腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛新診斷患者早期治療進展期二五%三三%七五%癌痛是各期腫瘤患者常見de臨床癥狀NCCNAdultCancerPain,二零一四(Version一).Availableat:2腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀二零一二年,FischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究,對居住在美國de三一二三例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進行調(diào)查在三零二三例腫瘤患者中,六七%de患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在二零二六例腫瘤患者中,三三%de患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中,四一%de患者未使用過阿片類藥物二零%de重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.二零一二,三零(一六):一九八零-八.3腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛二零零九年廣東省三零家醫(yī)院市場調(diào)研顯示:

疼痛控制現(xiàn)狀不理想

調(diào)研問題:

您治療后de中重度癌痛患者,各有多少患者分別達到完全緩解,部分緩解和基本無緩解?完全緩解:疼痛減輕程度在七五%及以上de部分緩解:疼痛減輕程度為二五-七五%,基本無緩解:減輕程度<=二五%2026/1/3僅有二零%de癌痛患者獲得充分緩解二零%二零%六零%4腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則:一、按階梯給藥；二、無創(chuàng)給藥；三、按時給藥；四、個體化；五、注意具體細(xì)節(jié)5腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛2026/1/3三階梯觀點新進展弱化二階梯,迅速鎮(zhèn)痛盡早用阿片類鎮(zhèn)痛藥盡快使用PCA、射頻等微創(chuàng)de“第四階梯”6腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌痛控制不充分de主要原因:

患者方面:患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療de認(rèn)知,對治療de依從性不好仍存在忍痛觀念.對阿片類藥物de“成癮性”過度擔(dān)心經(jīng)濟方面原因.對策:加強疼痛相關(guān)知識de宣教,提高患者de依從性及解除其心理負(fù)擔(dān).7腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌痛控制不充分de主要原因:醫(yī)生:鎮(zhèn)痛藥劑量不足,因為:一、擔(dān)心副作用.二、更重要de是沒很好認(rèn)識到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個道理..8腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛不同癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大9三八.八±四一.七mg/d（五mg～四九九.三mg/d）三零.九±三四.四mg/d四三.三±四四.八mg/d二零零六年一八二五例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究個體差異大Ref:二零零六年奧施康定上市后臨床研究腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡四七.五%四零.四%一二.零%八%四%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛de患者特點及生存影響調(diào)查:本研究共觀察六五一例患者,以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者,其中四五三例（六九.五八%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療,五五例需要大劑量嗎啡治療（超過二九九mg/日）,其中一九例三零零-五九九mg/日、

三六例＞五九九mg/日.BercovitchM,etal.Cancer.一九九九,八六(五):八七一-七.10腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛Cancer一九九九;八六:八七一-七.?一九九九AmericanCancerSociety嗎啡劑量mg四六零±一九八六八三±四二四七八九±四八九八八三±八一八一二六二±一零零五一四六九±一五四六泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡,可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)不同部位腫瘤所需阿片類藥物劑量不同11腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同12脊柱轉(zhuǎn)移de患者所用嗎啡劑量最大（四二零-三六零零mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg五二五±八四五七七±五六八二五±一零六一零五一±八二八一二八九±一五三六一五一九±九七一****/***P=零.零二**P=零.零三Cancer一九九九;八六:八七一-七.?一九九九AmericanCancerSociety腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

對于癌痛患者,醫(yī)生de鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進行調(diào)整一.優(yōu)先考慮患者de舒適度,而不是副反應(yīng)二.保持穩(wěn)定de充分鎮(zhèn)痛治療三.鎮(zhèn)痛效果de評估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評分調(diào)整為舒適度四.對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物,直至滴定到最佳舒適度二零一三年NCCN姑息治療指南14腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)痛de目de提高腫瘤患者de生存質(zhì)量——

延長腫瘤患者de生存期（對早、中期腫瘤患者意義較大）延長患者壽命完全緩解疼痛增強患者對抗疾病de信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性積極配合治療身體de基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度15腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

疼痛控制de目標(biāo)達到以下三項無痛睡眠無痛休息

無痛活動16腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

三-三-三原則二四小時疼痛評分＜三

滴定盡量在二-三天內(nèi)完成二四小時內(nèi)疼痛危象次數(shù)＜三二四小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜三

如果患者睡眠受到影響=>疼痛＞三分

或者夜間有一次爆發(fā)痛,我們都應(yīng)該給予加量17腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素18腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛一.提高醫(yī)生對癌痛治療de重視度

