2025年醫(yī)院控制院內(nèi)感染制度(消毒隔離制度)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全和患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，特制定本2025年醫(yī)院控制院內(nèi)感染制度（消毒隔離制度）。一、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)代表等組成。其主要職責(zé)為：1.依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定符合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程。2.定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，審議醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、總結(jié)及重要決策。3.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行全面監(jiān)督和指導(dǎo)。4.對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。5.組織對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)與教育。（二）醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科是負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理具體工作的職能部門(mén)，配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員。其主要職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、規(guī)章制度和工作規(guī)范，并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)。3.開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括發(fā)病率監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等，定期收集、分析、反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染防控決策提供科學(xué)依據(jù)。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)并采取相應(yīng)的防控措施。5.組織開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。6.參與醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督工作，確保醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存和處置符合相關(guān)規(guī)定。7.協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會(huì)開(kāi)展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，完成委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員組成。其主要職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作要求。2.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能的培訓(xùn)和教育，提高本科室人員的防控意識(shí)和能力。3.開(kāi)展本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。4.加強(qiáng)本科室的清潔、消毒、滅菌與隔離工作，確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療用品的衛(wèi)生安全。5.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集和管理，防止醫(yī)療廢物的泄漏和擴(kuò)散。6.協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查和防控工作，落實(shí)整改措施。二、消毒與滅菌管理（一）消毒滅菌基本原則1.進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。3.環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法在有效期內(nèi)使用。（二）消毒滅菌方法選擇1.壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品的滅菌，如手術(shù)器械、注射器、輸液器等。應(yīng)按照壓力蒸汽滅菌器的操作規(guī)程進(jìn)行操作，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。2.干熱滅菌：適用于耐高溫但不宜用壓力蒸汽滅菌的物品，如玻璃器皿、油劑、粉劑等。干熱滅菌應(yīng)嚴(yán)格控制溫度和時(shí)間，確保滅菌效果。3.化學(xué)消毒滅菌：根據(jù)不同的消毒對(duì)象和要求，選擇合適的化學(xué)消毒劑。常用的化學(xué)消毒劑有含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、戊二醛、乙醇等。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，應(yīng)注意消毒劑的濃度、作用時(shí)間、使用方法和有效期等，確保消毒效果。同時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，防止消毒劑對(duì)人體造成傷害。4.紫外線(xiàn)消毒：適用于室內(nèi)空氣、物體表面的消毒。紫外線(xiàn)燈應(yīng)定期進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，確保消毒效果。使用紫外線(xiàn)消毒時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)眼睛和皮膚，避免直接照射。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌方法的不同，采用不同的化學(xué)指示物。如壓力蒸汽滅菌采用化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶，干熱滅菌采用干熱滅菌化學(xué)指示物，化學(xué)消毒劑消毒采用化學(xué)指示卡等?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，合格后方可使用。3.生物監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌應(yīng)每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，使用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片；干熱滅菌應(yīng)每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，使用枯草芽孢桿菌黑色變種芽孢菌片；化學(xué)消毒劑消毒應(yīng)定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，使用相應(yīng)的指示菌。生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。（四）消毒滅菌物品的儲(chǔ)存與發(fā)放1.消毒滅菌后的物品應(yīng)分類(lèi)存放于清潔、干燥、通風(fēng)良好的儲(chǔ)物架上，儲(chǔ)物架應(yīng)定期清潔消毒。2.無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，按照失效期先后順序擺放，發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。3.消毒滅菌物品在儲(chǔ)存和發(fā)放過(guò)程中應(yīng)避免受到污染，一旦發(fā)現(xiàn)物品有污染跡象，應(yīng)重新進(jìn)行消毒滅菌處理。三、隔離技術(shù)管理（一）隔離原則1.在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播等），采取相應(yīng)的隔離措施。2.隔離病室應(yīng)有明顯的隔離標(biāo)識(shí)，如黃色為空氣傳播的隔離標(biāo)識(shí)，粉色為飛沫傳播的隔離標(biāo)識(shí)，藍(lán)色為接觸傳播的隔離標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病室應(yīng)根據(jù)隔離要求正確穿戴防護(hù)用品，離開(kāi)隔離病室時(shí)應(yīng)按照規(guī)定的程序脫摘防護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生。4.隔離患者的物品應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，如不能專(zhuān)用的物品應(yīng)在每次使用后進(jìn)行消毒處理。5.嚴(yán)格限制探視人員，必要時(shí)探視者應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、正確處理患者的血液、體液、分泌物、排泄物等。2.手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要措施之一，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等之后、接觸患者周?chē)h(huán)境和物品后等情況下，均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生應(yīng)采用流動(dòng)水洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。3.個(gè)人防護(hù)用品的使用應(yīng)根據(jù)操作的需要選擇合適的防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)應(yīng)戴手套，在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，在接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的患者時(shí)應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)服。（三）不同傳播途徑疾病的隔離措施1.接觸傳播的隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如腸道感染、多重耐藥菌感染等?；颊邞?yīng)安置在單人病室，如條件不允許，可將同種病原體感染的患者安置在同一病室。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴手套，離開(kāi)病室時(shí)應(yīng)脫去手套并進(jìn)行手衛(wèi)生?；颊叩奈锲窇?yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，如不能專(zhuān)用的物品應(yīng)在每次使用后進(jìn)行消毒處理。病室的地面、物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒。2.飛沫傳播的隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、麻疹、百日咳等?