛(wèi)生依從率納入科室績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，全年手衛(wèi)生依從率從68.5%提升至82.3%。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果總體監(jiān)測(cè)概況2025年度共完成消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)采樣729份，合格率100%，其中空氣監(jiān)測(cè)94份，合格率97%；紫外線燈輻照監(jiān)測(cè)393盞，合格率100%。重點(diǎn)部門監(jiān)測(cè)結(jié)果手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門滅菌物品監(jiān)測(cè)合格率100%，壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)24份全部合格，內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)生物監(jiān)測(cè)頻次達(dá)標(biāo)。手衛(wèi)生及物體表面監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣41份，合格率95.6%（整改后100%）；物體表面采樣41份，合格率99.6%，重點(diǎn)區(qū)域消毒效果持續(xù)穩(wěn)定。消毒液及無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)使用中消毒液采樣47份，合格率100%；無(wú)菌物品采樣137份，合格率100%，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品存放及使用規(guī)范，無(wú)過(guò)期失效情況?？咕幬锱c醫(yī)療廢物管理07抗菌藥物使用強(qiáng)度分析

年度使用強(qiáng)度概況2025年全院抗菌藥物使用強(qiáng)度為41.8DDDs，較2024年的45.2DDDs下降7.5%，優(yōu)于國(guó)家平均水平。

重點(diǎn)科室使用強(qiáng)度對(duì)比ICU抗菌藥物使用強(qiáng)度從72.5DDDs降至58.7DDDs，降幅19.0%；普通外科從52.3DDDs降至45.1DDDs，降幅13.8%。

特殊使用級(jí)抗菌藥物管理成效嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診審批制度，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量較去年減少15.3%，審批通過(guò)率71.5%。

微生物送檢率提升情況治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率達(dá)76.8%，其中血培養(yǎng)送檢率較上年增長(zhǎng)15.4%，為精準(zhǔn)用藥提供依據(jù)。微生物送檢率提升情況

年度送檢率總體情況2025年治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率達(dá)76.8%，較去年同期增長(zhǎng)15.4個(gè)百分點(diǎn)，超額完成年度目標(biāo)值70%。

重點(diǎn)標(biāo)本送檢成效血培養(yǎng)送檢量同比增長(zhǎng)22.3%，腦脊液、關(guān)節(jié)液等無(wú)菌體液送檢率提升至81.5%，為精準(zhǔn)用藥提供關(guān)鍵依據(jù)。

送檢率干預(yù)措施推行"先送檢后用藥"電子醫(yī)囑攔截系統(tǒng)，聯(lián)合藥劑科開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)48次，不合理送檢處方占比降至9.7%。

科室送檢率差異分析ICU、呼吸科送檢率分別達(dá)92.3%、88.7%，普通內(nèi)科、外科平均送檢率72.5%，需針對(duì)性加強(qiáng)薄弱科室培訓(xùn)。醫(yī)療廢物規(guī)范化管理流程

分類收集與標(biāo)識(shí)管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物分類存放，使用有明顯警示標(biāo)識(shí)的專用容器，醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)生環(huán)節(jié)即完成分類，確保正確率達(dá)100%。

內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)與交接登記指定專職人員使用密閉轉(zhuǎn)運(yùn)工具，每日定時(shí)到各科室回收，轉(zhuǎn)運(yùn)前雙人核對(duì)廢物種類、數(shù)量并簽字確認(rèn)，登記信息納入醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全程可追溯，全年轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整率100%。

暫存處規(guī)范化管理醫(yī)療廢物暫存處嚴(yán)格分區(qū)，設(shè)置防滲漏、防鼠、防蚊蠅設(shè)施，廢物存放不超過(guò)48小時(shí)，每日進(jìn)行紫外線消毒及環(huán)境清潔，定期接受環(huán)保部門監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

合規(guī)處置與人員培訓(xùn)與有資質(zhì)的處置單位簽訂合同，確保醫(yī)療廢物合法合規(guī)處置，全年處置醫(yī)療廢物約9.71噸，無(wú)流失、泄漏事件。組織保潔及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)4次，內(nèi)容涵蓋分類標(biāo)準(zhǔn)、防護(hù)措施及應(yīng)急處理，考核合格率100%。問(wèn)題分析與改進(jìn)措施08現(xiàn)存主要問(wèn)題梳理

手衛(wèi)生依從性仍需提升部分科室在工作繁忙時(shí)段手衛(wèi)生執(zhí)行率下降明顯，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員存在防控松懈現(xiàn)象，存在院內(nèi)交叉感染隱患。

重點(diǎn)部門管理有待加強(qiáng)內(nèi)鏡中心、介入診療等新興領(lǐng)域清洗消毒流程需細(xì)化，部分重點(diǎn)科室布局流程、設(shè)施設(shè)備存在不合理之處，影響感控效果。

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與信息化不足醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)存在漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象，漏報(bào)率未完全控制在理想范圍；信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不完善，部分?jǐn)?shù)據(jù)需人工統(tǒng)計(jì)，預(yù)警精準(zhǔn)度待優(yōu)化。

人員防控意識(shí)與技能差異部分醫(yī)護(hù)人員及物業(yè)保潔人員院感意識(shí)薄弱，對(duì)消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格，低年資人員培訓(xùn)效果需持續(xù)鞏固。針對(duì)性