加強臨床醫(yī)護人員de培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛de認(rèn)識治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動了癌痛規(guī)范治療de進展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”de建立也加強了醫(yī)護人員de培訓(xùn)持續(xù)地對患者以及患者家屬de宣教提高全民認(rèn)識和治療de依從性19腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛二.阿片類藥物滴定以最快de速度摸索到患者需要de、安全de藥物劑量20腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮緩釋片滴定實施疼痛de評估阿片未耐受阿片耐受七-一零分二零mgQ一二hOXY四-六分一零mgQ一二hOXY前二四h阿片藥物總量換算成OXY,給一/二量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛,每次de給藥劑量為第一天OXY給藥量de一零%-二零%等效量七-一零分增加五零%-一零零%四-六分增加二五%-五零%一-三分原量給藥疼痛再評估*OXY:奧施康定第一天二四hOXY劑量+二四h處理爆發(fā)痛劑量第二天21腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛FerrareseF,TherClinRiskManag.二零零八,四(四):六六五-七二.三.足量應(yīng)用阿片類藥物.平均NRS評分疼痛得到緩解de患者比例(%)足量應(yīng)用奧施康定?片,疼痛緩解患者比例增加八一.九%,平均NRS評分降低四.九六分意大利一項開放性、多中心研究,入選二二七例疼痛患者(癌痛占九一.一九%),觀察足量奧施康定?對疼痛未緩解患者可能de益處.采用NRS對疼痛控制情況進行評估.轉(zhuǎn)換足量奧施康定?de平均劑量為二二一.八四mg/d,疼痛得到緩解de劑量滴定時間為三-四天,研究治療持續(xù)時間平均為三七.二四天.NRS:數(shù)字評分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后五零一零零五一零22腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.二零零二;一零(二):一一七-二九.Gammaitonietal.JClinPharmacol.二零零三;四三(三):二九六-三零四.四.難治性疼痛處理:輔助用藥輔助用藥目de增強阿片類藥物de鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)de不良反應(yīng)23腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

常用輔助治療藥物種類疼痛類型奧施康定?

+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠de神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張de疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯,癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司一九九七24腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

常用輔助治療藥物用法奧施康定?

+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)類固醇地塞米松一六-九六mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫強de松四零-一零零mg口服抗驚厥藥物卡馬西平二零零-一六零零mg口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛苯妥英三零零-五零零mg口服抗抑郁藥物阿米替林一五-二零mg口服合并抑郁或失眠de神經(jīng)性疼痛丙米嗪二零-一零零mg口服局麻藥利多卡因五mg/kg皮下/靜脈神經(jīng)源性疼痛美西律四五零-六零零mg口服王瑛主譯,癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司一九九七25腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛總結(jié)26腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛謝謝!27腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛新診斷患者早期治療進展期二五%三三%七五%癌痛是各期腫瘤患者常見de臨床癥狀NCCNAdultCancerPain,二零一四(Version一).Availableat:29腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀二零一二年,FischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究,對居住在美國de三一二三例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進行調(diào)查在三零二三例腫瘤患者中,六七%de患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在二零二六例腫瘤患者中,三三%de患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中,四一%de患者未使用過阿片類藥物二零%de重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.二零一二,三零(一六):一九八零-八.30腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛二零零九年廣東省三零家醫(yī)院市場調(diào)研顯示:

疼痛控制現(xiàn)狀不理想

調(diào)研問題:

您治療后de中重度癌痛患者,各有多少患者分別達到完全緩解,部分緩解和基本無緩解?完全緩解:疼痛減輕程度在七五%及以上de部分緩解:疼痛減輕程度為二五-七五%,基本無緩解:減輕程度<=二五%2026/1/3僅有二零%de癌痛患者獲得充分緩解二零%二零%六零%31腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則:一、按階梯給藥；二、無創(chuàng)給藥；三、按時給藥；四、個體化；五、注意具體細(xì)節(jié)32腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛2026/1/3三階梯觀點新進展弱化二階梯,迅速鎮(zhèn)痛盡早用阿片類鎮(zhèn)痛藥盡快使用PCA、射頻等微創(chuàng)de“第四階梯”33腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌痛控制不充分de主要原因:

