2025年關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)人群高頻次住院的自查報(bào)告為全面落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)人群健康管理的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2024〕12號(hào)）要求，切實(shí)提升重點(diǎn)人群健康管理質(zhì)效，降低非必要高頻次住院率，我院于2025年6月至9月開展重點(diǎn)人群（指65歲以上老年人、失能半失能人員、慢性病患者<高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病>、腫瘤康復(fù)期患者）高頻次住院專項(xiàng)自查工作。通過數(shù)據(jù)調(diào)取、病歷回溯、患者訪談、多部門座談等方式，系統(tǒng)梳理2023年1月至2025年10月重點(diǎn)人群住院情況，現(xiàn)將自查結(jié)果報(bào)告如下：一、重點(diǎn)人群高頻次住院基本情況（一）總體數(shù)據(jù)2023年1月-2025年10月，我院重點(diǎn)人群總住院人次為12,863次，涉及患者4,127人。其中，年住院≥3次的高頻次住院患者423人（占重點(diǎn)人群總患者數(shù)的10.25%），年住院≥5次的高負(fù)荷患者68人（占1.65%）。從時(shí)間趨勢(shì)看，2023年高頻次住院率為9.8%，2024年升至10.5%，2025年1-10月達(dá)10.7%，呈緩慢上升態(tài)勢(shì)。（二）人群分布特征1.年齡結(jié)構(gòu)：高頻次住院患者中，80歲以上占比58.6%（248人），70-79歲占32.4%（137人），65-69歲占9.0%（38人），高齡化特征顯著。2.病種分布：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者占比最高（31.9%），其次為糖尿病合并并發(fā)癥（22.2%）、冠心病心功能不全（18.4%）、阿爾茨海默病合并感染（11.6%）、腫瘤術(shù)后需長(zhǎng)期支持治療（15.9%）。3.住院間隔：423例高頻次患者中，30天內(nèi)再住院占比45.4%（192例），60天內(nèi)再住院占比32.6%（138例），90天內(nèi)再住院占比22.0%（93例），短間隔重復(fù)住院?jiǎn)栴}突出。二、高頻次住院原因分析通過對(duì)423例高頻次住院患者的病歷、隨訪記錄及家庭訪談（有效訪談389例，有效率92%）綜合分析，發(fā)現(xiàn)主要誘因集中在以下五方面：（一）醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性不足1.出院計(jì)劃制定不規(guī)范：抽查2025年1-10月120例高頻次住院患者的出院記錄，僅45例（37.5%）明確記錄了“居家康復(fù)指導(dǎo)”“用藥調(diào)整方案”“下一次復(fù)診時(shí)間”等關(guān)鍵信息；75例（62.5%）僅標(biāo)注“不適隨診”，缺乏個(gè)性化延續(xù)性照護(hù)方案。2.雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制未落實(shí)：在COPD、心功能不全等需長(zhǎng)期管理的病種中，48例（11.3%）患者因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）無法提供規(guī)范氧療、心衰指標(biāo)監(jiān)測(cè)等服務(wù)，被迫返回我院重復(fù)住院；12例（2.8%）因轉(zhuǎn)診信息未同步（如近期檢查結(jié)果、用藥調(diào)整記錄），導(dǎo)致我院重復(fù)檢查、治療方案銜接斷裂。3.多學(xué)科協(xié)作缺失：腫瘤康復(fù)期患者中，23例（5.4%）因未聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、心理科制定綜合康復(fù)計(jì)劃，僅由腫瘤科單一科室管理，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮抑郁等并發(fā)癥后需再次住院；老年綜合征患者（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥）中，31例（7.3%）因未啟動(dòng)老年醫(yī)學(xué)科會(huì)診，未針對(duì)性調(diào)整用藥或環(huán)境干預(yù)，導(dǎo)致反復(fù)因跌倒、藥物不良反應(yīng)入院。（二）健康管理服務(wù)覆蓋不足1.家庭醫(yī)生簽約履約率低：423例患者中，簽約家庭醫(yī)生的391例（92.4%），但近1年履約（至少1次上門或規(guī)范電話隨訪）僅217例（55.5%）。27例（6.4%）患者反映“簽約后從未見過醫(yī)生”，103例（24.3%）表示“隨訪僅詢問是否吃藥，未指導(dǎo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)或調(diào)整生活方式”。2.院外隨訪質(zhì)量不高：我院隨訪中心對(duì)出院患者的常規(guī)隨訪以電話為主（占95%），但針對(duì)高頻次風(fēng)險(xiǎn)人群（如心功能IV級(jí)、COPD急性加重史）的專項(xiàng)隨訪僅覆蓋32%。