為切實維護醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務行為，我院嚴格落實醫(yī)保部門關(guān)于欺詐騙保專項治理的工作部署，全面開展醫(yī)保基金使用情況自查整改工作。通過“查問題、找根源、定措施、促整改”，進一步堵塞醫(yī)保管理漏洞，提升醫(yī)療服務合規(guī)性?，F(xiàn)將自查整改情況報告如下：一、自查工作開展情況（一）強化組織領導，壓實整改責任成立以院長為組長、分管副院長為副組長，醫(yī)保、醫(yī)務、財務、信息、藥劑等科室負責人為成員的醫(yī)保自查整改工作領導小組，明確各部門職責分工。結(jié)合醫(yī)院實際制定《醫(yī)保欺詐騙保專項自查整改工作方案》，細化任務清單，按“科室自查—職能部門復核—領導小組審議”三級流程推進，確保自查無死角、整改有力度。（二）完善制度建設，筑牢合規(guī)基礎全面梳理現(xiàn)有醫(yī)保管理制度，修訂《醫(yī)保服務協(xié)議管理制度》《臨床合理用藥管理辦法》《高值耗材使用管理規(guī)定》等10余項制度。重點完善醫(yī)保醫(yī)師考核機制，將醫(yī)保政策執(zhí)行、合理診療行為納入醫(yī)師年度考核；建立“處方點評—超常預警—約談整改”藥品管理閉環(huán)，從制度層面規(guī)范醫(yī)療行為。（三）聚焦重點環(huán)節(jié)，深入排查問題圍繞“診療行為、收費管理、藥品耗材、醫(yī)保信息系統(tǒng)”四大核心環(huán)節(jié)，開展拉網(wǎng)式排查：診療行為：抽查近3個月住院病歷200份、門診處方500張，重點核查是否存在過度診療、分解住院、超范圍用藥等問題。收費管理：調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)3000余條，比對收費項目與診療實際，排查重復收費、超標準收費風險。藥品耗材：盤點藥房、耗材庫庫存，核對采購、使用、庫存數(shù)據(jù)一致性；抽查高值耗材使用記錄50份，核查醫(yī)囑與實際使用匹配度。醫(yī)保信息系統(tǒng)：聯(lián)合信息科檢查醫(yī)保結(jié)算接口、數(shù)據(jù)上傳流程，測試系統(tǒng)穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)準確性。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）診療行為規(guī)范性不足部分臨床醫(yī)師對醫(yī)保政策把握不精準，存在超適應癥用藥情況（如3例住院患者抗菌藥物使用與病情診斷不符）；少數(shù)門診病歷書寫簡單，缺乏診療依據(jù)支撐（如10份門診病歷未記錄檢查指征，直接開具輔助檢查項目）。（二）收費管理存在漏洞收費系統(tǒng)中，某項康復治療項目存在重復計費（5例患者每日多次計費，累計金額1234元），原因為科室收費員對醫(yī)保收費頻次政策理解偏差；2項中醫(yī)特色療法收費未嚴格區(qū)分“單次”與“療程”標準，存在超標準收費隱患。（三）藥品耗材管理不精細高值耗材管理中，2例骨科植入類耗材使用記錄與手術(shù)記錄“時間、型號”匹配度不足，耗材使用登記存在“事后補錄”現(xiàn)象；藥房庫存管理偶有“賬實不符”，某類慢病藥品庫存臺賬與實際庫存相差12盒，系盤點不及時導致。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)運維薄弱醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳時，3條門診記錄因項目編碼錯誤導致醫(yī)保支付類別異常，系信息科人員系統(tǒng)維護時操作失誤；系統(tǒng)智能審核規(guī)則未及時更新，對“超量開藥”“重復檢查”等違規(guī)行為預警滯后。三、整改措施及落實情況（一）診療行為整改：強化培訓+精準監(jiān)管開展醫(yī)保政策與臨床合理用藥培訓3場，邀請醫(yī)保專家解讀《醫(yī)保藥品目錄》《診療項目目錄》，臨床藥師現(xiàn)場指導“適應癥用藥、檢查指征把握”；建立“病歷處方雙點評”機制，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務科每周抽查病歷50份、處方100張，對違規(guī)行為實行“醫(yī)師積分制”（扣分項與績效、職稱晉升掛鉤）；整改后復查病歷、處方，超適應癥用藥、無指征檢查問題發(fā)生率降至0。（二）收費管理整改：政策培訓+流程優(yōu)化組織收費人員參加醫(yī)保收費政策專項培訓，重點學習“收費頻次、項目內(nèi)涵、價格標準”，考核通過率100%；修訂《收費項目動態(tài)維護制度》，醫(yī)保辦聯(lián)合財務科每月梳理收費項目，對模糊不清的項目提前與醫(yī)保部門溝通確認；對重復收費涉及的1234元費用，已全額退還患者并向醫(yī)保部門備案；建立“每日收費自查—科室互查—醫(yī)保辦抽查”三級審核機制，整改后收費差錯率下降90%。（三）藥品耗材整改：全流程追溯+庫存管控上線高值耗材信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)“使用申請—醫(yī)囑審核—術(shù)中登記—術(shù)后追溯”全流程線上管理，整改后耗材使用記錄準確率提升至100%；完善藥房“雙人盤點+月度對賬”制度，引入“智能庫存預警系統(tǒng)”，對近效期、短缺藥品自動提醒，整改后賬實不符問題徹底解決；針對超量開藥問題，在HIS系統(tǒng)中嵌入“處方限量規(guī)則”，藥師審方時自動攔截超量處方，整改后門診超量開藥率從8%降至1%。（四）信息系統(tǒng)整改：技術(shù)升級+機制完善信息科聯(lián)合醫(yī)保部門開展系統(tǒng)接口優(yōu)化，建立“數(shù)據(jù)上傳雙人審核”機制，上傳前由信息員與醫(yī)保專員交叉核對，整改后數(shù)據(jù)錯誤率為0；每季度更新醫(yī)保智能審核規(guī)則庫，新增“超量開藥、重復檢查、分解收費”等20項預警指標，系統(tǒng)自動攔截違規(guī)行為，預警響應時間從“24小時”縮短至“實時”。四、長效管理機制建設（一）常態(tài)化自查機制將醫(yī)保自查納入醫(yī)院“質(zhì)量管理月查”體系，每月由醫(yī)保辦牽頭，聯(lián)合醫(yī)務、財務等科室開展“飛行檢查”，對重點科室、重點項目實行“回頭看”，形成“發(fā)現(xiàn)—整改—驗證—鞏固”閉環(huán)。（二）信息化賦能監(jiān)管計劃投入資金升級醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，開發(fā)“醫(yī)保違規(guī)行為AI預警模塊”，對診療、收費、用藥等行為實時監(jiān)控，實現(xiàn)“事前提醒、事中攔截、事后追溯”全流程智能化監(jiān)管。（三）醫(yī)保文化建設開展“醫(yī)保合規(guī)文化月”活動，通過案例宣講、知識競賽、警示教育等形式，增強醫(yī)務人員“醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姟让X’”的責任意識，將合規(guī)理念融入日常診療行為。五、下一步工作計劃1.深化部門協(xié)同：建立醫(yī)保、醫(yī)務、財務、信息“月度聯(lián)席會議”制度，共享問題線索，聯(lián)合研判風險，形成監(jiān)管合力；2.加強