2025年醫(yī)院質(zhì)量與安全質(zhì)控考核管理制度為全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化患者安全管理，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量與安全管理體系，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康行業(yè)最新標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院全體臨床、醫(yī)技、藥劑、護(hù)理及職能科室（以下簡(jiǎn)稱"各科室"），涵蓋門急診、住院、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)、藥事管理、醫(yī)院感染控制、后勤保障等全流程環(huán)節(jié)。一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)院建立"院級(jí)-科室-崗位"三級(jí)質(zhì)控體系，明確各層級(jí)職責(zé)，形成閉環(huán)管理機(jī)制。（一）院級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院長(zhǎng)任主任，分管醫(yī)療、護(hù)理、院感的副院長(zhǎng)任副主任，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控辦、藥學(xué)部、設(shè)備科、門診部等部門負(fù)責(zé)人為成員。主要職責(zé)包括：1.審定醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、考核指標(biāo)及實(shí)施方案；2.定期（每季度至少1次）召開專題會(huì)議，分析全院質(zhì)量安全形勢(shì)，決策重大質(zhì)量安全事件處理方案；3.審批各專項(xiàng)質(zhì)控組提交的考核標(biāo)準(zhǔn)修訂建議，監(jiān)督考核結(jié)果的應(yīng)用與改進(jìn)；4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多部門協(xié)作解決跨科室質(zhì)量安全問題（如圍手術(shù)期管理、危急值傳遞等）。（二）專項(xiàng)質(zhì)控工作組在院級(jí)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、藥事管理、設(shè)備安全、門診服務(wù)6個(gè)專項(xiàng)質(zhì)控組，每組由3-5名具備專業(yè)資質(zhì)的核心成員組成（如醫(yī)療質(zhì)量組由醫(yī)務(wù)部主任、臨床專家、病歷質(zhì)控員組成）。主要職責(zé)：1.制定本領(lǐng)域質(zhì)控細(xì)則與考核標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)療質(zhì)量組負(fù)責(zé)修訂《病歷書寫規(guī)范》《手術(shù)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》）；2.每月開展專項(xiàng)檢查（如護(hù)理組檢查病房基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，院感組抽查手衛(wèi)生依從性），形成問題清單與改進(jìn)建議；3.每季度向院級(jí)委員會(huì)提交專項(xiàng)質(zhì)控報(bào)告，提出指標(biāo)優(yōu)化建議（如縮短平均住院日、降低非計(jì)劃再次手術(shù)率）；4.組織本領(lǐng)域質(zhì)控培訓(xùn)（如藥事組開展"特殊藥品管理"專題培訓(xùn)，設(shè)備組培訓(xùn)"急救設(shè)備操作規(guī)范"）。（三）科室質(zhì)控小組各科室成立以科主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、醫(yī)療/護(hù)理骨干為成員的質(zhì)控小組（科室人數(shù)≤10人的，可由科主任、護(hù)士長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)）。主要職責(zé)：1.落實(shí)院級(jí)質(zhì)控目標(biāo)，制定科室月度質(zhì)控計(jì)劃（如外科重點(diǎn)監(jiān)控手術(shù)安全核查率，內(nèi)科重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物使用強(qiáng)度）；2.每日開展本科室質(zhì)量安全自查（如病房護(hù)士每班檢查急救藥品有效期，醫(yī)生下班前核對(duì)當(dāng)日病歷完成情況）；3.每周召開科室質(zhì)控會(huì)議，分析自查問題（如討論"某患者跌倒事件"根本原因），制定整改措施并跟蹤落實(shí)；4.每月向?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)控組提交科室質(zhì)控報(bào)告，反饋院級(jí)考核指標(biāo)在本科室的完成情況（如"本月手術(shù)安全核查率100%，病歷甲級(jí)率97%"）。（四）崗位質(zhì)控責(zé)任人全體醫(yī)務(wù)人員為崗位質(zhì)控第一責(zé)任人，需嚴(yán)格執(zhí)行本崗位操作規(guī)范（如護(hù)士執(zhí)行"三查七對(duì)"，檢驗(yàn)師執(zhí)行"標(biāo)本接收-檢測(cè)-報(bào)告"全流程質(zhì)控），主動(dòng)參與質(zhì)量安全改進(jìn)（如臨床醫(yī)生反饋"某檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間過長(zhǎng)"，推動(dòng)檢驗(yàn)科室優(yōu)化流程）。