血管外科指南血管外科主要關(guān)注人體血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防、診斷與治療，涉及動(dòng)脈、靜脈及淋巴系統(tǒng)的病理改變。隨著人口老齡化、代謝性疾病發(fā)病率上升及影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，血管外科涵蓋的疾病譜不斷擴(kuò)展，臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者個(gè)體情況制定精準(zhǔn)診療方案。以下從常見疾病識(shí)別、診斷評(píng)估、治療選擇及全程管理等方面展開闡述，旨在為臨床決策與患者照護(hù)提供參考。一、常見血管疾病的臨床特征與高危因素（一）動(dòng)脈系統(tǒng)疾病1.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）為最常見的外周動(dòng)脈疾病，好發(fā)于50歲以上人群，與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。高危因素包括吸煙（尼古丁直接損傷血管內(nèi)皮）、高血壓（血流動(dòng)力學(xué)壓力增高加速內(nèi)膜損傷）、糖尿?。ㄌ腔K末產(chǎn)物破壞血管彈性）、高脂血癥（脂質(zhì)沉積啟動(dòng)斑塊形成）及肥胖（慢性炎癥狀態(tài)促進(jìn)斑塊進(jìn)展）。典型癥狀呈“間歇性跛行”，即行走一定距離后出現(xiàn)下肢肌肉酸痛，休息后緩解；病變進(jìn)展可出現(xiàn)靜息痛（夜間平臥時(shí)下肢缺血加重）、皮膚營養(yǎng)障礙（毛發(fā)脫落、皮膚菲薄），最終可能發(fā)展為潰瘍或壞疽。查體可見足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9可輔助診斷。2.腹主動(dòng)脈瘤（AAA）指腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，直徑超過正常1.5倍（通常＞3cm），破裂風(fēng)險(xiǎn)與瘤體大小正相關(guān)（直徑＞5.5cm年破裂率約20%-40%）。病因以動(dòng)脈粥樣硬化為主，吸煙（尼古丁導(dǎo)致彈性蛋白降解）、高血壓（血流沖擊加速瘤體擴(kuò)張）及遺傳因素（家族性動(dòng)脈瘤傾向）為主要誘因。多數(shù)患者無明顯癥狀，常在體檢時(shí)通過超聲或CT發(fā)現(xiàn)；瘤體增大可壓迫周圍組織（如腸道導(dǎo)致腹脹、輸尿管導(dǎo)致腎積水），破裂時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、低血壓及腰背部瘀斑（Cullen征），死亡率高達(dá)70%-80%。3.血栓閉塞性脈管炎（TAO）好發(fā)于45歲以下吸煙男性，與尼古丁誘發(fā)的血管痙攣及免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)。病變主要累及中小動(dòng)脈和靜脈，以下肢多見。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行（以小腿肌肉為主）、靜息痛，常伴雷諾現(xiàn)象（遇冷后手指/足趾蒼白-發(fā)紺-潮紅）及游走性淺靜脈炎（沿靜脈走行的紅腫條索）。動(dòng)脈造影可見血管節(jié)段性狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)呈“樹根狀”改變，與ASO的長段狹窄或斑塊鈣化不同。（二）靜脈系統(tǒng)疾病1.下肢深靜脈血栓形成（DVT）多發(fā)生于術(shù)后、長期臥床、腫瘤患者及妊娠女性，符合Virchow三要素（血流緩慢、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷）。典型表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（脛前指壓痕陽性）、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張，Homans征（足背屈時(shí)腓腸肌疼痛）陽性提示腓靜脈血栓。DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞（PE），表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，嚴(yán)重時(shí)可致猝死。D-二聚體檢測（敏感性高但特異性低）聯(lián)合下肢靜脈超聲（可顯示管腔內(nèi)充盈缺損）是主要診斷手段。2.原發(fā)性下肢靜脈曲張與靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱及長期站立/重體力勞動(dòng)相關(guān)。早期表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張（以大隱靜脈走行區(qū)為主），伴酸脹感（久站后加重，抬高下肢緩解）；進(jìn)展期可出現(xiàn)皮膚色素沉著（含鐵血黃素沉積）、脂質(zhì)硬皮?。ㄆは陆M織纖維化）及靜脈性潰瘍（多位于內(nèi)踝上方，基底潮濕、邊緣不規(guī)則）。Trendelenburg試驗(yàn)（判斷大隱靜脈瓣膜功能）和Perthes試驗(yàn)（評(píng)估深靜脈通暢性）是重要體格檢查方法。