112例（26.5%）患者因未及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血氧等指標(biāo)（如糖尿病患者未按要求每周測(cè)7次血糖），導(dǎo)致指標(biāo)失控后需急診住院；68例（16.1%）因未按時(shí)復(fù)診調(diào)整藥物（如降壓藥漏服導(dǎo)致血壓驟升）被收入院。（三）患者及家庭照護(hù)能力薄弱1.健康認(rèn)知偏差：訪談顯示，238例（56.3%）患者存在“住院=更安全”的錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為“在家不舒服不如直接住院”；127例（30.0%）因擔(dān)心“社區(qū)醫(yī)院設(shè)備差、醫(yī)生水平低”，主動(dòng)要求到我院住院；41例（9.7%）因子女工作繁忙，將住院視為“有人照顧”的替代方案。2.家庭照護(hù)資源匱乏：80歲以上患者中，62%（154例）為獨(dú)居或僅與配偶同住，其中48例（31.2%）配偶存在失能（如帕金森病、腦卒中后遺癥），無法提供有效照護(hù)；17例（4.0%）因家庭經(jīng)濟(jì)困難（月收入低于當(dāng)?shù)氐捅＞€2倍），無力購(gòu)買制氧機(jī)、血糖儀等家用設(shè)備，需依賴住院完成基礎(chǔ)治療。（四）醫(yī)療資源配置不均衡1.基層服務(wù)能力短板：與我院簽約的12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅3家（25%）具備規(guī)范開展肺功能檢查、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的能力；7家（58.3%）無專職康復(fù)治療師，無法為術(shù)后患者提供居家康復(fù)指導(dǎo)；所有基層機(jī)構(gòu)均未配備適老化智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（如智能床墊監(jiān)測(cè)呼吸心率、智能藥盒提醒服藥），導(dǎo)致對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的院外預(yù)警能力不足。2.醫(yī)院內(nèi)部資源錯(cuò)配：我院現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位40張，僅能滿足日均25例患者需求，實(shí)際日均占用58例，導(dǎo)致63%的術(shù)后患者（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后）因無康復(fù)床位被迫延長(zhǎng)住院時(shí)間或短期再次入院；安寧療護(hù)床位僅10張，無法滿足終末期腫瘤患者的舒緩治療需求，部分患者反復(fù)因“疼痛控制不佳”“家屬要求積極治療”住院。（五）部分疾病特性導(dǎo)致必然高頻住院經(jīng)臨床評(píng)估，68例（16.1%）高負(fù)荷患者因疾病本身特性需規(guī)律住院治療，包括：終末期腎病需規(guī)律血液透析（23例）、惡性腫瘤需多周期化療（28例）、嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需生物制劑輸注（17例）。此類患者住院頻率與治療指南要求一致，屬于必要醫(yī)療需求。三、現(xiàn)存問題整改措施針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，我院制定《重點(diǎn)人群高頻次住院專項(xiàng)整改方案（2025-2026）》，明確責(zé)任部門、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及量化目標(biāo)，具體措施如下：（一）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性管理1.規(guī)范出院計(jì)劃制定：從2025年11月起，所有重點(diǎn)人群出院時(shí)需由主診醫(yī)師聯(lián)合護(hù)士、康復(fù)治療師（必要時(shí)邀請(qǐng)家庭醫(yī)生）制定《個(gè)體化延續(xù)照護(hù)計(jì)劃》，內(nèi)容包括：居家用藥清單（標(biāo)注劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)）、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如血壓/血糖測(cè)量頻率及達(dá)標(biāo)值）、康復(fù)訓(xùn)練方案（附視頻指導(dǎo)）、復(fù)診時(shí)間（精確到周）及緊急情況聯(lián)系電話（主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)分機(jī)）。醫(yī)務(wù)科每月抽查50份出院計(jì)劃，未達(dá)標(biāo)病歷扣減科室績(jī)效500元/份。2.完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：與12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《轉(zhuǎn)診質(zhì)量責(zé)任書》，明確“基層上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)”（如COPD患者血氧飽和度＜88%持續(xù)2小時(shí)）和“醫(yī)院下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)”（如心功能不全患者經(jīng)治療后NYHA分級(jí)≤II級(jí)）；開發(fā)醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺(tái)（2025年12月上線），實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果、用藥記錄、出院計(jì)劃實(shí)時(shí)同步，避免重復(fù)檢查。