二、考核內(nèi)容與指標(biāo)體系考核內(nèi)容覆蓋醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、服務(wù)效能、院感控制、設(shè)備與后勤保障五大維度，設(shè)置定量與定性結(jié)合的考核指標(biāo)（詳見附件1《2025年質(zhì)量與安全質(zhì)控考核指標(biāo)庫(kù)》），其中定量指標(biāo)占比70%，定性指標(biāo)占比30%。（一）醫(yī)療質(zhì)量1.核心制度執(zhí)行：首診負(fù)責(zé)制落實(shí)率（100%）、三級(jí)查房規(guī)范率（≥95%）、疑難病例討論及時(shí)率（≥98%）、死亡病例討論覆蓋率（100%）、手術(shù)分級(jí)審批合規(guī)率（100%）；2.診療規(guī)范：臨床路徑入徑率（≥70%）、路徑完成率（≥85%）、遵循診療指南的病例占比（≥90%）；3.病歷質(zhì)量：住院病歷書寫及時(shí)率（≥99%）、甲級(jí)病歷率（≥98%）、病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)分（≥90分/份）；4.危急值管理：危急值登記完整率（100%）、接獲后處理及時(shí)率（≤10分鐘，達(dá)標(biāo)率≥99%）。（二）患者安全1.身份識(shí)別：門急診患者身份核對(duì)準(zhǔn)確率（100%）、住院患者腕帶使用規(guī)范率（100%）、手術(shù)患者"三方核查"執(zhí)行率（100%）；2.手術(shù)安全：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率（100%）、非計(jì)劃再次手術(shù)率（≤1.5%）、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確率（100%）；3.用藥安全：高警示藥品管理規(guī)范率（100%）、藥品配伍禁忌違規(guī)率（0）、患者用藥教育覆蓋率（≥95%）；4.不良事件：跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（100%）、高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)措施落實(shí)率（≥98%）、壓瘡難免病例申報(bào)率（100%）、非難免壓瘡發(fā)生率（≤0.1‰）。（三）服務(wù)效能1.運(yùn)營(yíng)效率：平均住院日（≤8天）、術(shù)前平均等待日（≤3天）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率（門診≤2小時(shí)，住院≤4小時(shí)，達(dá)標(biāo)率≥95%）；2.資源利用：藥占比（≤28%）、檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性率（生化≥85%，影像≥75%）、床位使用率（≤90%）；3.患者體驗(yàn)：門診患者滿意度（≥90%）、住院患者滿意度（≥92%）、出院患者電話隨訪率（≥80%）。（四）院感控制1.基礎(chǔ)規(guī)范：手衛(wèi)生依從性（≥95%）、無(wú)菌操作規(guī)范率（100%）、醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確率（100%）；2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：手術(shù)部位感染率（≤1.5%）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率（≤2‰）、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（≤0.5‰）；3.監(jiān)測(cè)管理：多重耐藥菌檢出率（≤30%）、感染病例報(bào)告及時(shí)率（≤24小時(shí)，達(dá)標(biāo)率100%）、消毒效果監(jiān)測(cè)合格率（100%）。（五）設(shè)備與后勤保障1.設(shè)備安全：急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)等）完好率（100%）、醫(yī)療設(shè)備定期維護(hù)完成率（100%）、設(shè)備故障報(bào)修響應(yīng)時(shí)間（≤30分鐘）；2.后勤支持：臨床科室物資申領(lǐng)配送及時(shí)率（≥98%）、病房環(huán)境整潔度（≥95分）、餐飲服務(wù)滿意度（≥85%）。三、考核實(shí)施與流程管理考核分為日常督導(dǎo)、季度抽查、年度總評(píng)三個(gè)階段，采用"現(xiàn)場(chǎng)檢查+系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取+患者反饋"相結(jié)合的方式，確保結(jié)果客觀公正。（一）日常督導(dǎo)（1-12月）由科室質(zhì)控小組每日開展自查，重點(diǎn)關(guān)注核心制度執(zhí)行、操作規(guī)范落實(shí)等即時(shí)性指標(biāo)（如護(hù)士晨間護(hù)理時(shí)檢查患者腕帶佩戴情況），通過科室質(zhì)控記錄本實(shí)時(shí)記錄問題（含時(shí)間、地點(diǎn)、責(zé)任人、問題描述），當(dāng)日內(nèi)反饋責(zé)任人并督促整改。（二）季度抽查（3月、6月、9月、12月）由院級(jí)質(zhì)控委員會(huì)統(tǒng)籌，各專項(xiàng)質(zhì)控組聯(lián)合開展。抽查方式包括：1.系統(tǒng)數(shù)據(jù)提?。簭碾娮硬v系統(tǒng)、LIS、PACS等信息平臺(tái)抓取客觀指標(biāo)數(shù)據(jù)（如病歷書寫及時(shí)率、危急值處理時(shí)間）；2.