腫瘤放療不良反應(yīng)處理規(guī)范腫瘤放射治療（簡稱放療）是惡性腫瘤綜合治療的核心手段之一，約半數(shù)以上腫瘤患者在病程中需接受放療。然而，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，不可避免地會對周圍正常組織造成不同程度的損傷，即放療不良反應(yīng)。規(guī)范、及時地識別與處理這些不良反應(yīng)，是保障放療順利實施、改善患者生活質(zhì)量、提升治療依從性的關(guān)鍵。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理常見放療不良反應(yīng)的處理規(guī)范，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實用參考。一、皮膚黏膜放射性反應(yīng)放射線導(dǎo)致皮膚表皮細(xì)胞增殖受抑、血管損傷及炎癥反應(yīng)，黏膜組織因更新快更易受累。皮膚反應(yīng)常表現(xiàn)為紅斑、干性脫皮、濕性脫皮；黏膜反應(yīng)（如口腔、食管、腸道黏膜）則以潰瘍、疼痛、吞咽/排便不適為主要表現(xiàn)。（一）分級評估（參考RTOG/EORTC分級標(biāo)準(zhǔn)）1級：皮膚輕度紅斑、干燥脫屑；黏膜輕度紅斑，無潰瘍/疼痛。2級：皮膚明顯紅斑、中度脫屑（可伴瘙癢）；黏膜紅斑伴輕度潰瘍/疼痛（不影響進(jìn)食/吞咽）。3級：皮膚濕性脫皮（水皰、滲液）；黏膜潰瘍伴明顯疼痛（影響進(jìn)食/需鎮(zhèn)痛）。4級：皮膚壞死、潰瘍；黏膜嚴(yán)重潰瘍伴出血、壞死（需腸內(nèi)/外營養(yǎng)支持）。（二）預(yù)防措施1.放療前：指導(dǎo)患者清潔照射野皮膚，避免刺激性洗護(hù)用品；黏膜放療者（如頭頸部、消化道）需行口腔護(hù)理（含氟牙膏、軟毛牙刷）、營養(yǎng)支持以改善黏膜狀態(tài)。2.放療中：采用個體化放療技術(shù)（如IMRT）減少正常組織受量；皮膚照射野避免摩擦、暴曬、冷熱刺激，穿寬松棉質(zhì)衣物；黏膜放療者可預(yù)防性使用黏膜保護(hù)劑（如口腔含服康復(fù)新液、食管放療前口服硫糖鋁混懸液）。（三）處理規(guī)范1級反應(yīng)：皮膚：保持清潔干燥，外用維生素B12軟膏、比亞芬乳膏促進(jìn)修復(fù)；瘙癢時可冷敷，避免搔抓。黏膜：口腔黏膜反應(yīng)者含服西地碘含片，餐后清水漱口后用復(fù)方氯己定含漱液；食管黏膜反應(yīng)者口服鋁碳酸鎂，進(jìn)食溫涼軟食。2級反應(yīng)：皮膚：干性脫皮者繼續(xù)保濕，濕性脫皮者用無菌生理鹽水清潔后，外用磺胺嘧啶銀軟膏（預(yù)防感染），必要時暴露創(chuàng)面；避免使用膠布粘貼。黏膜：疼痛明顯者，口腔可含服利多卡因膠漿（進(jìn)食前15分鐘），食管/腸道黏膜反應(yīng)者予奧美拉唑抑酸、谷氨酰胺促進(jìn)修復(fù)；調(diào)整飲食為流質(zhì)/半流質(zhì)，避免辛辣刺激。3級及以上反應(yīng)：皮膚：暫停放療（評估后決定是否重啟），創(chuàng)面予無菌敷料覆蓋，靜脈輸注維生素C、白蛋白改善營養(yǎng)；繼發(fā)感染者予抗生素（如莫匹羅星軟膏外用或靜脈給藥）。黏膜：暫停放療，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（如頭頸部放療者鼻飼）；疼痛劇烈者靜脈鎮(zhèn)痛（如帕瑞昔布鈉），黏膜潰瘍予生長因子（如重組人表皮生長因子凝膠）外用，合并出血者予止血治療（如云南白藥口服/局部應(yīng)用）。二、消化道放射性反應(yīng)腹部、盆腔放療可損傷胃腸道黏膜及神經(jīng)，引發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便血等；頭頸部放療（如鼻咽癌）可致放射性口腔炎、食管炎，表現(xiàn)為吞咽痛、進(jìn)食困難。（一）分級評估（參考CTCAEv5.0）1級：輕度惡心/嘔吐（<2次/日）、腹瀉（<4次/日），黏膜輕度炎癥無疼痛。2級：中度惡心/嘔吐（2-5次/日）、腹瀉（4-6次/日），黏膜潰瘍伴輕度疼痛（可經(jīng)口攝入）。3級：重度惡心/嘔吐（>5次/日）、腹瀉（>6次/日），需靜脈補液；黏膜潰瘍伴劇烈疼痛（需腸外營養(yǎng)）。4級：危及生命的脫水、電解質(zhì)紊亂；消化道出血、穿孔。（二）預(yù)防措施1.放療前：評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，予高蛋白、高熱量飲食；腹部放療者予腸道準(zhǔn)備（如低渣飲食），頭頸部放療者行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。2.放療中：采用容積調(diào)強放療（VMAT）減少胃腸道受量；預(yù)防性使用止吐藥（如昂丹司瓊）、黏膜保護(hù)劑（如蒙脫石散）。