子宮內(nèi)膜炎指南子宮內(nèi)膜炎是女性生殖系統(tǒng)常見感染性疾病，指子宮內(nèi)膜發(fā)生的炎癥性病變，屬于盆腔炎性疾?。≒ID）的重要組成部分。其發(fā)病與病原體感染、宮腔環(huán)境改變及宿主防御機制異常密切相關(guān)，若未及時規(guī)范治療，可能進展為子宮肌炎、盆腔腹膜炎甚至敗血癥，慢性病程還可導(dǎo)致宮腔粘連、月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等遠期并發(fā)癥，嚴重影響女性生殖健康與生活質(zhì)量。以下從疾病概述、病因機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)防措施等方面進行系統(tǒng)闡述。一、疾病概述與分類子宮內(nèi)膜炎可根據(jù)病程分為急性與慢性兩大類。急性子宮內(nèi)膜炎起病急驟，多發(fā)生于產(chǎn)后、流產(chǎn)后或?qū)m腔操作（如刮宮、宮腔鏡檢查）后，病原體通過宮頸管上行感染子宮內(nèi)膜，引發(fā)局部充血、水腫、中性粒細胞浸潤及膿性滲出物積聚。若急性期未徹底治愈，炎癥持續(xù)存在超過6周，或因反復(fù)輕微感染未被識別，可發(fā)展為慢性子宮內(nèi)膜炎。慢性期病理表現(xiàn)以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主，常伴隨子宮內(nèi)膜間質(zhì)纖維化、腺體結(jié)構(gòu)異?；?qū)m腔粘連形成，部分患者可無典型急性期表現(xiàn)，僅因不孕或異常子宮出血就診時被發(fā)現(xiàn)。二、病因與發(fā)病機制1.病原體感染子宮內(nèi)膜炎的病原體包括外源性病原體與內(nèi)源性病原體。外源性病原體主要為性傳播疾病（STD）相關(guān)微生物，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體，多通過性接觸感染，常與急性宮頸炎并存；內(nèi)源性病原體以需氧菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌）、厭氧菌（如脆弱類桿菌、消化鏈球菌）及兼性厭氧菌（如大腸埃希菌）為主，多為陰道內(nèi)正常菌群的機會性感染，當陰道微生態(tài)失衡或?qū)m頸黏液屏障破壞時上行致病。部分病例為混合感染，尤其產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染，需氧菌與厭氧菌常協(xié)同作用。2.誘發(fā)因素（1）宮腔操作：人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、宮腔鏡手術(shù)等操作可能損傷子宮內(nèi)膜屏障，或因器械消毒不嚴格、術(shù)后過早性生活等導(dǎo)致病原體直接侵入；（2）分娩與產(chǎn)褥期：順產(chǎn)時宮頸擴張、會陰裂傷，或剖宮產(chǎn)時子宮切口暴露，均增加感染風險；產(chǎn)后胎盤胎膜殘留可刺激子宮內(nèi)膜，為病原體繁殖提供培養(yǎng)基；（3）生殖道防御功能下降：經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫形成創(chuàng)面，若衛(wèi)生習慣不良（如使用不潔衛(wèi)生用品、經(jīng)期性生活），病原體易逆行感染；絕經(jīng)后雌激素水平降低，陰道與宮頸分泌物減少，局部免疫力下降，也易發(fā)生萎縮性子宮內(nèi)膜炎；（4）其他：宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置后，可能因機械刺激或尾絲攜帶病原體上行感染；鄰近器官炎癥（如闌尾炎）直接蔓延或經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散至子宮內(nèi)膜。三、臨床表現(xiàn)1.急性期表現(xiàn)典型癥狀為下腹痛（多為持續(xù)性鈍痛或隱痛，活動或性交后加重）、發(fā)熱（體溫常＞38.3℃）、異常陰道分泌物（量增多，呈膿性或膿血性，伴異味）。部分患者可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道出血。婦科檢查可見宮頸舉痛或子宮壓痛（子宮體輕至中度增大，質(zhì)軟，有壓痛），宮頸口可見膿性分泌物流出。嚴重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐，甚至感染性休克。2.慢性期表現(xiàn)癥狀多不典型，以長期或反復(fù)下腹部隱痛、腰骶部酸痛為主，勞累或經(jīng)期加重。月經(jīng)異常較常見，表現(xiàn)為經(jīng)量增多（因子宮內(nèi)膜增生或修復(fù)不良）、經(jīng)期延長（因內(nèi)膜剝脫不同步）或經(jīng)間期出血（因內(nèi)膜局部炎癥導(dǎo)致血管脆性增加）。部分患者因子宮內(nèi)膜容受性下降出現(xiàn)不孕，或孕后因胚胎著床障礙發(fā)生早期流產(chǎn)。婦科檢查子宮多無明顯增大，但可有輕壓痛；若合并宮腔粘連，可能出現(xiàn)月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)（需與卵巢功能減退鑒別）。四、診斷方法子宮內(nèi)膜炎的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學結(jié)果，必要時行子宮內(nèi)膜活檢明確病理。1.病史采集重點詢問近期是否有宮腔操作史、分娩或流產(chǎn)史、經(jīng)期性生活史；是否存在下腹痛、發(fā)熱、異常分泌物等癥狀及持續(xù)時間；既往盆腔炎病史及治療情況；性伴侶是否有尿道炎或性傳播疾病史。