2025年醫(yī)生病例規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2024年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門（急）診病歷由患者保管時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)至少保存的電子備份年限為：A.1年B.3年C.5年D.15年2.關(guān)于主訴的書寫要求，以下正確的是：A.主訴需包含癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不超過(guò)30字B.主訴可直接使用“檢查發(fā)現(xiàn)異常”等非特異性描述C.外傷患者主訴應(yīng)寫“車禍致傷1小時(shí)”，無(wú)需具體部位D.既往確診疾病急性發(fā)作時(shí)，主訴應(yīng)寫“糖尿病復(fù)發(fā)3天”3.首次病程記錄中，“診療計(jì)劃”部分不包括：A.擬采取的檢查項(xiàng)目及理由B.初步治療措施的具體方案C.患者預(yù)后評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)告知D.上級(jí)醫(yī)師姓名及職稱4.住院患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄的時(shí)限為：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)5.搶救記錄需在搶救結(jié)束后補(bǔ)記的最晚時(shí)間為：A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)6.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審核簽名，其時(shí)限要求為：A.術(shù)后2小時(shí)內(nèi)B.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)D.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)7.關(guān)于電子病歷的修改，以下符合規(guī)范的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級(jí)醫(yī)師已簽名的病歷B.修改時(shí)需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人，并說(shuō)明修改理由C.為保持病歷整潔，可刪除錯(cuò)誤的檢查數(shù)據(jù)后重新錄入D.夜間值班醫(yī)師可使用他人賬號(hào)登錄系統(tǒng)書寫病歷8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成：A.3日B.5日C.7日D.10日9.門診病歷中，對(duì)需復(fù)診的患者，記錄內(nèi)容不包括：A.復(fù)診時(shí)間B.復(fù)診科室C.下次擬行檢查項(xiàng)目D.患者聯(lián)系方式10.輸血治療知情同意書中，需明確告知患者的內(nèi)容不包括：A.輸血的必要性B.輸血可能引起的不良反應(yīng)C.血液制品的來(lái)源D.輸血費(fèi)用的具體金額二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于病程記錄核心內(nèi)容的有：A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及解讀C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.護(hù)理記錄中的飲食指導(dǎo)2.需由患者本人簽署知情同意書的情況包括：A.有完全民事行為能力的成年患者B.意識(shí)清醒但無(wú)法書寫的患者（由他人代簽并注明）C.未滿16周歲的未成年人（需監(jiān)護(hù)人簽署）D.昏迷患者（由授權(quán)委托人簽署）3.關(guān)于病歷書寫的基本要求，正確的有：A.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水筆B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需注明修改日期并簽名，修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)原文的1/3C.藥物名稱應(yīng)使用通用名，必要時(shí)可標(biāo)注商品名D.度量衡單位應(yīng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)單位（如mmHg需轉(zhuǎn)換為kPa）4.需單獨(dú)書寫的特殊記錄包括：A.會(huì)診記錄B.轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)5.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全管理要求包括：A.具備用戶身份識(shí)別功能，采用雙因素認(rèn)證B.對(duì)操作日志進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，內(nèi)容包括操作時(shí)間、內(nèi)容、修改前后對(duì)比C.支持病歷數(shù)據(jù)的離線編輯，無(wú)需實(shí)時(shí)上傳D.存儲(chǔ)介質(zhì)符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.急診留觀病歷中，首次記錄應(yīng)在患者留觀后2小時(shí)內(nèi)完成。（）2.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核。（）3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可代上級(jí)醫(yī)師簽名。（）4.病歷中需記錄的“一般情況”包括生命體征、飲食、睡眠、大小便等。（）5.外院檢查結(jié)果可直接粘貼于病歷中，無(wú)需注明檢查機(jī)構(gòu)名稱及日期。（）四、案例分析題（共55分）（一）（25分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日21:00急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即予急診PCI術(shù)，術(shù)中植入支架1枚，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。經(jīng)治醫(yī)師李某于22:30完成首次病程記錄，內(nèi)容包括：“患者老年男性，急性起??；主訴：突發(fā)胸痛2小時(shí)；現(xiàn)病史：2小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗，未予處理；既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平；查體：BP140/90mmHg，HR95次/分，律齊；輔助檢查：急診心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV；初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死；診療計(jì)劃：繼續(xù)抗凝、抗血小板治療，監(jiān)測(cè)生命體征。”