遠程護理手術(shù)室護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言去年深秋的一個清晨，我站在醫(yī)院遠程護理中心的操作臺前，屏幕里清晰顯示著200公里外縣級醫(yī)院手術(shù)室的畫面——72歲的張大爺平躺在手術(shù)床上，腹腔鏡器械在他腹部緩緩移動，主刀醫(yī)生的聲音通過高清音頻系統(tǒng)傳來：“血壓90/55，心率110，需要加快補液?！蔽业皖^看了眼手邊的監(jiān)測儀，實時同步的生命體征數(shù)據(jù)正隨著心跳波動，指尖輕點，遠程調(diào)節(jié)了補液泵的流速。那一刻，我突然意識到：曾經(jīng)只在教科書里讀到的“遠程護理”，早已從概念變成了我們?nèi)粘９ぷ鞯囊徊糠?。近年來，隨著5G通信、物聯(lián)網(wǎng)和智能監(jiān)測技術(shù)的快速發(fā)展，遠程護理（Tele-nursing）在手術(shù)室場景中的應(yīng)用逐漸從“輔助手段”升級為“核心支撐”。尤其在醫(yī)療資源分布不均的背景下，三級醫(yī)院通過遠程平臺為基層手術(shù)室提供實時護理指導(dǎo)，既能彌補基層護理人力和經(jīng)驗的不足，又能降低高危手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險。前言作為一名從事手術(shù)室護理15年、參與遠程護理項目3年的“老護理”，我常被年輕護士問：“遠程護理和傳統(tǒng)手術(shù)室護理到底有啥不一樣？”答案很簡單：護理的本質(zhì)從未改變——都是以患者為中心的照護；但手段變了，責(zé)任更重了。我們不僅要掌握傳統(tǒng)手術(shù)室的無菌操作、應(yīng)急處理，還要精通遠程設(shè)備的使用、跨空間的信息傳遞，甚至要學(xué)會通過屏幕“讀懂”手術(shù)醫(yī)生的隱含需求，通過數(shù)據(jù)“預(yù)判”患者的病情變化。今天，我想以去年參與的一例“遠程支持基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)”病例為線索，和大家聊聊遠程護理在手術(shù)室的具體應(yīng)用。從評估到診斷，從措施到教育，每一個環(huán)節(jié)都藏著“屏幕內(nèi)外”的用心。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，68歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴惡心嘔吐2天”就診于XX縣人民醫(yī)院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），2型糖尿病史5年（皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），否認(rèn)心臟病史。入院后查腹部B超提示“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”，血常規(guī)顯示白細胞13.2×10?/L，中性粒細胞85%，C反應(yīng)蛋白58mg/L；肝功能提示總膽紅素28μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素12μmol/L（正常0-6.8），余指標(biāo)未見明顯異常。經(jīng)縣醫(yī)院外科、麻醉科會診，排除手術(shù)禁忌后，擬于次日在全身麻醉下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。但縣醫(yī)院手術(shù)室雖具備開展腹腔鏡手術(shù)的硬件條件，卻因近年護理骨干流失，缺乏有豐富腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗的護士（在崗2名手術(shù)室護士，最長從業(yè)年限僅3年）。因此，縣醫(yī)院通過區(qū)域醫(yī)療協(xié)作平臺向我院發(fā)起遠程護理支持請求，由我院手術(shù)室護理團隊提供術(shù)前評估、術(shù)中配合指導(dǎo)及術(shù)后轉(zhuǎn)運監(jiān)護的全流程遠程支持。病例介紹作為我院遠程護理小組組長，我全程參與了這例手術(shù)的護理支持。