2026年6月底前，基層上轉(zhuǎn)患者信息完整率需達(dá)100%，醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者隨訪覆蓋率需達(dá)95%。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：成立“老年綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)”（由老年醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科、心理科組成），對(duì)70歲以上、年住院≥2次的患者強(qiáng)制啟動(dòng)評(píng)估，制定包含用藥調(diào)整（減少重復(fù)用藥）、營(yíng)養(yǎng)支持（計(jì)算每日熱量需求）、心理干預(yù)（焦慮抑郁量表篩查）的綜合管理方案；腫瘤康復(fù)期患者由腫瘤科聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛科制定“門診-居家-社區(qū)”三級(jí)康復(fù)路徑，減少因并發(fā)癥導(dǎo)致的重復(fù)住院。（二）提升健康管理服務(wù)質(zhì)效1.嚴(yán)格家庭醫(yī)生履約考核：與區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)動(dòng)，將家庭醫(yī)生履約率（上門/規(guī)范電話隨訪次數(shù)）與醫(yī)保資金撥付掛鉤。要求簽約重點(diǎn)人群每年至少4次面對(duì)面隨訪（每季度1次），每次隨訪需填寫《健康管理記錄單》（含指標(biāo)監(jiān)測(cè)、生活方式指導(dǎo)、問題反饋）。2026年6月底前，重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生履約率需從55.5%提升至85%以上。2.優(yōu)化院外隨訪模式：隨訪中心增設(shè)“高風(fēng)險(xiǎn)人群專項(xiàng)隨訪崗”，對(duì)年住院≥2次的重點(diǎn)人群實(shí)行“1+N”隨訪（1名護(hù)士+N名?？漆t(yī)生），隨訪內(nèi)容從“是否服藥”擴(kuò)展至“指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析”“用藥不良反應(yīng)識(shí)別”“緊急情況應(yīng)對(duì)指導(dǎo)”；引入智能隨訪系統(tǒng)（2025年12月上線），通過語音機(jī)器人自動(dòng)提醒患者測(cè)量指標(biāo)并上傳數(shù)據(jù)，異常值實(shí)時(shí)推送至隨訪護(hù)士，由護(hù)士聯(lián)系患者調(diào)整方案或建議就診。（三）改善患者及家庭照護(hù)能力1.開展針對(duì)性健康教育：每月舉辦2場(chǎng)“重點(diǎn)人群健康講堂”（線下+線上直播），內(nèi)容包括“如何識(shí)別疾病加重信號(hào)”“居家用藥安全”“家庭照護(hù)技巧”；為高頻次住院患者發(fā)放《居家照護(hù)手冊(cè)》（含常用指標(biāo)參考值、緊急聯(lián)系人列表、社區(qū)資源地圖），2025年12月底前覆蓋率100%。2.構(gòu)建社區(qū)照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)：聯(lián)合街道辦、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為獨(dú)居/失能重點(diǎn)人群配備“照護(hù)協(xié)理員”（每10戶1名），協(xié)助采購(gòu)藥品、陪同就診、監(jiān)督用藥；協(xié)調(diào)民政部門為經(jīng)濟(jì)困難家庭提供制氧機(jī)、血糖儀等設(shè)備租賃服務(wù)（補(bǔ)貼50%費(fèi)用），減少因設(shè)備缺失導(dǎo)致的住院需求。（四）優(yōu)化醫(yī)療資源配置1.提升基層服務(wù)能力：2025年11月起，我院派出內(nèi)科、康復(fù)科專家每周到基層機(jī)構(gòu)坐診、帶教，重點(diǎn)培訓(xùn)肺功能檢查、心衰指標(biāo)監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等技能；2026年6月底前，為基層機(jī)構(gòu)配備12臺(tái)智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（覆蓋所有簽約機(jī)構(gòu)），實(shí)現(xiàn)血氧、心率、血壓等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)。2.擴(kuò)容醫(yī)院康復(fù)與安寧療護(hù)資源：2025年12月前，將康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位從40張?jiān)鲋?0張，優(yōu)先收治術(shù)后需短期康復(fù)患者；2026年3月前，新增安寧療護(hù)床位20張，配備專職疼痛管理護(hù)士，為終末期患者提供居家-醫(yī)院無縫隙舒緩治療，減少因“疼痛控制不佳”導(dǎo)致的重復(fù)住院。四、階段性整改成效（截至2025年10月）方案實(shí)施以來（2025年6-10月