2025中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南一、穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的診斷需結(jié)合臨床癥狀、危險(xiǎn)因素評估及輔助檢查結(jié)果，遵循“癥狀-風(fēng)險(xiǎn)-證據(jù)”的遞進(jìn)式評估原則。（一）臨床癥狀評估典型心絞痛表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、悶脹性疼痛，可向左肩、下頜或背部放射，持續(xù)3-15分鐘，常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或寒冷誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油（1-3分鐘）可緩解。非典型癥狀包括上腹痛、肩背痛、咽部緊縮感或牙痛，需結(jié)合危險(xiǎn)因素及輔助檢查鑒別。無癥狀性心肌缺血常見于糖尿病或老年患者，需通過客觀檢查確認(rèn)。（二）危險(xiǎn)因素分層1.傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）、糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、吸煙（包括二手煙）、血脂異常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）、早發(fā)冠心病家族史（男性一級親屬＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。2.新興危險(xiǎn)因素：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞2mg/L、脂蛋白(a)＞50mg/dL、腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、慢性腎臟?。╡GFR＜60ml/min/1.73m2）。（三）輔助檢查選擇與判讀1.基礎(chǔ)檢查：靜息心電圖（ECG）可表現(xiàn)為ST-T改變（ST段壓低≥0.1mV或T波倒置），但約30%患者靜息ECG正常，需結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）或事件記錄儀捕捉發(fā)作時(shí)缺血證據(jù)。2.功能學(xué)檢查：-運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：適用于能耐受運(yùn)動(dòng)、靜息ECG無明顯異常的患者。陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中/后ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（持續(xù)≥1分鐘），或出現(xiàn)心絞痛、血壓下降（收縮壓較峰值下降≥10mmHg）。-負(fù)荷影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）可檢測節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；核素心肌灌注顯像（MPI）通過放射性示蹤劑（如99mTc-MIBI）評估心肌血流灌注，缺血區(qū)域表現(xiàn)為可逆性灌注缺損。3.解剖學(xué)檢查：-冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）：推薦用于中低危患者（根據(jù)年齡、性別、癥狀估計(jì)的冠心病概率為15%-65%），可清晰顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度（采用CAD-RADS評分：0類無狹窄，1類狹窄＜15%，2類15%-49%，3類50%-69%，4類70%-99%，5類完全閉塞）。CCTA陰性預(yù)測值＞95%，可排除嚴(yán)重狹窄。-冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查陽性、高危患者（如左主干病變可能、頑固性心絞痛）或需血運(yùn)重建評估者。二、危險(xiǎn)分層與治療策略選擇危險(xiǎn)分層是制定個(gè)體化治療方案的核心，需綜合臨床、功能學(xué)及生物學(xué)指標(biāo)。（一）風(fēng)險(xiǎn)評估工具1.臨床風(fēng)險(xiǎn)評分：SYNTAX評分（評估冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度）、GRACE評分（預(yù)測1年死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)）、Diamond-Forrester評分（預(yù)測冠心病概率）。2.功能學(xué)指標(biāo)：心肌缺血范圍（MPI或負(fù)荷超聲提示缺血面積＞10%左室面積為高危）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF＜40%提示心功能不全）。3.生物學(xué)標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）輕度升高（超過99百分位但＜5倍）提示心肌微損傷；NT-proBNP升高（＞300pg/mL）提示心功能不全；hs-CRP＞3mg/L提示炎癥狀態(tài)。（二）分層管理目標(biāo)-低?；颊撸晁劳雎剩?%）：以藥物治療聯(lián)合生活方式干預(yù)為主，重點(diǎn)控制危險(xiǎn)因素。-中危患者（年死亡率1%-3%）：需強(qiáng)化藥物治療，結(jié)合無創(chuàng)功能學(xué)檢查評估缺血程度，決定是否血運(yùn)重建。-高危患者（年死亡率＞3%）：優(yōu)先考慮血運(yùn)重建（PCI或CABG），術(shù)后繼續(xù)藥物治療。三、核心治療措施（一）藥物治療1.抗血小板治療：-所有無禁忌證患者需長期服用阿司匹林（75-100mg/日），不耐受者換用氯吡格雷（75mg/日）。