外科學(xué)專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)筆記一、外科基礎(chǔ)理論與核心原則（一）體液平衡與代謝調(diào)控人體體液以細(xì)胞膜為界分為細(xì)胞內(nèi)液（占體重40%）和細(xì)胞外液（占20%，含組織間液15%、血漿5%），其滲透壓（____mOsm/L）、電解質(zhì)濃度（如細(xì)胞外液Na?為主，細(xì)胞內(nèi)液K?為主）的動(dòng)態(tài)平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的核心。酸堿平衡：HCO??/H?CO?緩沖對(duì)占體液緩沖能力的50%，需結(jié)合pH、PaCO?、HCO??三指標(biāo)分析失衡類(lèi)型（如代謝性酸中毒時(shí)HCO??↓、pH↓，代償期PaCO?可繼發(fā)↓）。補(bǔ)液原則：遵循“先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”。等滲性脫水首選平衡鹽溶液，高滲性脫水需緩慢補(bǔ)充5%葡萄糖（避免滲透壓驟降引發(fā)腦水腫），低滲性脫水則需補(bǔ)充高滲鹽（如3%NaCl）提升滲透壓。（二）創(chuàng)傷愈合與組織修復(fù)創(chuàng)傷愈合分為滲出期（24-48h，以炎癥反應(yīng)、血管通透性增加為核心）、增生期（3-14天，成纖維細(xì)胞合成膠原、新生血管形成）、塑形期（數(shù)周至數(shù)月，膠原重塑、瘢痕成熟）三個(gè)階段。愈合類(lèi)型：一期愈合（清潔切口，如甲狀腺手術(shù)）：創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染，愈合快、瘢痕??；二期愈合（污染/感染創(chuàng)面，如肛周膿腫）：需充分引流、肉芽組織填充，愈合慢、瘢痕大。臨床應(yīng)用：清創(chuàng)術(shù)需在傷后6-8h內(nèi)實(shí)施（頭面部血供豐富可延長(zhǎng)至24h），縫合時(shí)需控制組織張力（減張縫合用于腹部切口或瘢痕體質(zhì)患者）。二、外科無(wú)菌術(shù)與圍手術(shù)期管理（一）無(wú)菌術(shù)核心操作滅菌與消毒：高壓蒸汽滅菌（121℃、15-20min）：適用于金屬器械、布類(lèi)；碘伏消毒（皮膚）：直接待干，無(wú)需脫碘；碘酊消毒后需用75%酒精脫碘2次（避免皮膚灼傷）。手術(shù)區(qū)消毒：清潔切口（如乳腺手術(shù)）從中心向四周涂擦，感染/污染切口（如肛周膿腫）從外周向中心，消毒范圍距切口≥15cm。（二）圍手術(shù)期管理要點(diǎn)術(shù)前評(píng)估：ASA分級(jí)（Ⅰ級(jí)：健康，Ⅴ級(jí)：瀕死），糖尿病患者空腹血糖需控制在8.3mmol/L以下，高血壓患者術(shù)前血壓≤160/100mmHg（避免術(shù)中血壓波動(dòng)）。術(shù)后監(jiān)測(cè)：生命體征（每15-30min至穩(wěn)定）、引流管（胃腸減壓量<200ml/d可考慮拔除）、并發(fā)癥預(yù)防（肺不張：鼓勵(lì)咳痰+呼吸訓(xùn)練；深靜脈血栓：低分子肝素+氣壓治療）。三、外科休克與重癥處理（一）休克的病理生理與分類(lèi)休克本質(zhì)是有效循環(huán)血量銳減→組織灌注不足→細(xì)胞缺氧/代謝紊亂，分為低血容量性（失血性/失液性）、感染性（膿毒性休克，以血管擴(kuò)張、微循環(huán)障礙為核心）、心源性（心梗/心包填塞）、過(guò)敏性（組胺釋放致血管通透性增加）四類(lèi)。分期：代償期（血壓正常、心率快、脈壓?。Т鷥斊冢ㄑ獕合陆?、乳酸>2mmol/L）→不可逆期（DIC、多器官衰竭）。（二）休克的監(jiān)測(cè)與治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CVP（5-10cmH?O，反映右心前負(fù)荷）、尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、乳酸（>4mmol/L預(yù)后差）。治療原則：“容量第一、血管活性藥物第二、病因治療第三”。