從術(shù)前1天的視頻連線，到術(shù)中3小時的實時監(jiān)測，再到術(shù)后30分鐘的轉(zhuǎn)運指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都讓我更深刻地體會到：遠程護理不是“隔空指揮”，而是“屏幕兩端的共同守護”。03護理評估護理評估護理評估是遠程護理的“基石”。不同于傳統(tǒng)手術(shù)室“面對面”的即時觀察，遠程護理需要通過有限的信息（如視頻畫面、監(jiān)測數(shù)據(jù)、基層護士的口頭匯報）完成全面、動態(tài)的評估。這要求我們既要“眼觀六路”——關(guān)注患者體征、手術(shù)進展、設(shè)備狀態(tài)，又要“耳聽八方”——捕捉基層護士的語氣變化（比如匯報“監(jiān)護儀報警”時的急促感），甚至通過屏幕里的光影判斷手術(shù)室溫濕度是否達標(biāo)。術(shù)前評估（手術(shù)前24小時）患者評估：通過縣醫(yī)院上傳的電子病歷、術(shù)前訪視記錄及遠程視頻連線，重點評估三方面：生理狀態(tài)：除了基礎(chǔ)生命體征（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg），特別關(guān)注合并癥控制情況（空腹血糖6.5mmol/L，血壓平穩(wěn)）、營養(yǎng)狀況（BMI24.1，無明顯消瘦）、皮膚完整性（腹部皮膚無破損、壓痕）及體位耐受性（患者平臥30分鐘無不適，能配合屈膝側(cè)臥位）。心理狀態(tài)：患者因“從未做過手術(shù)”“擔(dān)心基層醫(yī)院技術(shù)”表現(xiàn)出明顯焦慮（自述“昨晚只睡了3小時”，握手時掌心潮濕），家屬雖簽署手術(shù)同意書，但反復(fù)詢問“萬一出血怎么辦？”。手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)類型（腹腔鏡膽囊切除，屬于二類切口）、麻醉方式（全麻）、手術(shù)時長（預(yù)估1-2小時）、特殊體位需求（頭高腳低15，左傾10）。術(shù)前評估（手術(shù)前24小時）基層手術(shù)室評估：通過視頻巡查縣醫(yī)院手術(shù)室環(huán)境，重點確認(rèn)：設(shè)備準(zhǔn)備：腹腔鏡系統(tǒng)（光源、攝像、氣腹機）、高頻電刀、吸引器、超聲刀（備用）功能是否正常（基層護士現(xiàn)場開機測試，畫面顯示光源亮度可調(diào)，氣腹機壓力報警靈敏）；物品準(zhǔn)備：無菌器械包（腹腔鏡器械、穿刺器、標(biāo)本袋）是否齊全（通過計數(shù)單核對，14件器械無遺漏）；人員準(zhǔn)備：巡回護士（小李，2年經(jīng)驗）、器械護士（小王，3年經(jīng)驗）對腹腔鏡手術(shù)流程的熟悉程度（現(xiàn)場提問“氣腹壓力設(shè)定范圍”，回答“12-14mmHg”，正確；“中轉(zhuǎn)開腹時需額外準(zhǔn)備哪些器械”，回答“開腹拉鉤、深部止血鉗”，基本準(zhǔn)確）。術(shù)中評估（手術(shù)過程中）手術(shù)開始后，我們通過5G實時傳輸?shù)乃穆樊嬅妫ɑ颊哳^端、腹部術(shù)野、麻醉機、監(jiān)護儀）及基層護士的語音匯報，動態(tài)評估：患者反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)后，血壓降至90/50mmHg（基層護士立即匯報），考慮與老年患者對麻醉藥物敏感有關(guān)，指導(dǎo)加快補液（乳酸林格液10ml/kg/h），5分鐘后血壓回升至110/65mmHg；氣腹建立后（壓力13mmHg），患者PetCO?從35mmHg升至42mmHg（正常35-45），密切觀察3分鐘無繼續(xù)升高，考慮為氣腹正常影響，無需特殊處理。護理配合質(zhì)量：器械護士傳遞超聲刀時，誤將手柄方向遞反（術(shù)者需右手持握），通過語音及時糾正；巡回護士調(diào)節(jié)手術(shù)床角度時，未先固定患者肩部約束帶，存在墜床風(fēng)險，立即指導(dǎo)“先收緊肩部約束帶，再搖床”。術(shù)中評估（手術(shù)過程中）設(shè)備運行狀態(tài)：術(shù)中監(jiān)測到氣腹機流量突然從1.5L/min升至3L/min（正常1-2L/min），視頻畫面顯示套管針周圍有少量氣體泄漏，指導(dǎo)巡回護士“檢查套管針與腹壁貼合度，必要時更換12mm套管”（更換后流量恢復(fù)正常）。