壓瘡護理分級及預防措施實操指南壓瘡（壓力性損傷）是長期臥床、術后康復或重癥患者的高發(fā)并發(fā)癥，不僅延長康復周期、增加醫(yī)療成本，還可能引發(fā)感染、骨髓炎等嚴重后果。科學的分級評估與針對性預防措施，是降低壓瘡發(fā)生率、提升護理質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與循證護理證據(jù)，系統(tǒng)梳理壓瘡分級標準及可落地的預防實操方法，供護理從業(yè)者及照護者參考。一、壓瘡的分級標準（基于NPUAP壓力性損傷分期系統(tǒng)）壓瘡的分級需結(jié)合皮膚完整性、組織損傷深度及臨床特征判斷，不同分期的護理重點差異顯著：1.Ⅰ期（淤血紅潤期）表現(xiàn)：皮膚完整，骨隆突處（如骶尾、足跟、髖部）出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅（解除壓力30分鐘后發(fā)紅不消退），皮膚溫度、硬度或感覺可能改變。臨床場景：長期臥床患者骶尾部受壓2小時以上，翻身時可見局部發(fā)紅，觸之皮溫略高。2.Ⅱ期（炎性浸潤期）表現(xiàn)：部分皮層缺失，創(chuàng)面呈淺表潰瘍（類似擦傷）或血清性水皰（內(nèi)含淡黃色液體），創(chuàng)面基底紅潤、濕潤，無腐肉或壞死組織。臨床場景：使用不合適的便盆時，臀部皮膚因摩擦力+壓力損傷，出現(xiàn)直徑2-3cm的水皰或淺表破潰。3.Ⅲ期（淺度潰瘍期）表現(xiàn)：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪（但無筋膜、肌肉暴露），創(chuàng)面可能有腐肉或滲出，邊緣呈潛行狀（創(chuàng)面邊緣下方組織壞死）。臨床場景：長期昏迷患者骶尾部受壓未及時干預，皮膚破潰后可見淡紅色脂肪組織，滲液較多。4.Ⅳ期（深度潰瘍期）表現(xiàn)：全層組織缺失，伴筋膜、肌肉、骨骼等深部組織暴露，創(chuàng)面有腐肉、焦痂或竇道（深部組織與表皮相通的腔隙）。臨床場景：截癱患者足跟長期受壓，皮膚破潰后可見跟骨外露，創(chuàng)面有黑色焦痂覆蓋。5.不可分期壓瘡表現(xiàn)：全層皮膚/組織缺失，但被腐肉或焦痂覆蓋，無法直接判斷損傷深度（需清創(chuàng)后明確分期）。臨床場景：老年患者骶尾部出現(xiàn)黑色硬痂，痂下可能隱藏深達肌肉的潰瘍。6.深部組織損傷期表現(xiàn)：皮膚完整，但局部呈紫色/栗色（類似瘀斑）或含血皰，觸之較硬、溫度降低，提示深部軟組織損傷（如皮下脂肪、肌肉壞死）。臨床場景：重癥患者使用約束帶過緊，數(shù)小時后局部皮膚出現(xiàn)紫色斑塊，觸之有硬結(jié)。二、壓瘡預防的實操要點壓瘡預防需貫穿“風險評估-體位管理-皮膚護理-營養(yǎng)支持-團隊協(xié)作”全流程，結(jié)合患者個體情況動態(tài)調(diào)整：1.風險評估：識別高危人群工具選擇：推薦使用Braden量表（評估感知、活動能力、移動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個維度）。評估頻率：新入院、術后、病情變化（如意識改變、活動受限）時立即評估；高風險患者（Braden評分≤12分）每24小時復評。實操示例：若患者“感知能力差（無法表達不適）+活動能力完全受限+皮膚持續(xù)潮濕（失禁）”，需列為極高危人群，啟動強化預防方案。2.體位管理：減少局部壓力（1）翻身技巧頻率：普通患者每2小時翻身1次；高風險患者（如Braden≤10分）縮短至1小時，或使用減壓床墊動態(tài)調(diào)整壓力。角度：采用30°側(cè)臥（避免90°壓迫骨隆突），可在背部、膝部、踝部墊梯形枕/軟枕，使身體重力分散于較大面積（如將骶尾部懸空于床墊與枕頭之間）。動作：軸線翻身（多人協(xié)作時保持頭、頸、軀干成直線），避免拖拽皮膚（易產(chǎn)生摩擦力損傷）。（2）減壓設備使用床墊：高風險患者選用氣墊床（交替充氣型）或高密度泡沫床墊，分散壓力；避免使用圓形氣墊圈（易造成環(huán)形壓迫）。體位墊：足跟部可墊“足跟懸浮墊”（使足跟懸空，僅踝部接觸支撐）；骶尾部使用泡沫減壓敷料（如10cm×10cm的硅凝膠泡沫敷料），吸收壓力與摩擦力。