2.體格檢查（1）全身檢查：測量體溫、脈搏，觀察是否有貧血貌（長期慢性出血者）或中毒癥狀（急性重癥）；（2）婦科檢查：外陰、陰道是否充血，宮頸是否舉痛（提示宮頸或子宮炎癥），宮頸口是否有膿性分泌物（拭子取分泌物送檢）；雙合診檢查子宮大小、位置、活動度及壓痛（子宮體壓痛是重要體征），附件區(qū)是否有壓痛或包塊（需與輸卵管炎鑒別）。3.實驗室檢查（1）血常規(guī)：急性期白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥標志物升高；慢性期可能無明顯異常；（2）病原體檢測：宮頸分泌物或?qū)m腔分泌物涂片革蘭染色查找淋病奈瑟菌；核酸擴增試驗（NAAT）檢測沙眼衣原體、淋球菌DNA；細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（需同時做需氧與厭氧培養(yǎng)）指導(dǎo)抗生素選擇；（3）其他：血培養(yǎng)（高熱患者）排除敗血癥；性激素檢查（慢性患者）排除內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的月經(jīng)紊亂。4.影像學檢查（1）經(jīng)陰道超聲（TVS）：急性期可見子宮內(nèi)膜增厚（＞10mm）、回聲不均，宮腔內(nèi)積液（呈無回聲或低回聲區(qū)）；慢性期可能顯示內(nèi)膜線模糊、局部回聲增強（纖維化）或?qū)m腔粘連（內(nèi)膜連續(xù)性中斷）；（2）MRI：對軟組織分辨率高，可更清晰顯示子宮內(nèi)膜厚度、信號強度及與肌層的界限，有助于鑒別子宮內(nèi)膜癌（后者常表現(xiàn)為內(nèi)膜不規(guī)則增厚、肌層浸潤）；（3）宮腔鏡檢查：是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的金標準。鏡下可見內(nèi)膜充血、水腫，表面血管擴張、迂曲（“草莓樣”改變），或散在黃白色點狀滲出物；嚴重者可見宮腔粘連、內(nèi)膜菲薄或息肉樣增生。檢查時需同時取子宮內(nèi)膜組織送病理，可見間質(zhì)中漿細胞浸潤（診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的關(guān)鍵病理特征）。五、治療原則治療目標為消除病原體、緩解癥狀、預(yù)防遠期并發(fā)癥（如不孕、宮腔粘連）。急性子宮內(nèi)膜炎需早期、足量、足療程使用抗生素；慢性子宮內(nèi)膜炎需綜合治療，包括抗生素、宮腔鏡手術(shù)及輔助治療。1.急性子宮內(nèi)膜炎治療（1）抗生素治療：遵循經(jīng)驗性、廣譜、聯(lián)合用藥原則。初始治療需覆蓋淋病奈瑟菌、衣原體及厭氧菌，常用方案：頭孢曲松鈉（250mg單次肌注）+多西環(huán)素（100mgbid×14天）±甲硝唑（500mgbid×14天）；對頭孢過敏者可用阿奇霉素（1g單次口服，或500mgqd×3天）+甲硝唑。治療后48-72小時需評估療效，若癥狀無改善（如體溫未下降、腹痛加重），需調(diào)整抗生素方案（根據(jù)藥敏結(jié)果）或考慮合并盆腔膿腫等并發(fā)癥；（2）一般治療：臥床休息（半臥位利于宮腔分泌物引流），高熱量易消化飲食，補充水分及電解質(zhì)；高熱者物理降溫或藥物退熱；（3）其他：若合并宮腔殘留（如流產(chǎn)后胎盤組織殘留），需在感染控制后行清宮術(shù)（感染未控制時清宮可能導(dǎo)致感染擴散）；若宮腔積膿，需擴張宮頸引流膿液，并生理鹽水沖洗宮腔（可注入抗生素溶液）。2.慢性子宮內(nèi)膜炎治療（1）抗生素治療：需延長療程（通常4-6周），或采用低劑量長期治療（如多西環(huán)素100mgqd×14-21天）。若病原體明確（如支原體、衣原體），選擇敏感抗生素；（2）宮腔鏡治療：適用于合并宮腔粘連、內(nèi)膜息肉或疑似結(jié)核感染者。手術(shù)可分離粘連、切除息肉，并獲取組織進一步病理檢查（排除結(jié)核或腫瘤）；術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（防再粘連）或使用雌激素（如戊酸雌二醇2mgtid×21天）促進內(nèi)膜修復(fù)；（3）輔助治療：中藥保留灌腸（如紅藤、敗醬草、蒲公英等清熱解毒中藥）可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；物理治療（如超短波、微波）通過溫熱效應(yīng)增強局部代謝，加速炎癥消退；（4）調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)：慢性炎癥常伴隨陰道菌群失調(diào)，可使用乳酸桿菌制劑（如陰道用乳桿菌活菌膠囊）恢復(fù)陰道酸性環(huán)境，抑制條件致病菌繁殖。六、預(yù)防措施1.減少宮腔操作風險嚴格掌握人工流產(chǎn)、刮宮等手術(shù)指征，避免非必要操作；手術(shù)需嚴格無菌操作，術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活及盆?。环胖没蛉〕鯥UD時注意消毒，術(shù)后觀察是否有腹痛、分泌物異常。2.重視產(chǎn)褥期與經(jīng)期衛(wèi)生產(chǎn)后及時處理胎盤胎膜殘留，保持外陰清潔（每日溫水清洗，避免陰道沖洗）；經(jīng)期勤換衛(wèi)生用品（每2-3小時更換一次），禁止性生活及游泳、盆浴；絕經(jīng)后女性可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用局部雌激素軟膏（如雌三醇乳膏），增強生殖道黏膜抵抗力。3.安全性行為正確使用安全套，減少性傳播疾病感染風險；性伴侶若有尿道炎癥狀（如尿頻、尿痛、尿道分泌物），需同時治療，避免交叉感染。4.增強免疫力均衡飲食（增加蛋白質(zhì)、維生素攝入），