術(shù)后評估（手術(shù)結(jié)束至轉(zhuǎn)運前）手術(shù)結(jié)束后，重點評估：患者復(fù)蘇情況：自主呼吸恢復(fù)（RR16次/分），呼之能應(yīng)，握力可；切口及引流情況：腹部4個穿刺孔無滲血滲液，未放置腹腔引流管；轉(zhuǎn)運風(fēng)險：患者年齡大、合并高血壓糖尿病，轉(zhuǎn)運途中需重點監(jiān)測血壓、血糖及意識狀態(tài)；縣醫(yī)院轉(zhuǎn)運車配備便攜式監(jiān)護儀（經(jīng)測試心電、血壓模塊正常）、吸氧裝置（氧流量可調(diào)），但未常規(guī)配備血糖儀（立即指導(dǎo)基層護士“從病房借用快速血糖儀，轉(zhuǎn)運前測指尖血糖”）。整個評估過程中，我們始終遵循“信息交叉驗證”原則——比如基層護士匯報“患者尿量50ml/h”，同時查看監(jiān)護儀尿量計數(shù)是否同步；護士說“器械已清點完畢”，則通過視頻確認(rèn)器械臺是否整潔無遺漏。這種“遠程+現(xiàn)場”的雙軌評估，是確保護理安全的關(guān)鍵。04護理診斷護理診斷基于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下主要護理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及基層醫(yī)院技術(shù)水平有關(guān)：患者術(shù)前睡眠差、反復(fù)詢問風(fēng)險，家屬情緒緊張。有皮膚完整性受損的風(fēng)險與氣腹壓力、手術(shù)體位及老年皮膚彈性下降有關(guān)：患者BMI正常但皮膚菲薄，氣腹壓力13mmHg（超過12mmHg可能增加皮膚受壓風(fēng)險），術(shù)中需保持頭高腳低左傾位30分鐘以上。潛在并發(fā)癥：低體溫與手術(shù)室溫度（術(shù)中監(jiān)測22℃）、輸注常溫液體（乳酸林格液未加溫）及老年患者體溫調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)：術(shù)中監(jiān)測患者體溫從36.5℃降至35.8℃（低體溫定義＜36℃）。護理診斷知識缺乏（特定的）與患者及家屬對腹腔鏡手術(shù)術(shù)后注意事項不了解有關(guān)：家屬詢問“能不能吃飯？”“傷口能不能碰水？”，提示缺乏術(shù)后康復(fù)知識。護理配合效能不足與基層護士腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗有限有關(guān)：器械傳遞方向錯誤、體位調(diào)節(jié)未固定約束帶等事件，反映配合熟練度需提升。這些診斷并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)——比如焦慮可能加重低體溫（應(yīng)激導(dǎo)致血管收縮），護理配合不足可能增加皮膚受損風(fēng)險（體位安置不當(dāng)）。遠程護理的優(yōu)勢在于，我們可以通過實時數(shù)據(jù)和畫面，更早識別這些潛在問題，提前干預(yù)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“屏幕內(nèi)（基層護士執(zhí)行）+屏幕外（遠程指導(dǎo)）”的協(xié)同干預(yù)措施，目標(biāo)是在手術(shù)全程保障患者安全、提升護理質(zhì)量。（一）目標(biāo)1：患者焦慮程度降低（SAS評分術(shù)前55分→術(shù)后35分以下）措施：術(shù)前遠程參與訪視：通過視頻與患者面對面溝通，用模型演示腹腔鏡手術(shù)過程（“只打4個鑰匙孔大小的洞”），展示我院類似病例的術(shù)后恢復(fù)視頻（“李大爺和您同齡，術(shù)后6小時就能坐起來吃飯”）；術(shù)中給予心理支持：當(dāng)患者因麻醉清醒期躁動時（拔管后訴“喉嚨痛”），指導(dǎo)基層護士“握住他的手說‘手術(shù)很成功，您現(xiàn)在在恢復(fù)室，我們陪著您’”；術(shù)后遠程參與家屬溝通：用通俗語言解釋“手術(shù)切除了病變膽囊，今后飲食可以逐漸恢復(fù)”，解答“為什么沒有放引流管”（“您父親腹腔沒有明顯滲液，不需要額外引流”）。