二、診斷評(píng)估的分層與選擇（一）臨床評(píng)估詳細(xì)采集病史是診斷的基礎(chǔ)，需關(guān)注癥狀的起始時(shí)間、誘因（如活動(dòng)后加重）、緩解方式（休息/抬高下肢）及伴隨癥狀（如發(fā)熱提示感染性血栓）。體格檢查應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估：動(dòng)脈疾病需觸診各主要?jiǎng)用}搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈），測量ABI（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血，＞1.3可能為動(dòng)脈鈣化）；靜脈疾病需觀察下肢腫脹范圍（單側(cè)/雙側(cè)）、皮膚顏色（發(fā)紺提示淤血）、淺靜脈形態(tài)（迂曲/擴(kuò)張），并進(jìn)行肢體周徑測量（髕骨上15cm/下10cm處對比）。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查為血管疾病的首選篩查手段。動(dòng)脈超聲可顯示斑塊性質(zhì)（軟斑/硬斑）、管腔狹窄程度（通過血流速度判斷）及血流方向；靜脈超聲可明確血栓位置（近端/遠(yuǎn)端）、是否完全閉塞及瓣膜反流情況（彩色多普勒顯示反流時(shí)間＞0.5秒提示瓣膜功能不全）。床邊可操作、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)是其優(yōu)勢。2.CT血管造影（CTA）與磁共振血管造影（MRA）CTA通過注射碘對比劑后薄層掃描，可三維重建血管形態(tài)，清晰顯示動(dòng)脈瘤大小、累及分支（如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）及斑塊鈣化程度，適用于腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。MRA無需碘對比劑（可使用釓劑），對軟組織分辨率高，適合腎功能不全患者及靜脈系統(tǒng)成像（如髂靜脈受壓綜合征），但檢查時(shí)間長、體內(nèi)金屬植入物為禁忌。3.數(shù)字減影血管造影（DSA）是血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過導(dǎo)管直接注入對比劑，可動(dòng)態(tài)觀察血流速度、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣情況。主要用于腔內(nèi)治療（如支架置入）的術(shù)中引導(dǎo)，或超聲/CTA無法明確病變時(shí)的補(bǔ)充檢查。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈疾病需檢測血脂（LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L）、血糖（HbA1c＜7%）、同型半胱氨酸（升高提示血管損傷風(fēng)險(xiǎn)）；靜脈血栓需查D-二聚體（陰性可排除急性期DVT）、凝血功能（PT/INR、APTT指導(dǎo)抗凝治療）、血栓彈力圖（評(píng)估高凝狀態(tài)）及易栓癥篩查（如抗磷脂抗體、蛋白C/S缺乏）。三、治療策略的個(gè)體化選擇（一）非手術(shù)治療1.藥物治療-動(dòng)脈疾?。嚎寡“逯委煟ò⑺酒チ?00mgqd或氯吡格雷75mgqd）抑制血栓形成；他汀類藥物（阿托伐他汀20mgqn）穩(wěn)定斑塊、延緩狹窄進(jìn)展；擴(kuò)血管藥物（西洛他唑50mgbid）改善側(cè)支循環(huán)，適用于間歇性跛行患者；合并高血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、糖尿?。繕?biāo)＜130/80mmHg）需規(guī)范降壓（ACEI/ARB優(yōu)先）、降糖（胰島素或SGLT-2抑制劑）。-靜脈疾?。嚎鼓委熓荄VT的核心，急性期使用低分子肝素（1mg/kgq12h）橋接華法林（INR目標(biāo)2-3），或直接口服抗凝藥（DOACs如利伐沙班15mgbid×21天后20mgqd）；靜脈活性藥物（地奧司明0.9gbid）增加靜脈張力、促進(jìn)淋巴回流，緩解靜脈曲張癥狀；下肢潰瘍需局部清創(chuàng)（去除壞死組織）、應(yīng)用負(fù)壓吸引（VSD）促進(jìn)肉芽生長，合并感染時(shí)使用抗生素（根據(jù)藥敏選擇）。2.生活方式干預(yù)所有血管疾病患者均需嚴(yán)格戒煙（尼古丁戒斷可使用尼古丁貼片輔助），吸煙可使ASO進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍、DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。飲食建議低鹽（＜5g/d）、低脂（飽和脂肪酸＜10%）、高纖維（蔬菜≥300g/d），合并糖尿病者需控制碳水化合物攝入（占總熱量50%-60%）。運(yùn)動(dòng)療法對動(dòng)脈缺血患者至關(guān)重要，建議每周5次、每次30分鐘的步行訓(xùn)練（以接近跛行閾值的強(qiáng)度），可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；靜脈疾病患者需避免久站久坐（每小時(shí)活動(dòng)下肢），休息時(shí)抬高下肢（高于心臟水平20°），穿戴醫(yī)用彈力襪（壓力梯度18-30mmHg）促進(jìn)靜脈回流。（二）手術(shù)與腔內(nèi)治療1.