感染預防控制整改記錄一、整改背景為落實《醫(yī)院感染管理辦法》及相關規(guī)范要求，進一步提升感染預防控制（感控）工作質量，我院于202X年X月通過內部質控自查結合上級督導反饋，發(fā)現(xiàn)感控管理中存在手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范、環(huán)境清潔消毒不到位、醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范、人員感控意識薄弱等問題。經(jīng)院感管理委員會研究，啟動專項整改工作，現(xiàn)將整改過程及成效記錄如下。二、問題梳理與分析（一）手衛(wèi)生管理薄弱臨床科室手衛(wèi)生設施配置不足（如部分診室干手紙巾耗盡未補充、皂液盒長期空置），醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性偏低（抽查晨間護理時段，手衛(wèi)生執(zhí)行率不足70%），且“七步洗手法”操作不規(guī)范（如揉搓時間不足15秒、指縫清潔遺漏等細節(jié)問題占比超30%）。（二）環(huán)境清潔與消毒不規(guī)范1.清潔流程：病房、治療室等區(qū)域清潔工具未嚴格分區(qū)（如拖布混用），清潔順序存在“從污染區(qū)到清潔區(qū)”的反向操作，導致交叉污染風險增加。2.消毒執(zhí)行：高頻接觸表面（如床欄、呼叫器）消毒頻次不足（每日僅1次），且消毒后未按要求進行效果監(jiān)測，部分區(qū)域細菌菌落數(shù)超標（如治療室臺面菌落數(shù)達56CFU/cm2）。（三）醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范1.分類收集：臨床科室存在“生活垃圾混入感染性廢物”“銳器盒未及時封扎”等現(xiàn)象，廢物袋封口不嚴密，導致異味散發(fā)及職業(yè)暴露風險。2.暫存與轉運：醫(yī)療廢物暫存點未做到“日產日清”，暫存環(huán)境潮濕、無防蚊蠅設施，轉運工具清潔消毒記錄缺失。（四）人員感控培訓不到位新入職醫(yī)護人員未接受系統(tǒng)感控培訓，核心制度（如標準預防、職業(yè)暴露處置）掌握不扎實；在崗人員年度感控培訓形式單一（以理論講授為主），缺乏實操考核，導致知識轉化不足。三、整改措施與實施（一）優(yōu)化手衛(wèi)生管理體系1.設施完善：在全院32個診療單元增補速干手消毒劑（每間診室、治療車配置），更換損壞的干手設施，確?！笆中l(wèi)生設施覆蓋率100%”。2.督導與培訓：由感控科聯(lián)合護理部，每日抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對不規(guī)范行為現(xiàn)場糾錯；開展“手衛(wèi)生工作坊”，通過視頻演示、情景模擬強化“七步洗手法”實操培訓，考核通過率需達100%。（二）規(guī)范環(huán)境清潔消毒流程1.流程再造：制定《環(huán)境清潔消毒指引》，明確“清潔區(qū)→潛在污染區(qū)→污染區(qū)”的清潔順序，清潔工具實行“專區(qū)專用、色標管理”（如紅色拖布用于污染區(qū)，藍色用于清潔區(qū)）。2.強化監(jiān)測：增加高頻接觸表面消毒頻次（每日≥2次），感控科每周抽查消毒效果，對菌落數(shù)超標的區(qū)域追溯整改，確保監(jiān)測合格率≥95%。（三）嚴格醫(yī)療廢物全流程管理1.分類培訓：組織臨床、后勤人員開展“醫(yī)療廢物分類處置”專項培訓，通過案例分析（如銳器傷事件復盤）強化分類意識，考核合格后方可上崗。2.閉環(huán)管理：要求科室“日產日清”醫(yī)療廢物，暫存點加裝防蚊蠅設施、設置通風裝置；轉運工具每次使用后用含氯消毒劑浸泡消毒，留存消毒記錄。（四）構建分層培訓體系1.新員工培訓：將感控知識納入新員工崗前培訓必修模塊，設置“理論+實操”考核（如穿脫防護服、職業(yè)暴露處置），考核通過方可獨立上崗。2.在崗培訓：每季度開展感控“情景模擬演練”（如呼吸道職業(yè)暴露處置），結合典型院感案例分析，提升應急處置能力；年度培訓覆蓋率達100%。四、整改成效驗證（一）手衛(wèi)生管理整改后，手衛(wèi)生設施完好率達100%（全院32個診療單元均配置速干手消劑及干手設施），醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性提升至92%（抽查同時段200人次，184人次規(guī)范執(zhí)行），“七步洗手法”操作規(guī)范率達98%（僅4人次存在指縫清潔不徹底等細節(jié)疏漏）。（二）環(huán)境清潔消毒清潔工具分區(qū)使用率100%，高頻接觸表面消毒頻次達標率100%；治療室、病房等區(qū)域環(huán)境監(jiān)測合格率從整改前的75%提升至96%，未再出現(xiàn)菌落數(shù)超標情況。（三）醫(yī)療廢物管理臨床科室醫(yī)療廢物分類正確率達99%（抽查100袋廢物，僅1袋存在分類錯誤），暫存點“日產日清”執(zhí)行率100%，轉運工具消毒記錄完整率100%。（四）人員培訓與意識新員工感控考核通過率100%，在崗人員應急演練參與率100%，通過“感控知識問卷星”測評顯示，核心制度掌握率從整改前的65%提升至92%。五、持續(xù)改進計劃1.長效督導：建立“感控督導員”制度，由各科室推選骨干擔任督導員，每周開展科室自查，感控科每月抽查，形成“科室自治+職能監(jiān)管”的雙層督導體系。2.動態(tài)優(yōu)化：每季度召開感控管理委員會會議，分析整改數(shù)據(jù)，針對薄弱環(huán)節(jié)（如特殊病原體感染防控）制定專項改進方案。3.信息化賦能：上線“感控管理系統(tǒng)”，實時推送手衛(wèi)生提醒、消毒記錄填報、培訓考核等任務，實現(xiàn)感控工作“流程化、數(shù)據(jù)化”管理。整改結論：本次整改通過“