第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及標準，結(jié)合本院實際制定本手冊。1.2適用范圍本手冊適用于本院各臨床科室、醫(yī)技部門、行政后勤及所有工作人員，涵蓋診療活動全流程的感染防控管理。1.3基本原則遵循“預(yù)防為主、科學管理、全員參與、持續(xù)改進”原則，將感染防控融入日常診療行為，實現(xiàn)標準化、同質(zhì)化管理。第二章組織管理體系2.1管理架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會：由院長擔任主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護理、感控、后勤等部門負責人，統(tǒng)籌感染管理規(guī)劃、制度審批及重大問題決策。感染管理科：獨立科室，配備專職人員，負責日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)測及培訓考核?？剖腋腥竟芾硇〗M：以科主任、護士長為組長，成員含感控護士/醫(yī)師，落實科室感染防控措施，反饋問題并推動整改。2.2職責分工感控科：制定制度、開展監(jiān)測、督導(dǎo)檢查、處置暴發(fā)事件、協(xié)調(diào)多部門協(xié)作。臨床科室：執(zhí)行防控措施、上報感染病例、參與培訓考核、優(yōu)化科室流程。后勤部門：保障醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔、設(shè)施維護（如空調(diào)通風系統(tǒng)），配合感控要求。第三章核心制度與規(guī)范3.1手衛(wèi)生管理制度3.1.1執(zhí)行時機遵循“兩前三后”：接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后。3.1.2操作規(guī)范流動水洗手：取適量皂液，按七步洗手法（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕）揉搓≥15秒，流動水沖凈后干手。速干手消毒劑：無可見污染時使用，取足量覆蓋雙手，揉搓至干燥。3.1.3設(shè)施要求診療區(qū)域每床單元附近配備手消劑，治療室、換藥室等區(qū)域設(shè)置非接觸式水龍頭、干手設(shè)施。3.2消毒滅菌管理制度3.2.1醫(yī)療器械分類處理高度危險性物品（如手術(shù)器械、血透導(dǎo)管）：壓力蒸汽滅菌，植入物需生物監(jiān)測合格后方可使用。中度危險性物品（如胃鏡、呼吸機管路）：采用高水平消毒（如含氯消毒劑、過氧乙酸）或滅菌。低度危險性物品（如病床、輪椅）：清潔后低水平消毒（如季銨鹽類消毒劑）。3.2.2環(huán)境清潔消毒日常清潔：診療區(qū)域每日至少2次濕式清掃，污染時即刻消毒。終末消毒：患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，對床單元、設(shè)備表面等進行徹底消毒（如床單元用含氯消毒劑擦拭，床墊紫外線照射）。3.3隔離管理制度3.3.1隔離類型與標識空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）：單間隔離，通風良好，掛“空氣隔離”標識，患者戴醫(yī)用外科口罩。飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲校簡伍g或同病種安置，掛“飛沫隔離”標識，醫(yī)護人員戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡。接觸傳播疾?。ㄈ鏜RSA感染）：掛“接觸隔離”標識，醫(yī)護人員穿隔離衣、戴手套，患者用品專人專用。3.3.2患者安置原則優(yōu)先單間隔離，無單間時確保床間距≥1.2米，限制探視，宣教患者及家屬防護要求。第四章重點部門感染管理4.1手術(shù)室4.1.1環(huán)境管理每日術(shù)前/術(shù)后各1次空氣消毒（層流手術(shù)室開機自凈，非層流用紫外線/空氣消毒機），每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)（≤200CFU/m3）。手術(shù)器械：滅菌前徹底清洗，包外粘貼追溯標簽，滅菌后干燥保存，植入物需提前生物監(jiān)測。4.1.2人員管理進入手術(shù)室需換鞋、穿洗手衣、戴帽子口罩，外出時更換外出服。手術(shù)人員刷手后戴無菌手套，手術(shù)過程中手套破損立即更換。4.2重癥醫(yī)學科（ICU）4.2.1患者管理多重耐藥菌（MDRO）感染患者單間隔離，床頭掛接觸隔離標識，病歷夾標注“MDRO”。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）防控：抬高床頭30°-45°，每日評估撤機指征，口腔護理每2-6小時1次。4.2.2設(shè)備管理呼吸機管路每周更換1次，污染時即刻更換；濕化水使用無菌水，每日更換。監(jiān)護儀、輸液泵等設(shè)備表面每日消毒，污染時用75%乙醇擦拭。4.3血液透析室4.3.1患者管理透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，結(jié)果陽性患者專區(qū)透析，固定設(shè)備與醫(yī)護人員。