（三）處理規(guī)范惡心嘔吐：1-2級：口服甲氧氯普胺、昂丹司瓊；飲食清淡，少量多餐，避免油膩。3-4級：靜脈輸注昂丹司瓊、帕洛諾司瓊，予補液（林格液、生理鹽水）糾正電解質(zhì)紊亂，必要時腸外營養(yǎng)。腹瀉：1-2級：口服蒙脫石散、雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群；飲食改為米湯、粥等低纖維食物。3-4級：暫停放療，予洛哌丁胺（首劑4mg，后2mg/次，每日不超過16mg）止瀉；靜脈補液，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)，予生長抑素（如奧曲肽）減少腸道分泌。黏膜損傷（口腔/食管/腸道）：口腔：同“皮膚黏膜反應(yīng)”處理，加用微波理療促進(jìn)潰瘍愈合。食管：口服硫糖鋁混懸液、奧美拉唑，疼痛明顯者予利多卡因膠漿含服后進(jìn)食。腸道：予美沙拉嗪（潰瘍性結(jié)腸炎者慎用）、康復(fù)新液保留灌腸，合并感染者予甲硝唑口服。三、骨髓抑制放射線抑制骨髓造血干細(xì)胞增殖，導(dǎo)致白細(xì)胞（尤其是中性粒細(xì)胞）、血小板、紅細(xì)胞減少，表現(xiàn)為感染、出血、貧血相關(guān)癥狀（如發(fā)熱、瘀斑、乏力）。（一）分級評估（參考CTCAEv5.0）1級：白細(xì)胞（3.0-3.9）×10?/L，中性粒細(xì)胞（1.5-1.9）×10?/L，血小板（75-99）×10?/L，血紅蛋白____g/L（女）/____g/L（男）。2級：白細(xì)胞（2.0-2.9）×10?/L，中性粒細(xì)胞（1.0-1.4）×10?/L，血小板（50-74）×10?/L，血紅蛋白80-89g/L。3級：白細(xì)胞（1.0-1.9）×10?/L，中性粒細(xì)胞（0.5-0.9）×10?/L，血小板（25-49）×10?/L，血紅蛋白65-79g/L。4級：白細(xì)胞<1.0×10?/L，中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L，血小板<25×10?/L，血紅蛋白<65g/L。（二）預(yù)防措施1.放療前：評估患者基線血常規(guī)，合并化療者調(diào)整化療方案/劑量；予升白藥（如利可君）、營養(yǎng)支持（如鐵劑、維生素B12）。2.放療中：每周監(jiān)測血常規(guī)2次，避免接觸感染源，指導(dǎo)患者佩戴口罩、注意飲食衛(wèi)生。（三）處理規(guī)范中性粒細(xì)胞減少：1-2級：口服利可君、地榆升白片；避免外出，房間每日通風(fēng)消毒。3-4級：皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF，如非格司亭），劑量5μg/kg/d，至中性粒細(xì)胞>1.5×10?/L；予廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）預(yù)防感染，必要時隔離（層流病房）。血小板減少：1-2級：口服氨肽素、咖啡酸片；避免劇烈活動、外傷，軟毛牙刷刷牙。3-4級：皮下注射重組人血小板生成素（TPO，如羅米司亭），或靜脈輸注血小板（PLT<10×10?/L或有出血傾向時）；予氨甲環(huán)酸止血，監(jiān)測出血征象（如黑便、牙齦出血）。貧血：1-2級：口服鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）、維生素C；飲食增加紅肉、動物肝臟攝入。3-4級：靜脈輸注紅細(xì)胞懸液（Hb<60g/L或有明顯貧血癥狀時）；予促紅細(xì)胞生成素（EPO）皮下注射，每周3次，至Hb>100g/L。四、放射性肺損傷放射線導(dǎo)致肺組織炎癥（放射性肺炎）及纖維化，常發(fā)生于胸部放療后2-6個月。表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)熱（多為低熱）、胸痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。（一）分級評估（參考CTCAEv5.0）1級：無癥狀，影像學(xué)（CT）見輕度炎癥，肺功能輕度下降。2級：輕度咳嗽、氣促（活動后加重），影像學(xué)見局灶性炎癥，肺功能中度下降。3級：持續(xù)性咳嗽、氣促（需吸氧），影像學(xué)見彌漫性炎癥，肺功能重度下降。4級：呼吸衰竭，需機(jī)械通氣。（二）預(yù)防措施1.放療前：評估患者肺功能（如FEV1、DLCO），合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者優(yōu)化治療；采用呼吸門控放療、IMRT減少肺受量（V20<30%、V5<65%）。2.放療中：避免吸煙、感冒，予氨溴索化痰、乙酰半胱氨酸抗氧化。（三）處理規(guī)范1-2級：無癥狀/輕度癥狀者：暫停放療（必要時），予潑尼松（0.5-1mg/kg/d）口服，2周后逐漸減量（總療程4-6周）；予多索茶堿平喘、氨溴索化痰。