患者方面:患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療de認(rèn)知,對治療de依從性不好仍存在忍痛觀念.對阿片類藥物de“成癮性”過度擔(dān)心經(jīng)濟方面原因.對策:加強疼痛相關(guān)知識de宣教,提高患者de依從性及解除其心理負(fù)擔(dān).34腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌痛控制不充分de主要原因:醫(yī)生:鎮(zhèn)痛藥劑量不足,因為:一、擔(dān)心副作用.二、更重要de是沒很好認(rèn)識到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個道理..35腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛不同癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大36三八.八±四一.七mg/d（五mg～四九九.三mg/d）三零.九±三四.四mg/d四三.三±四四.八mg/d二零零六年一八二五例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究個體差異大Ref:二零零六年奧施康定上市后臨床研究腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡四七.五%四零.四%一二.零%八%四%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛de患者特點及生存影響調(diào)查:本研究共觀察六五一例患者,以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者,其中四五三例（六九.五八%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療,五五例需要大劑量嗎啡治療（超過二九九mg/日）,其中一九例三零零-五九九mg/日、

三六例＞五九九mg/日.BercovitchM,etal.Cancer.一九九九,八六(五):八七一-七.37腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛Cancer一九九九;八六:八七一-七.?一九九九AmericanCancerSociety嗎啡劑量mg四六零±一九八六八三±四二四七八九±四八九八八三±八一八一二六二±一零零五一四六九±一五四六泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡,可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)不同部位腫瘤所需阿片類藥物劑量不同38腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同39脊柱轉(zhuǎn)移de患者所用嗎啡劑量最大（四二零-三六零零mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg五二五±八四五七七±五六八二五±一零六一零五一±八二八一二八九±一五三六一五一九±九七一****/***P=零.零二**P=零.零三Cancer一九九九;八六:八七一-七.?一九九九AmericanCancerSociety腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

對于癌痛患者,醫(yī)生de鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進行調(diào)整一.優(yōu)先考慮患者de舒適度,而不是副反應(yīng)二.保持穩(wěn)定de充分鎮(zhèn)痛治療三.鎮(zhèn)痛效果de評估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評分調(diào)整為舒適度四.對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物,直至滴定到最佳舒適度二零一三年NCCN姑息治療指南41腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)痛de目de提高腫瘤患者de生存質(zhì)量——

延長腫瘤患者de生存期（對早、中期腫瘤患者意義較大）延長患者壽命完全緩解疼痛增強患者對抗疾病de信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性積極配合治療身體de基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度42腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

疼痛控制de目標(biāo)達到以下三項無痛睡眠無痛休息

無痛活動43腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛

三-三-三原則二四小時疼痛評分＜三

滴定盡量在二-三天內(nèi)完成二四小時內(nèi)疼痛危象次數(shù)＜三二四小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜三

如果患者睡眠受到影響=>疼痛＞三分

或者夜間有一次爆發(fā)痛,我們都應(yīng)該給予加量44腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素45腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛一.提高醫(yī)生對癌痛治療de重視度

加強臨床醫(yī)護人員de培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛de認(rèn)識治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動了癌痛規(guī)范治療de進展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”de建立也加強了醫(yī)護人員de培訓(xùn)持續(xù)地對患者以及患者家屬de宣教提高全民認(rèn)識和治療de依從性46腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛二.阿片類藥物滴定以最快de速度摸索到患者需要de、安全de藥物劑量47腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮緩釋片滴定實施疼痛de評估阿片未耐受阿片耐受七-一零分二零mgQ一二hOXY四-六分一零mgQ一二hOXY前二四h阿片藥物總量換算成OXY,給一/二量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛,每次de給藥劑量為第一天OXY給藥量de一零%-二零%等效量七-一零分增加五零%-一零零%四-六分增加二五%-五零%一-三分原量給藥疼痛再評估*OXY:奧施康定第一天二四hOXY劑量+二四h處理爆發(fā)痛劑量第二天48腫瘤痛de充分鎮(zhèn)痛FerrareseF,TherClinRiskManag.二零零八,四(四):六六五-七二.三.足量應(yīng)用阿片類藥物.平均NRS評分疼痛得到緩解de患者比例(%)足量應(yīng)用奧施康定?片,疼痛緩解患者比例增加八一.九%,平均NRS評分降低四.九六分意大利一項開放性、多中心研究,入選二二七例疼痛患者(癌痛占九一.一九%),觀察足量奧施康定?對疼痛未緩解患者可能de益處.采用NRS對疼痛控制情況進行評估.轉(zhuǎn)換足量奧施康定?de平均劑量為二二一.八四mg/d,疼痛得到緩解de劑量滴定時間為三-四天,研究治療持續(xù)時間平均為三七.二四天.NRS:數(shù)