現(xiàn)場(chǎng)核查：通過查閱資料（如手術(shù)安全核查記錄）、實(shí)地查看（如檢查治療室無(wú)菌物品存放）、人員訪談（如詢問患者"護(hù)士是否核對(duì)身份"）；3.模擬演練：每季度至少開展1次應(yīng)急演練（如患者心跳驟停搶救、火災(zāi)逃生），評(píng)估團(tuán)隊(duì)協(xié)作與規(guī)范執(zhí)行能力。抽查結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，專項(xiàng)質(zhì)控組形成《季度質(zhì)控檢查報(bào)告》，列出問題清單（含具體科室、問題點(diǎn)、扣分明細(xì)），經(jīng)院級(jí)委員會(huì)審核后，通過醫(yī)院OA系統(tǒng)向全院公示。（三）年度總評(píng)（次年1月）以日常督導(dǎo)記錄（占比30%）、季度抽查結(jié)果（占比50%）、患者滿意度調(diào)查（占比20%）為依據(jù)，計(jì)算各科室年度質(zhì)控綜合得分（滿分100分）。得分≥90分為"優(yōu)秀"，80-89分為"良好"，70-79分為"合格"，＜70分為"不合格"。四、結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)考核結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升直接掛鉤，同時(shí)作為醫(yī)院管理決策的重要依據(jù)，推動(dòng)質(zhì)量安全管理水平螺旋式提升。（一）正向激勵(lì)1.科室獎(jiǎng)勵(lì)：年度考核"優(yōu)秀"的科室，給予5萬(wàn)元專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，用于科室質(zhì)量安全改進(jìn)項(xiàng)目；2.個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)質(zhì)控表現(xiàn)突出的個(gè)人（如全年病歷零缺陷的醫(yī)生、手衛(wèi)生依從性100%的護(hù)士），在職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先中優(yōu)先推薦；3.經(jīng)驗(yàn)推廣：通過院內(nèi)質(zhì)控論壇、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，宣傳"優(yōu)秀"科室的管理經(jīng)驗(yàn)（如某外科"手術(shù)安全核查五步法"），形成示范效應(yīng)。（二）負(fù)向約束1.績(jī)效扣減：年度考核"不合格"的科室，扣減科室當(dāng)季績(jī)效總額的10%；單項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的科室，按每降低1%扣減科室績(jī)效0.5%的標(biāo)準(zhǔn)處罰；2.約談?wù)模簩?duì)連續(xù)2個(gè)季度考核排名末位的科室負(fù)責(zé)人，由院長(zhǎng)進(jìn)行約談，要求提交《整改計(jì)劃書》（含問題分析、改進(jìn)措施、完成時(shí)限），院級(jí)委員會(huì)跟蹤整改效果；3.責(zé)任追究：對(duì)因質(zhì)量安全問題導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件（如患者非計(jì)劃死亡、重大院感暴發(fā)）的責(zé)任人，按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究辦法》嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的暫停執(zhí)業(yè)或調(diào)崗。（三）持續(xù)改進(jìn)院級(jí)質(zhì)控委員會(huì)每半年召開質(zhì)量安全改進(jìn)專題會(huì)，運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）分析考核數(shù)據(jù)，識(shí)別高頻問題（如近3年統(tǒng)計(jì)顯示"病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高"占比25%），制定針對(duì)性改進(jìn)策略（如開展"病歷書寫提升月"活動(dòng)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家培訓(xùn)）。各專項(xiàng)質(zhì)控組每年修訂《質(zhì)控考核指標(biāo)庫(kù)》，淘汰過時(shí)指標(biāo)（如已普及電子病歷后取消"手寫病歷規(guī)范"指標(biāo)），新增適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的指標(biāo)（如"互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)規(guī)范"），確保考核體系與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步同步。五、信息化支撐與保障醫(yī)院投入500萬(wàn)元建設(shè)"質(zhì)量與安全智能質(zhì)控平臺(tái)"，整合醫(yī)療、護(hù)理、院感等多源數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控指標(biāo)自動(dòng)抓取、異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警、分析報(bào)告智能生成。平臺(tái)功能包括：1.實(shí)時(shí)監(jiān)控