目標(biāo)2：患者皮膚完整，無壓瘡或皮下氣腫發(fā)生措施：術(shù)前指導(dǎo)體位墊放置：通過視頻標(biāo)記患者肩部、骶尾部、膝部的受壓點，要求基層護士“肩部用軟枕墊高2cm，骶尾部墊硅膠防壓貼，膝下墊三角枕減少腘窩受壓”；術(shù)中動態(tài)調(diào)整氣腹壓力：當(dāng)監(jiān)測到患者腹部皮膚出現(xiàn)局部發(fā)白（提示壓力過高），立即建議主刀醫(yī)生“將氣腹壓力從13mmHg降至12mmHg”（醫(yī)生采納后，發(fā)白區(qū)域5分鐘內(nèi)緩解）；術(shù)后檢查皮膚：手術(shù)結(jié)束時，指導(dǎo)基層護士“用溫毛巾輕擦腹部皮膚，觀察穿刺孔周圍有無紅腫、皮下捻發(fā)感（皮下氣腫體征）”（檢查未見異常）。目標(biāo)3：患者術(shù)中體溫維持在36℃以上措施：術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度：通過視頻查看溫度計（初始22℃），建議“升至24℃（腹腔鏡手術(shù)理想溫度23-25℃）”；術(shù)中加溫液體：指導(dǎo)基層護士“將乳酸林格液通過輸液加溫器加熱至37℃（現(xiàn)場無加溫器時，改用溫鹽水袋包裹輸液管）”；術(shù)后保暖：手術(shù)結(jié)束后，指導(dǎo)“用毛毯包裹患者四肢，頭部戴保暖帽”（轉(zhuǎn)運前體溫回升至36.2℃）。目標(biāo)4：患者及家屬掌握術(shù)后基本康復(fù)知識措施：術(shù)后遠程宣教：制作“腹腔鏡術(shù)后24小時注意事項”簡版圖文（包括“6小時后可少量飲水，肛門排氣后吃流質(zhì)”“傷口24小時內(nèi)不碰水，滲血滲液及時叫護士”“下床時用手護住肚子”），通過縣醫(yī)院護士現(xiàn)場講解，我們遠程補充關(guān)鍵點；解答個性化問題：家屬問“他有糖尿病，能吃什么？”，指導(dǎo)“先喝無糖米湯，逐漸過渡到無糖粥、青菜，血糖穩(wěn)定后再加少量瘦肉”。（五）目標(biāo)5：基層護士腹腔鏡手術(shù)配合能力提升（術(shù)中配合失誤次數(shù)≤1次）措施：術(shù)前遠程培訓(xùn)：通過視頻演示“超聲刀正確傳遞手法（手柄朝術(shù)者右手）”“體位調(diào)節(jié)流程（約束帶固定→搖床→檢查肢體位置）”；目標(biāo)4：患者及家屬掌握術(shù)后基本康復(fù)知識術(shù)中實時糾正：當(dāng)器械護士首次遞反超聲刀時，立即用溫和語氣提醒“注意手柄方向，術(shù)者習(xí)慣右手持握”；第二次傳遞時已正確，及時肯定“這次配合得很好！”；術(shù)后總結(jié)反饋：手術(shù)結(jié)束后，通過視頻會議與基層護士復(fù)盤“今天配合最順利的環(huán)節(jié)是？遇到的困難是？”，針對“氣腹機流量異常處理”“體位約束”等問題給出書面操作流程。這些措施的落地，離不開遠程平臺的技術(shù)支持——比如溫濕度監(jiān)測數(shù)據(jù)的實時傳輸、視頻畫面的高清穩(wěn)定、語音指令的低延遲（＜0.5秒）。記得術(shù)中基層護士說：“以前遇到問題得跑出去找主任，現(xiàn)在你們的聲音就在耳邊，心里踏實多了?！边@或許就是遠程護理最樸素的意義：讓經(jīng)驗“觸手可及”，讓安全“近在咫尺”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腹腔鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但老年患者合并基礎(chǔ)疾病，仍存在出血、低氧血癥、下肢深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥風(fēng)險。遠程護理的核心優(yōu)勢在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，通過數(shù)據(jù)趨勢分析和畫面細節(jié)捕捉，往往能在并發(fā)癥萌芽階段發(fā)出預(yù)警。出血觀察重點：術(shù)野滲血情況（視頻畫面中術(shù)區(qū)是否有持續(xù)鮮紅色滲液）；監(jiān)護儀指標(biāo)（心率增快＞100次/分，血壓下降＞基礎(chǔ)值20%，血紅蛋白進行性降低）；腹腔引流液（本例未置管，但需觀察穿刺孔滲血）。護理措施：術(shù)中監(jiān)測到患者心率從85次/分升至105次/分，血壓從110/70mmHg降至95/60mmHg，同時視頻畫面顯示膽囊床有少量滲血（約5ml/min）。立即提醒主刀醫(yī)生“術(shù)野可能有小血管出血”，并指導(dǎo)巡回護士“加快輸血補液（患者血紅蛋白120g/L，未達輸血指征，先補膠體液500ml）”。