上級(jí)醫(yī)師王某于次日8:00查房，未在病歷中記錄查房意見。3月11日10:00，患者出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)治醫(yī)師李某未及時(shí)記錄病情變化，僅在護(hù)理記錄中標(biāo)注“患者訴憋氣”。問(wèn)題：指出該病歷書寫中存在的5項(xiàng)主要問(wèn)題，并說(shuō)明正確做法。（二）（30分）患者劉某，女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1周”于2025年4月5日入院。入院后完善檢查，乳腺超聲提示“右乳外上象限2.5cm×2.0cm低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS4b類”，擬行“右乳腫塊切除術(shù)+術(shù)中冰凍”。4月6日8:30，經(jīng)治醫(yī)師趙某與患者溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署《手術(shù)知情同意書》，但未注明談話時(shí)間；手術(shù)記錄由第一助手錢某于術(shù)后25小時(shí)書寫，術(shù)者孫某未審核簽名；術(shù)后病理提示“浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”，需擴(kuò)大手術(shù)，趙某于4月7日10:00向患者告知病情，未簽署補(bǔ)充知情同意書；4月8日患者出院，出院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師周某書寫，經(jīng)治醫(yī)師趙某審核簽名，但未記錄出院后隨訪要求。問(wèn)題：1.分析該病例中知情同意書簽署的不規(guī)范之處及整改措施。（10分）2.指出手術(shù)記錄及出院記錄書寫的違規(guī)點(diǎn)，并說(shuō)明正確時(shí)限要求。（10分）3.若患者因未明確隨訪要求導(dǎo)致術(shù)后3個(gè)月未復(fù)查，醫(yī)院需承擔(dān)何種責(zé)任？依據(jù)是什么？（10分）--答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.D4.C5.C6.C7.B8.C9.D10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.AB3.AC4.ABCD5.ABD三、判斷題1.×（應(yīng)為1小時(shí)內(nèi)）2.√3.×（必須由上級(jí)醫(yī)師本人簽名）4.√5.×（需注明機(jī)構(gòu)名稱及日期）四、案例分析題（一）主要問(wèn)題及正確做法：1.首次病程記錄完成時(shí)限超期：患者21:00入院，首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)（即次日5:00前）完成，但記錄時(shí)間為22:30（符合要求），但上級(jí)醫(yī)師查房意見未及時(shí)記錄。正確做法：上級(jí)醫(yī)師查房后應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記錄查房時(shí)間、姓名、職稱及具體指導(dǎo)意見，本例上級(jí)醫(yī)師王某次日8:00查房，應(yīng)于當(dāng)日完成查房記錄。2.首次病程記錄內(nèi)容不完整：缺少“診斷依據(jù)”“鑒別診斷”部分。正確做法：首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分，本例未分析心肌梗死的診斷依據(jù)（如癥狀、心電圖特征），也未與心絞痛、主動(dòng)脈夾層等鑒別。3.病情變化記錄缺失：患者3月11日10:00出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)治醫(yī)師未在病程記錄中記錄。正確做法：病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)書寫病程記錄，內(nèi)容包括癥狀變化、查體結(jié)果、輔助檢查（如血?dú)夥治?、胸片）、處理措施及療效評(píng)估，不能僅依賴護(hù)理記錄。4.既往史描述不規(guī)范：僅記錄“高血壓病史5年”，未說(shuō)明血壓控制情況（如最高血壓值、近期血壓水平）及是否合并其他靶器官損害（如腎功能、眼底）。正確做法：既往史需詳細(xì)記錄疾病診療經(jīng)過(guò)、治療效果及并發(fā)癥。5.診療計(jì)劃過(guò)于籠統(tǒng)：未明確抗凝（如低分子肝素劑量）、抗血小板（如阿司匹林+替格瑞洛具體劑量）的用藥方案，未提及心肌酶監(jiān)測(cè)、心功能評(píng)估等檢查計(jì)劃。正確做法：診療計(jì)劃應(yīng)具體、可操作，包括檢查項(xiàng)目（如心肌酶譜、BNP）、藥物名稱及劑量、護(hù)理級(jí)別（如一級(jí)護(hù)理）等。（二）1.知情同意書簽署不規(guī)范之處及整改措施：談話時(shí)間未注明：《手術(shù)知情同意書》需記錄醫(yī)患溝通的具體時(shí)間（年、月、日、時(shí)），本例未填寫。整改：補(bǔ)充談話時(shí)間（2025年4月6日8:30）。補(bǔ)充知情同意書缺失：術(shù)后病理提示惡性腫瘤需擴(kuò)大手術(shù)，屬于重大病情變化及治療方案調(diào)整，需重新簽署《手術(shù)知情同意書》或《補(bǔ)充知情同意書》。整改：與患者及家屬充分溝通擴(kuò)大手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，簽署補(bǔ)充同意書并記錄談話內(nèi)容。2.手術(shù)記錄及出院記錄違規(guī)點(diǎn)及時(shí)限要求：手術(shù)記錄：由第一助手書寫時(shí)，需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并由術(shù)者審核簽名。本例手術(shù)記錄于術(shù)后25小時(shí)書寫，且術(shù)者未簽名，違反時(shí)限及審核要求。正確做法：術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)審核并簽名，若由助手書寫，需注明“代術(shù)者×××記錄”。出院記錄：應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí)需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名，但需包含出院后隨訪要求（如復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目、聯(lián)系方式）。本例未記錄隨訪要求，違反規(guī)范。正確做法：出院記錄“注意事項(xiàng)”部分應(yīng)明確隨訪時(shí)間（如術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）、復(fù)查項(xiàng)目（如乳腺超聲、腫瘤標(biāo)志物）及隨訪科室/醫(yī)師聯(lián)系方式。3.醫(yī)院需承擔(dān)的責(zé)任及依