低血容量性休克首選晶體液（平衡鹽）快速擴(kuò)容，Hb<70g/L考慮輸血；感染性休克需早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（6h內(nèi)CVP8-12cmH?O、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h），聯(lián)合廣譜抗生素與去甲腎上腺素。四、常見(jiàn)外科疾病診療思路（一）急性闌尾炎診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70%典型表現(xiàn)）+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛+白細(xì)胞升高，需與右側(cè)輸尿管結(jié)石（絞痛+血尿）、宮外孕（停經(jīng)+陰道出血）鑒別。治療：腹腔鏡闌尾切除術(shù)為首選（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），穿孔性闌尾炎需腹腔引流，術(shù)后警惕切口感染（壞疽性闌尾炎高發(fā)）。（二）膽囊結(jié)石與膽囊炎臨床表現(xiàn)：膽絞痛（進(jìn)食油膩后右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射）、Murphy征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，吸氣時(shí)因疼痛屏氣）。治療：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石可觀察，有癥狀/合并糖尿病者建議手術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）；急性膽囊炎發(fā)作72h內(nèi)手術(shù)最佳，超過(guò)72h炎癥重者先行PTGD（經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流）。（三）腸梗阻分類(lèi)：機(jī)械性（粘連/腫瘤）、動(dòng)力性（麻痹性/痙攣性）、血運(yùn)性（腸系膜血管栓塞）。核心體征：痛、吐、脹、閉，腹部X線(xiàn)可見(jiàn)氣液平面。治療優(yōu)先保守（胃腸減壓+補(bǔ)液+抗感染），絞窄性腸梗阻（腹痛劇烈、腹膜刺激征、血性腹水）需緊急手術(shù)。五、手術(shù)操作核心要點(diǎn)與技巧（一）止血技術(shù)鉗夾結(jié)扎：小血管（<2mm）單純結(jié)扎，較大血管（如甲狀腺上動(dòng)脈）需貫穿縫扎（預(yù)防線(xiàn)結(jié)脫落）。電凝止血：高頻電刀（切割+凝血，注意組織碳化）、超聲刀（精準(zhǔn)凝血、熱損傷小），適用于表淺小血管。（二）縫合與吻合縫合類(lèi)型：間斷縫合（皮膚/筋膜）、連續(xù)縫合（胃腸吻合內(nèi)層）、減張縫合（腹部切口，預(yù)防裂開(kāi)）。胃腸吻合：用3-0可吸收線(xiàn)，針距2-3mm、邊距1-2mm，保證黏膜對(duì)合（避免滲漏）。（三）腹腔鏡操作基礎(chǔ)Trocar置入：臍部氣腹針（壓力12-15mmHg），首次Trocar建議用開(kāi)放法（Hasson技術(shù)）（降低臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)）。器械操作：左手抓鉗（無(wú)創(chuàng)，如Babcock鉗）、右手分離鉗/超聲刀，遵循“三角操作”（鏡頭與器械形成三角，暴露術(shù)野）。六、學(xué)習(xí)方法與臨床思維培養(yǎng)（一）知識(shí)整合技巧對(duì)比記憶：如“休克類(lèi)型與治療”（低血容量→補(bǔ)液，感染性→補(bǔ)液+血管活性藥+抗生素）、“切口愈合分級(jí)”（甲級(jí)：優(yōu)良；乙級(jí)：炎癥無(wú)化膿；丙級(jí)：化膿需引流）。病例串聯(lián)：以“腹痛”為主訴，串聯(lián)闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻的鑒別（病史、體征、輔助檢查的差異點(diǎn)）。（二）臨床思維訓(xùn)練問(wèn)診邏輯：從“哪里痛（部位）→怎么痛（性質(zhì)/持續(xù)時(shí)間）→加重/緩解因素→伴隨癥狀（發(fā)熱/嘔吐/排便）”展開(kāi)，例如腹痛伴停止排氣排便→首先考慮腸梗阻。決策模擬：模擬手術(shù)指征判斷