；颊邞?yīng)安置在單人病室，如條件不允許，可將同種病原體感染的患者安置在同一病室。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴口罩，近距離接觸患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩?；颊邞?yīng)佩戴口罩，限制其活動(dòng)范圍。病室應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣，空氣消毒可采用紫外線(xiàn)照射或空氣消毒機(jī)等方法。3.空氣傳播的隔離：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等?；颊邞?yīng)安置在負(fù)壓隔離病室，病室內(nèi)的空氣應(yīng)通過(guò)高效過(guò)濾器過(guò)濾后排出室外。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿防護(hù)服，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。患者應(yīng)佩戴口罩，限制其活動(dòng)范圍。病室的空氣應(yīng)每天進(jìn)行消毒處理，地面、物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒。四、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物分類(lèi)收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)。2.各科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄的要求，將醫(yī)療廢物分別放入相應(yīng)的黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋或利器盒內(nèi)。感染性廢物應(yīng)放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，病理性廢物應(yīng)放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋或?qū)Ｓ萌萜鲀?nèi)，損傷性廢物應(yīng)放入利器盒內(nèi)，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)放入專(zhuān)用容器內(nèi)。3.醫(yī)療廢物包裝袋和利器盒應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明醫(yī)療廢物的類(lèi)別、產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期等信息。（二）醫(yī)療廢物的暫時(shí)儲(chǔ)存1.各科室應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離人員活動(dòng)頻繁區(qū)域，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。2.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)收集，暫存時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)。暫存點(diǎn)應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。3.醫(yī)療廢物在暫存過(guò)程中應(yīng)分類(lèi)存放，不得混合存放。（三）醫(yī)療廢物的運(yùn)送1.醫(yī)院應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的運(yùn)送工作，運(yùn)送人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握醫(yī)療廢物運(yùn)送的操作規(guī)程和防護(hù)知識(shí)。2.運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)使用專(zhuān)用的運(yùn)送工具，運(yùn)送工具應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒。3.運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線(xiàn)進(jìn)行運(yùn)送，不得隨意丟棄、遺撒醫(yī)療廢物。（四）醫(yī)療廢物的處置1.醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂醫(yī)療廢物處置協(xié)議，將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行集中處置。2.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行處置，確保處置過(guò)程安全、環(huán)保。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物處置臺(tái)賬，記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量、去向等信息，定期向衛(wèi)生行政部門(mén)和環(huán)境保護(hù)部門(mén)報(bào)告醫(yī)療廢物的處置情況。五、醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒管理（一）一般環(huán)境清潔與消毒1.醫(yī)院各科室的地面、物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔，采用濕式清掃的方法，避免揚(yáng)塵。2.地面和物體表面應(yīng)定期進(jìn)行消毒，可使用含氯消毒劑或其他合適的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。消毒頻次應(yīng)根據(jù)科室的性質(zhì)和污染程度確定，一般情況下，普通病房地面和物體表面應(yīng)每天消毒一次，污染嚴(yán)重的區(qū)域應(yīng)增加消毒頻次。3.病房的門(mén)窗、桌椅、床頭柜等物體表面應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行擦拭消毒?；颊叩拇矄挝粦?yīng)保持整潔，定期更換床單、被套、枕套等，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（二）重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境清潔與消毒1.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)制定嚴(yán)格的環(huán)境清潔與消毒制度，明確清潔消毒的方法、頻次和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.重點(diǎn)部門(mén)的地面和物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，采用專(zhuān)用的清潔工具和消毒劑。手術(shù)間在每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒，包括地面、墻面、手術(shù)臺(tái)、無(wú)影燈等物體表面。3.重點(diǎn)部門(mén)的空氣應(yīng)定期進(jìn)行消毒，可采用紫外線(xiàn)照射、空氣消毒機(jī)等方法?？諝庀緫?yīng)在無(wú)人的情況下進(jìn)行，消毒時(shí)間應(yīng)符合要求。4.重點(diǎn)部門(mén)的設(shè)備和設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備應(yīng)按照操作規(guī)程進(jìn)行清潔消毒，防止交叉感染。（三）感染性疾病科環(huán)境清潔與消毒1.感染性疾病科應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的清潔區(qū)域和污染區(qū)域，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.感染性疾病科的地面和物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，采用含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，消毒頻次應(yīng)根據(jù)患者的病情和污染程度確定。3.感染性疾病科的空氣應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣，可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)的方法。必要時(shí)可進(jìn)行空氣消毒，如紫外線(xiàn)照射、空氣消毒機(jī)等。4.感染性疾病科的患者分泌物、排泄物等應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒處理，防止病原體的傳播。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理（一）職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控知識(shí)、職業(yè)暴露的預(yù)防和處理、個(gè)人防護(hù)用品的正確使用等。2.新入職的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在上崗前接受職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，提高自身的防護(hù)意識(shí)和能力。（二）個(gè)人防護(hù)用品的配備與使用1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)工作需要為醫(yī)務(wù)人員配備合適的個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同的操作和防護(hù)要求正確使用個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行穿戴和脫摘，避免污染。3.個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)定期更換，如有污染或損壞應(yīng)及時(shí)更換。（三）職業(yè)暴露的預(yù)防與處理1.醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。如在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)應(yīng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品，避免接觸患者的血液、體液等。2.一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施。如皮膚暴露后應(yīng)立即用肥皂液和流動(dòng)水沖洗，粘膜暴露后應(yīng)立即用大量生理鹽水沖洗等。3.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)和評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如接種疫苗、預(yù)防性用藥等。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離制度的落實(shí)情況、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況等。2.監(jiān)督檢查應(yīng)采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員等方式進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。3.各科室應(yīng)定期對(duì)本科室的醫(yī)院