心理治療師轉(zhuǎn)診協(xié)議甲方（轉(zhuǎn)診治療師）：[姓名]，身份證號(hào)：[號(hào)碼]，執(zhí)業(yè)資格證號(hào)：[號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[電話]，執(zhí)業(yè)地址：[地址]乙方（患者）：[姓名]，身份證號(hào)/出生日期：[號(hào)碼/日期]，聯(lián)系電話：[電話]，住址：[地址]（如患者為未成年人或限制行為能力人，需增加監(jiān)護(hù)人信息）監(jiān)護(hù)人姓名：[姓名]，身份證號(hào)：[號(hào)碼]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]，聯(lián)系電話：[電話]，住址：[地址]丙方（受轉(zhuǎn)診治療師/機(jī)構(gòu)）：[名稱]，負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人：[姓名]，聯(lián)系電話：[電話]，執(zhí)業(yè)地址/注冊(cè)地址：[地址]鑒于甲方為乙方提供心理治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體轉(zhuǎn)診原因，例如：乙方病情需要更專業(yè)的治療領(lǐng)域、甲方無(wú)法繼續(xù)提供最適合的治療方法、甲方個(gè)人原因等]，建議并安排乙方轉(zhuǎn)至丙方繼續(xù)接受心理治療服務(wù)。甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條轉(zhuǎn)診原因及背景甲方確認(rèn)，由于[再次簡(jiǎn)要說(shuō)明轉(zhuǎn)診原因]，認(rèn)為丙方在[提及丙方擅長(zhǎng)領(lǐng)域]方面更具專業(yè)優(yōu)勢(shì)或能夠?yàn)橐曳教峁└m宜的治療服務(wù)。甲方在轉(zhuǎn)診前已向乙方充分說(shuō)明情況，并解答了乙方的疑問(wèn)。第二條受轉(zhuǎn)診方信息乙方確認(rèn)已了解丙方的基本情況，包括但不限于其名稱、主要服務(wù)范圍、聯(lián)系方式等，并同意轉(zhuǎn)至丙方接受心理治療服務(wù)。第三條轉(zhuǎn)診安排1.甲方同意將乙方的以下信息在遵守保密原則的前提下，以[書面報(bào)告/口頭介紹/允許乙方攜帶部分既往記錄](méi)方式提供給丙方，作為乙方新治療的參考（具體信息范圍：[可在此處簡(jiǎn)述或另附說(shuō)明，但核心信息需明確]）：a.乙方的基本信息；b.甲方與乙方建立治療關(guān)系的起止時(shí)間及主要治療過(guò)程概述；c.甲方對(duì)乙方當(dāng)前主要問(wèn)題、診斷（如初步）、治療進(jìn)展及應(yīng)對(duì)建議的關(guān)鍵信息（甲方承諾不對(duì)乙方進(jìn)行任何負(fù)面評(píng)價(jià)）；d.甲方認(rèn)為對(duì)丙方開(kāi)始治療有益的其他必要信息。2.甲方不保證丙方一定會(huì)接受乙方，也不保證乙方在丙方的治療效果。甲方僅在丙方同意接受乙方后，上述信息傳遞才生效。3.乙方同意通過(guò)以下方式聯(lián)系丙方，并按照丙方的安排開(kāi)始治療服務(wù)：a.聯(lián)系方式：[丙方提供的聯(lián)系電話/地址等]；b.開(kāi)始治療：乙方應(yīng)于[日期或約定時(shí)間]前主動(dòng)聯(lián)系丙方，或按照丙方提供的指引進(jìn)行預(yù)約。第四條患者的權(quán)利與義務(wù)1.乙方享有知情權(quán)，有權(quán)了解轉(zhuǎn)診的具體原因、丙方的情況以及本協(xié)議的主要內(nèi)容。2.乙方享有選擇權(quán)，有權(quán)決定是否接受甲方的轉(zhuǎn)診建議，并有權(quán)選擇自行尋找其他治療師或機(jī)構(gòu)。若乙方選擇不接受轉(zhuǎn)診，本協(xié)議自動(dòng)終止。3.若乙方接受轉(zhuǎn)診，乙方應(yīng)積極配合丙方開(kāi)展治療，及時(shí)溝通相關(guān)信息，并遵守丙方的治療安排。4.乙方應(yīng)自行承擔(dān)與丙方治療相關(guān)的費(fèi)用，包括但不限于咨詢費(fèi)、治療費(fèi)等。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式，請(qǐng)乙方查閱丙方相關(guān)規(guī)定或直接咨詢丙方。第五條原治療師的職責(zé)與限制1.甲方在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，應(yīng)本著為乙方最佳利益著想的原則，提供必要且真實(shí)的背景信息。2.甲方不負(fù)責(zé)監(jiān)督或參與乙方在丙方的治療過(guò)程，亦不對(duì)乙方在丙方治療期間的狀態(tài)、效果或后續(xù)出現(xiàn)的任何問(wèn)題承擔(dān)直接治療或法律責(zé)任（除非法律法規(guī)另有規(guī)定或本協(xié)議另有明確約定）。3.甲方有義務(wù)向乙方說(shuō)明丙方的基本信息，并協(xié)助乙方了解如何與丙方聯(lián)系。第六條保密協(xié)議與隱私保護(hù)1.甲乙丙三方確認(rèn)，在本協(xié)議及相關(guān)治療過(guò)程中涉及的所有個(gè)人信息和隱私內(nèi)容，均受保密約束。2.各方承諾對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中獲悉的對(duì)方或乙方的敏感信息嚴(yán)格保密，不得向任何無(wú)關(guān)第三方泄露，除非法律規(guī)定或獲得信息主體本人明確同意。3.各方在處理乙方信息時(shí)，均須遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，確保乙方信息的安全與合規(guī)使用。第七條溝通與協(xié)調(diào)若乙方或丙方在轉(zhuǎn)診過(guò)渡期間就乙方既往治療情況需要與甲方進(jìn)行溝通，應(yīng)事先征得乙方（或其監(jiān)護(hù)人）的同意，并遵循必要的保密程序，溝通內(nèi)容僅限于提供與乙方新治療相關(guān)的、必要的背景信息。第八條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，甲乙丙三方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：甲方所在地/乙方所在地/轉(zhuǎn)診治療師機(jī)構(gòu)所在地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自乙方（或其監(jiān)護(hù)人）簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議在以下情形下終止：a.乙方開(kāi)始接受丙方的心理治療服務(wù)；b.丙方明確拒絕接受乙方；c.甲乙雙方協(xié)商一致終止；d.出現(xiàn)法律規(guī)定的其他終止情形。第十條其他本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙丙三方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議的任何修改均需三方書面同意。甲方（簽字）：_____________日期：__________________乙方（簽字/或監(jiān)護(hù)人簽字）：_____________日期：__________________（如患者為未成年人，需監(jiān)護(hù)人簽