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)是膽囊動脈分支滲血，電凝止血后，心率、血壓10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。低氧血癥觀察重點：脈搏血氧飽和度（SpO?＜95%）；呼吸頻率（＞24次/分或＜12次/分）；麻醉機參數(shù)（潮氣量、呼氣末二氧化碳分壓）。護理措施：本例患者術(shù)中SpO?始終維持在98%-100%，但需警惕氣腹導(dǎo)致的膈肌上抬影響呼吸。我們指導(dǎo)基層護士“每15分鐘檢查氣管導(dǎo)管深度（距門齒22cm，固定良好），聽診雙肺呼吸音（對稱，無啰音）”，確保通氣正常。下肢深靜脈血栓觀察重點：術(shù)中被動活動下肢的頻率（每30分鐘1次）；術(shù)后下肢皮膚溫度、顏色（雙側(cè)對稱，無腫脹）；患者主訴（有無下肢疼痛、麻木）。護理措施：術(shù)前指導(dǎo)基層護士“給患者穿戴抗血栓壓力帶（GCS）”（現(xiàn)場無GCS，改用彈力襪替代）；術(shù)中每30分鐘通過視頻提醒“被動活動雙下肢（屈髖屈膝10次）”；術(shù)后轉(zhuǎn)運前檢查“雙下肢皮膚溫暖，無腫脹，患者自述‘腿不麻’”。低體溫觀察重點：核心體溫（本例通過食管溫監(jiān)測，術(shù)中最低35.8℃）；寒戰(zhàn)（患者有無不自主顫抖）；凝血功能（低體溫可導(dǎo)致凝血障礙，表現(xiàn)為術(shù)野滲血增加）。護理措施：除了前文提到的加溫措施，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)（視頻中見肩部抖動），立即指導(dǎo)“加蓋保暖毯，將手術(shù)室溫度升至25℃”，10分鐘后寒戰(zhàn)消失，體溫回升至36.1℃。并發(fā)癥的觀察沒有“小事”。記得有次遠程支持另一家醫(yī)院時，我們通過視頻畫面里“患者腳趾輕微發(fā)紺”，及時提醒基層護士“約束帶過緊”，避免了下肢缺血的發(fā)生。這就是遠程護理的“放大效應(yīng)”——屏幕把細節(jié)“拉得更近”，讓我們能像在現(xiàn)場一樣“眼尖手快”。07健康教育健康教育健康教育是遠程護理的“最后一公里”，也是患者從手術(shù)室過渡到病房、從醫(yī)院回歸家庭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不同于傳統(tǒng)手術(shù)室“術(shù)后簡單交代”，遠程護理的健康教育更強調(diào)“精準(zhǔn)性”和“可及性”——我們需要根據(jù)患者的文化程度、家庭照護能力，通過基層護士“中轉(zhuǎn)”，把專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為“聽得懂、記得住”的指導(dǎo)。術(shù)前健康教育（針對患者及家屬）手術(shù)配合：“打麻醉時您要像平時睡覺一樣放松，不要動；手術(shù)中如果覺得胸悶，用眼神示意護士，不要說話（避免誤吸）。”01腸道準(zhǔn)備：“今晚10點后不能吃東西，12點后不能喝水，明天早上護士會給您插胃管（減輕術(shù)中胃脹，方便操作）?！?2物品準(zhǔn)備：“準(zhǔn)備一雙防滑拖鞋（術(shù)后第一次下床用）、一件開衫外套（轉(zhuǎn)運時保暖），家屬記得帶身份證和醫(yī)?？ǎㄞk理手續(xù)用）?！?3術(shù)后健康教育（針對患者、家屬及基層護士）飲食指導(dǎo)：“術(shù)后6小時可以喝溫水（每次20ml，間隔30分鐘），肛門排氣后吃米湯、藕粉（每次100ml，一天5-6次）；3天后可以吃軟面條、蒸蛋，避免油膩（比如雞湯上面的油要撇掉）?！保ㄌ貏e提醒糖尿病患者：“暫時不吃南瓜、紅薯，這些升糖快；血糖穩(wěn)定后再少量吃?！保┗顒又笇?dǎo)：“術(shù)后2小時可以床上翻身（家屬幫忙托住腰部），4小時可以半臥位（搖高床頭30），6小時后在護士指導(dǎo)下坐床邊（雙腿下垂2分鐘，不頭暈再站）。”（強調(diào)“早活動但不勉強”，避免老年患者跌倒）傷口護理：“傷口貼的敷貼24小時內(nèi)不要碰水，如果有滲血（超過一元硬幣大?。┗驖B液（黃色液體），馬上叫護士；3天后揭掉敷貼，用溫水輕輕擦傷口周圍（不要搓）?！毙g(shù)后健康教育（針對患者、家屬及基層護士）隨訪指導(dǎo)：“出院后2周來縣醫(yī)院復(fù)查腹部B超（看腹腔有沒有積液），如果出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、腹痛加重、皮膚