-高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并糖尿病、多支病變、支架術(shù)后1年）可考慮阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑（氯吡格雷75mg/日或替格瑞洛90mgbid）雙抗治療（DAPT），療程根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（6-24個(gè)月），出血高危者縮短至6個(gè)月。2.調(diào)脂治療：-目標(biāo)：LDL-C＜1.4mmol/L（或降幅≥50%基礎(chǔ)值），非HDL-C＜2.2mmol/L。-首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mg/日或阿托伐他汀40mg/日），若未達(dá)標(biāo)加用依折麥布（10mg/日）；極高危患者（如合并糖尿病或LVEF＜40%）可聯(lián)合PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mg/2周）。3.抗心肌缺血治療：-β受體阻滯劑（如美托洛爾25-100mgbid）為一線藥物，目標(biāo)靜息心率55-60次/分（不低于50次/分），哮喘患者慎用。-鈣通道阻滯劑（CCB）：用于β受體阻滯劑不耐受或效果不佳者，非二氫吡啶類（如地爾硫?30-90mgtid）適用于心率偏快患者，二氫吡啶類（如氨氯地平5-10mg/日）適用于合并高血壓者。-硝酸酯類（如單硝酸異山梨酯20-40mgbid）用于緩解急性癥狀，長期使用需每日保留8-12小時(shí)無藥間期以避免耐藥。-代謝類藥物（曲美他嗪20mgtid）可作為輔助治療，改善心肌能量代謝。4.合并癥管理：-高血壓：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑、ACEI（如雷米普利2.5-10mg/日）或ARB（如纈沙坦80-160mg/日）。-糖尿?。篐bA1c目標(biāo)＜7.0%（預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重并發(fā)癥者可降至6.5%），優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mg/日）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.5mg/周），兼具心血管保護(hù)作用。（二）血運(yùn)重建治療1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：-適應(yīng)癥：①藥物治療后仍有癥狀（CCSⅡ-Ⅳ級）；②無創(chuàng)檢查提示中重度缺血（缺血面積＞10%左室）；③左前降支近段嚴(yán)重狹窄（≥70%）合并糖尿病或多支病變。-技術(shù)要點(diǎn)：首選新一代藥物洗脫支架（DES，如雷帕霉素或紫杉醇洗脫支架），避免使用裸金屬支架（BMS）；生物可吸收支架（BRS）僅用于特定患者（年輕、單支病變、無鈣化），需嚴(yán)格評估晚期管腔丟失風(fēng)險(xiǎn)。-術(shù)后管理：DAPT至少6個(gè)月（無高出血風(fēng)險(xiǎn)者延長至12個(gè)月），長期服用他汀、β受體阻滯劑及ACEI/ARB。2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：-適應(yīng)癥：①左主干狹窄≥50%；②SYNTAX評分≥33分（多支復(fù)雜病變）；③合并糖尿?。ㄓ绕?型糖尿病伴多支病變）；④LVEF＜35%（左室功能不全）。-橋血管選擇：左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）至左前降支（LAD）為“金標(biāo)準(zhǔn)”，大隱靜脈（SVG）用于其他血管，橈動(dòng)脈（RA）可作為備選（尤其前降支以外的靶血管）。-圍術(shù)期管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林（100mg/日），SVG橋血管患者可加用氯吡格雷（75mg/日）至術(shù)后1年；控制血糖（圍術(shù)期目標(biāo)6-8mmol/L），預(yù)防感染及腎功能損傷。（三）生活方式干預(yù)1.戒煙：所有患者需戒煙（包括電子煙），聯(lián)合尼古丁替代療法（如貼片、口香糖）或藥物（伐尼克蘭1mgbid）提高戒斷率，家庭成員需避免吸煙暴露。2.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：術(shù)后或確診后4-6周啟動(dòng)，每周5次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），每次30-60分鐘（心率達(dá)目標(biāo)心率的50%-70%，目標(biāo)心率=（220-年齡）×（50%-70%）），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）2次/周，避免空腹或餐后1小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)。3.營養(yǎng)管理：采用地中海飲食模式（每日蔬菜≥300g、水果≥200g、全谷物≥50g，橄欖油為主要脂肪來源，每周魚類≥2次，限制紅肉＜500g/周，鹽＜5g/日，糖＜25g/日）。4.體重控制：BMI目標(biāo)18.5-23.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm，超重/肥胖者通過飲食+運(yùn)動(dòng)每周減重0.5-1kg。5.心理干預(yù)：抑郁（PHQ-9評分≥10）或焦慮（GAD-7評分≥10）患者需心理科會(huì)診，認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合選擇性5-HT再攝取抑制劑（如舍曲林50mg/日）改善預(yù)后。四、隨訪與長期管理所有患者需建立電子健康檔案，每3-6個(gè)月隨訪1次（術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月，1年后每6個(gè)月），內(nèi)容包括：-癥狀評估：心絞痛發(fā)作頻率、程度及誘因變化。-危險(xiǎn)因素控制：血壓、血糖、血脂（每6個(gè)月檢測LDL-C、hs-CRP）、體重、吸煙狀態(tài)