監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），吸氧（SpO?<95%時）。3-4級：立即暫停放療，予甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）靜脈滴注，3天后改為口服潑尼松并逐漸減量；予廣譜抗生素（如莫西沙星）預(yù)防感染（合并感染者）。呼吸支持：鼻導(dǎo)管/面罩吸氧（SpO?<90%時），必要時無創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣；予利尿劑（如呋塞米）減輕肺水腫，監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)。五、放射性心臟損傷胸部放療（如乳腺癌、肺癌）可損傷心臟瓣膜、冠狀動脈、心肌及心包，表現(xiàn)為心律失常、心絞痛、心包炎、心力衰竭，潛伏期可長達(dá)數(shù)年。（一）分級評估（參考CTCAEv5.0）1級：無癥狀，心電圖/超聲心動圖（ECHO）輕度異常（如ST-T改變、少量心包積液）。2級：輕度心悸、胸痛，ECHO見左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（50%-54%）、中度心包積液。3級：明顯心絞痛、心力衰竭癥狀（如呼吸困難、水腫），LVEF40%-49%，大量心包積液需穿刺。4級：急性心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常（如室顫）。（二）預(yù)防措施1.放療前：評估患者心血管風(fēng)險（如高血壓、糖尿病病史），優(yōu)化控制；采用深吸氣屏氣（DIBH）技術(shù)減少心臟受量（心臟V30<40%）。2.放療中：避免使用心臟毒性藥物（如蒽環(huán)類），定期行心電圖、ECHO監(jiān)測。（三）處理規(guī)范心律失常：竇性心動過速：予美托洛爾口服（25mg，2次/日）。室性早搏：予美西律（150mg，3次/日），必要時胺碘酮靜脈滴注。心肌損傷/心力衰竭：1-2級：予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如貝那普利）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）改善心功能；口服曲美他嗪（20mg，3次/日）營養(yǎng)心肌。3-4級：住院治療，予利尿劑（呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）減輕心臟負(fù)荷；LVEF<40%者予地高辛強心，必要時行心臟再同步化治療（CRT）。心包炎：1-2級：予布洛芬（0.3g，3次/日）抗炎，秋水仙堿（0.5mg，2次/日）預(yù)防復(fù)發(fā)。3-4級：予潑尼松（0.5mg/kg/d）口服，心包積液量大者行心包穿刺引流。六、神經(jīng)毒性頭頸部、脊髓、盆腔放療可損傷周圍神經(jīng)或脊髓，表現(xiàn)為感覺異常（麻木、刺痛）、運動障礙（肌無力、癱瘓）、認(rèn)知功能下降（腦放療后）。（一）分級評估（參考CTCAEv5.0）1級：輕度感覺異常，不影響功能。2級：中度感覺異常（如持續(xù)性麻木），或輕度運動障礙（如步態(tài)不穩(wěn)）。3級：重度感覺異常（如痛性感覺異常），或中度運動障礙（如肌無力影響日?；顒樱?級：癱瘓、癲癇發(fā)作、嚴(yán)重認(rèn)知障礙。（二）預(yù)防措施1.放療前：評估患者神經(jīng)功能，合并糖尿病、頸椎病者優(yōu)化治療；采用IMRT減少神經(jīng)受量（如脊髓最大劑量<45Gy）。2.放療中：避免頸部過度屈伸，予甲鈷胺（0.5mg，3次/日）營養(yǎng)神經(jīng)。（三）處理規(guī)范周圍神經(jīng)毒性：1-2級：口服甲鈷胺、維生素B1，予加巴噴?。?00mg，3次/日）緩解神經(jīng)痛，逐漸加量至有效劑量。3-4級：予普瑞巴林（75mg，2次/日）鎮(zhèn)痛，嚴(yán)重痛性感覺異常者予靜脈輸注利多卡因；運動障礙者予康復(fù)訓(xùn)練（如物理治療、作業(yè)治療）。脊髓損傷：1-2級：立即暫停放療，予甲潑尼龍（1g/d，靜脈滴注3天）后改為口服潑尼松并逐漸減量；予甘露醇（125ml，2次/日）脫水減輕脊髓水腫。3-4級：康復(fù)治療（如針灸、高壓氧），予巴氯芬（5mg，3次/日）緩解痙攣，必要時行手術(shù)減壓（如脊髓受壓）。認(rèn)知功能障礙（腦放療后）：1-2級：予多奈哌齊（5mg，1次/日）改善認(rèn)知，奧拉西坦（0.8g，3次/日）營養(yǎng)腦細(xì)胞；行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練（如記憶訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練）。3-4級：聯(lián)合精