透析器復(fù)用：嚴格評估適應(yīng)證，復(fù)用前消毒、檢測，記錄復(fù)用次數(shù)（≤5次）。4.3.2水處理系統(tǒng)反滲水細菌數(shù)≤200CFU/L，內(nèi)毒素≤2EU/L，每月監(jiān)測；化學污染物每季度監(jiān)測。透析機水路每日消毒，透析結(jié)束后進行熱消毒或化學消毒。4.4內(nèi)鏡中心4.4.1內(nèi)鏡清洗消毒預(yù)處理：內(nèi)鏡使用后立即用含酶洗液沖洗，去除黏液、血液等。清洗消毒：按照“水洗-酶洗-水洗-消毒-水洗”流程，消毒時間依據(jù)內(nèi)鏡類型（如胃鏡消毒≥10分鐘，腸鏡≥20分鐘）。干燥與儲存：消毒后用無菌水沖洗，氣槍吹干，懸掛于無菌儲存柜，鏡體避免接觸柜壁。4.4.2質(zhì)量監(jiān)測每月監(jiān)測內(nèi)鏡消毒效果，采樣方法為“全膜法”，細菌數(shù)≤20CFU/鏡，無致病菌。第五章職業(yè)暴露防護與處理5.1防護用品使用規(guī)范醫(yī)用外科口罩：接觸呼吸道感染患者、進行侵入性操作時佩戴，4小時更換或污染時更換。醫(yī)用防護口罩（N95）：接觸空氣傳播疾病患者時佩戴，密合性檢查合格后方可使用。手套：接觸血液體液、污染物品時戴手套，操作不同患者或污染-清潔操作間更換，脫手套后洗手。隔離衣/防護服：接觸隔離患者或進行可能噴濺操作時穿，穿脫時注意避免污染，脫后按醫(yī)療廢物處置。5.2職業(yè)暴露處理流程5.2.1銳器傷處理立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液，流動水沖洗≥5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒。報告科室感控小組，填寫《職業(yè)暴露登記表》，評估暴露源（如患者HBsAg陽性），必要時預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。5.2.2呼吸道暴露處理立即脫離暴露環(huán)境，佩戴醫(yī)用外科口罩，緊急情況下可用干凈紗布捂住口鼻。報告感控科，評估暴露風險（如是否接觸新冠患者），必要時行核酸檢測、隔離觀察。第六章醫(yī)院感染監(jiān)測與預(yù)警6.1監(jiān)測類型6.1.1病例監(jiān)測臨床科室每日上報醫(yī)院感染病例，感控科審核、查重，每月分析感染率、科室分布、病原體構(gòu)成。目標性監(jiān)測：針對ICU、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)感染等開展專項監(jiān)測，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）監(jiān)測，計算感染率（例數(shù)/千導(dǎo)管日）。6.1.2環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測每月監(jiān)測重點部門空氣、物表、手衛(wèi)生依從性（手細菌數(shù)≤10CFU/cm2，外科手≤5CFU/cm2）。每季度監(jiān)測消毒滅菌效果（如滅菌包生物監(jiān)測，陽性包立即召回）。6.2預(yù)警機制感控科建立監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，當某科室感染率連續(xù)2周高于基線值、或出現(xiàn)3例以上同源感染時，啟動預(yù)警。預(yù)警后開展現(xiàn)場調(diào)查，分析危險因素（如手衛(wèi)生依從性低、消毒不規(guī)范），制定整改措施并跟蹤效果。第七章感染暴發(fā)應(yīng)急處置7.1暴發(fā)定義短時間內(nèi)（通?！?周），某科室或區(qū)域出現(xiàn)≥3例同源感染病例（如同一病原體、相同耐藥譜），或不明原因聚集性感染。7.2處置流程1.報告：科室發(fā)現(xiàn)聚集性感染后2小時內(nèi)報告感控科，感控科核實后2小時內(nèi)上報分管院長及疾控部門。2.調(diào)查：組建調(diào)查組（感控、醫(yī)務(wù)、護理、微生物等），開展病例定義、危險因素分析（如追溯消毒記錄、手衛(wèi)生數(shù)據(jù)、患者接觸史）。3.控制措施：隔離患者，暫停相關(guān)診療操作（如懷疑內(nèi)鏡污染時暫停內(nèi)鏡檢查）。強化消毒（如終末消毒、更換污染器械），開展全員培訓（如手衛(wèi)生、防護操作）。4.效果評價：連續(xù)2個潛伏期無新發(fā)病例，評估防控效果，總結(jié)經(jīng)驗并修訂制度。第八章培訓與考核8.1培訓內(nèi)容新員工崗前培訓：感染管理法規(guī)、手衛(wèi)生、消毒滅菌基礎(chǔ)理論。在職培訓：每季度開展專題培訓（如MDRO防控、職業(yè)防護），結(jié)合案例分析（如某院暴發(fā)事件的教訓）。專項培訓：重點部門（如手術(shù)室、ICU）每年開展模擬演練（如職業(yè)暴露處置、暴發(fā)應(yīng)急）。8.2考核方式理論考核：每半年組織閉卷考試，內(nèi)容涵蓋制度、操作規(guī)范、監(jiān)測要求。實操考核：手衛(wèi)生、穿脫防護用品、消毒操作等現(xiàn)場考核，合格率需≥95%。日常督導(dǎo)：感控科不