動(dòng)脈疾病-開放手術(shù)：適用于復(fù)雜病變（如長段閉塞、合并動(dòng)脈瘤）或腔內(nèi)治療失敗患者。常用術(shù)式包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（適用于短段狹窄，如頸動(dòng)脈）、旁路移植術(shù)（使用自體大隱靜脈或人工血管，如股腘動(dòng)脈旁路）。術(shù)后需監(jiān)測吻合口雜音（消失提示血栓）、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱提示缺血），抗凝治療至少3個(gè)月。-腔內(nèi)治療：為多數(shù)動(dòng)脈疾病的首選，具有微創(chuàng)（僅需股動(dòng)脈穿刺）、恢復(fù)快的優(yōu)勢。球囊擴(kuò)張術(shù)適用于短段狹窄（直徑≤10mm），術(shù)后需注意血管彈性回縮（殘余狹窄＞30%需置入支架）；支架置入術(shù)（自膨式支架如Viabahn用于下肢動(dòng)脈，球擴(kuò)式支架如Smart用于腎動(dòng)脈）可覆蓋病變段，降低再狹窄率；對于急性動(dòng)脈栓塞（如心源性血栓），可采用導(dǎo)管溶栓（尿激酶25萬U/h持續(xù)24h）或機(jī)械取栓（AngioJet血栓清除系統(tǒng)），需在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成再灌注以挽救肢體。2.靜脈疾病-DVT治療：急性期（＜14天）可考慮導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT），通過微導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓內(nèi)，提高溶解效率（尿激酶總量≤200萬U）；對于高危PE（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），需放置下腔靜脈濾器（可回收式優(yōu)先）防止血栓脫落，病情穩(wěn)定后2-4周取出；慢性DVT（＞3個(gè)月）常合并靜脈狹窄，可行球囊擴(kuò)張+支架置入（自膨式支架覆蓋狹窄段），改善靜脈回流。-靜脈曲張治療：傳統(tǒng)高位結(jié)扎+剝脫術(shù)（大隱靜脈主干結(jié)扎，分段剝脫曲張屬支）療效確切但創(chuàng)傷較大；微創(chuàng)技術(shù)包括腔內(nèi)激光閉合（EVLT，激光光纖加熱破壞靜脈內(nèi)膜）、射頻消融（RFA，射頻能量使靜脈壁收縮閉合）及泡沫硬化劑注射（聚多卡醇1%溶液，適用于小屬支），術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，美觀性更好。四、全程管理與隨訪要點(diǎn)1.圍手術(shù)期管理術(shù)前需全面評(píng)估患者心、肺、腎等重要臟器功能（如心超評(píng)估射血分?jǐn)?shù)＞50%，肺功能FEV1＞1.5L，肌酐清除率＞30ml/min），控制基礎(chǔ)疾?。ㄑ牵?0mmol/L，血壓＜160/100mmHg）。心理干預(yù)不可忽視，焦慮可導(dǎo)致血管痙攣（動(dòng)脈手術(shù)患者）或血液高凝（靜脈手術(shù)患者），需通過健康教育緩解患者緊張情緒。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測生命體征（每小時(shí)測量血壓、心率），動(dòng)脈手術(shù)患者需觀察術(shù)肢皮膚顏色（蒼白提示缺血，發(fā)紺提示淤血）、溫度（皮溫降低＞2℃提示血運(yùn)障礙）及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒異常）；靜脈手術(shù)患者需注意下肢腫脹變化（每日測量周徑）、切口滲液（血性滲液提示出血，膿性提示感染）?？鼓?抗血小板治療需嚴(yán)格按方案執(zhí)行，定期復(fù)查INR（華法林）或血小板功能（氯吡格雷），避免出血并發(fā)癥（如消化道出血、顱內(nèi)出血）。2.長期隨訪計(jì)劃所有患者需建立隨訪檔案，動(dòng)脈疾病患者術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲（評(píng)估支架/旁路通暢性），每年復(fù)查CTA（觀察斑塊進(jìn)展、動(dòng)脈瘤擴(kuò)張）；靜脈疾病患者術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查靜脈超聲（血栓再通情況、瓣膜反流程度），每2年評(píng)估深靜脈通暢性（MRA或DSA）。隨訪中需動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，如ASO患者若ABI較前下降0.15需警惕再狹窄，需提前干預(yù)；DVT患者若D-二聚體持續(xù)升高（＞500ng/ml）需延長抗凝至12個(gè)月以上。3.患者教育重點(diǎn)需向患者強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的重要性，如出現(xiàn)突發(fā)肢體劇痛（動(dòng)脈栓塞）、呼吸困難（肺栓塞）或潰瘍不愈合（靜脈性潰瘍進(jìn)展）應(yīng)立即就診。用藥指導(dǎo)需詳細(xì)說明藥物作用（如華法林需避免食用大量綠葉蔬菜）、副作用（如阿司匹林導(dǎo)致黑便）及漏服處理（如氯吡格雷漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過）。生活方式