3.皮膚護理：清潔、保濕、保護（1）清潔溶液選擇：使用生理鹽水或pH接近皮膚的溫和清潔劑（如不含酒精的沐浴液），避免熱水、強堿性肥皂（破壞皮膚屏障）。操作要點：用柔軟毛巾“拍干”或“輕壓吸干”，避免用力擦拭（易損傷表皮）；失禁患者每次排便后立即清潔會陰部，減少尿液/糞便刺激。（2）保濕產(chǎn)品選擇：選用不含酒精、香料的保濕劑（如凡士林、含神經(jīng)酰胺的乳液），重點涂抹干燥部位（如足跟、肘部、骶尾部）。操作頻率：每日2次（晨起、睡前），若皮膚干燥脫屑，可增加至3-4次。（3）減壓與保護骨隆突處：Ⅰ期壓瘡可貼硅凝膠泡沫敷料（如5cm×5cm），吸收壓力并促進血液循環(huán)；Ⅱ期壓瘡（水皰/淺表潰瘍）用水膠體敷料（如超薄型），吸收滲液、促進上皮再生。摩擦力/剪切力防護：協(xié)助患者轉(zhuǎn)移時（如從床到輪椅），使用滑移墊（如塑料布+中單）減少皮膚與床單的摩擦；床頭抬高≤30°（避免身體下滑產(chǎn)生剪切力）。4.營養(yǎng)支持：修復組織的“燃料”評估與協(xié)作：結(jié)合BMI、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）評估營養(yǎng)狀態(tài)，與營養(yǎng)師制定方案（如ALB＜30g/L需強化營養(yǎng)）。飲食建議：高蛋白：每日攝入雞蛋、魚肉、豆制品等（成人每日蛋白需求1.2-1.5g/kg體重）；維生素+礦物質(zhì)：多吃新鮮果蔬（補充維生素C）、堅果（補充鋅），促進膠原合成；水分：心腎功能正常者每日飲水____ml，保持皮膚彈性。特殊情況：無法經(jīng)口進食者，通過鼻飼/腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充（如含精氨酸、核苷酸的免疫增強型制劑）。5.健康教育與團隊協(xié)作患者/家屬教育：講解壓瘡危害、翻身/皮膚自查方法（如每日觀察骨隆突處皮膚顏色、溫度），糾正“按摩發(fā)紅皮膚能預防壓瘡”等誤區(qū)（Ⅰ期壓瘡發(fā)紅是缺血表現(xiàn)，按摩會加重損傷）。多學科協(xié)作：護士與醫(yī)生（調(diào)整鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案，減少活動受限時間）、康復師（制定床上活動計劃，如橋式運動鍛煉臀部肌肉）、營養(yǎng)師（動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案）定期溝通，優(yōu)化護理計劃。三、不同分期壓瘡的針對性護理（實操延伸）1.Ⅰ期壓瘡核心：減壓+促進循環(huán)（避免進展）。操作：增加翻身頻率（每1小時1次），骨隆突處貼硅凝膠泡沫敷料；可按摩周圍正常皮膚（如骶尾部發(fā)紅時，按摩腰背部肌肉），促進整體循環(huán)。2.Ⅱ期壓瘡核心：保護創(chuàng)面+預防感染。操作：若為水皰，用無菌注射器抽去液體（保留水皰皮），貼水膠體敷料；若為淺表潰瘍，用生理鹽水清潔后，貼超薄水膠體敷料（每3-5天更換，觀察滲液量）。3.Ⅲ/Ⅳ期壓瘡核心：清創(chuàng)+創(chuàng)面修復+全身支持。操作：清創(chuàng)：外科清創(chuàng)（切除腐肉、焦痂）或自溶性清創(chuàng)（用水凝膠敷料軟化痂皮，3-5天待痂皮松動后去除）；敷料選擇：滲液多者用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲液少者用泡沫敷料（保持濕潤環(huán)境）；全身支持：加強高蛋白、高熱量飲食，必要時靜脈補充白蛋白、維生素。四、常見誤區(qū)與糾正誤區(qū)正確做法----------------“按摩發(fā)紅皮膚能促進循環(huán)”Ⅰ期壓瘡發(fā)紅是缺血表現(xiàn)，按摩會加重皮膚損傷；可按摩**周圍正常組織**（如腰背部）促進整體循環(huán)。“用烤燈干燥創(chuàng)面能預防感染”烤燈易導致皮膚水分過度流失、干燥開裂，加重損傷；應保持創(chuàng)面濕潤（用水膠體/泡沫敷料），促進上皮再生。“頻繁用爽身粉預防失禁相關性皮炎”爽身粉與汗液混合會形成硬結(jié)，摩擦皮膚；應使用**液體皮膚保護膜