2025中國(guó)老年糖尿病管理指南老年糖尿病是指年齡≥65歲的糖尿病患者，包括老年期新發(fā)糖尿病及青中年起病延續(xù)至老年的糖尿病。隨著人口老齡化加劇，我國(guó)老年糖尿病患病率持續(xù)攀升，2023年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)28.2%，其中約40%為未診斷的隱匿性病例。老年糖尿病患者因生理功能衰退、共病復(fù)雜、藥物代謝改變等特點(diǎn)，其管理需突破傳統(tǒng)“以血糖為中心”的模式，轉(zhuǎn)向“全人全程”的綜合管理策略，重點(diǎn)關(guān)注生存質(zhì)量、功能維持及并發(fā)癥防控。一、綜合評(píng)估體系構(gòu)建老年糖尿病管理的核心是基于個(gè)體健康狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估，需涵蓋以下維度：1.糖尿病相關(guān)評(píng)估：包括病程、血糖波動(dòng)特征（空腹/餐后血糖、HbA1c）、胰島功能（胰島素分泌及敏感性）、急慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病eGFR分層、視網(wǎng)膜病變分期、周圍神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)）及治療史（藥物種類、劑量、依從性及不良反應(yīng)）。2.共病與功能狀態(tài)評(píng)估：老年患者常合并3種及以上慢性疾病，需重點(diǎn)評(píng)估心血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭、房顫）、慢性腎?。–KD分期）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄕJ(rèn)知功能障礙、帕金森?。?、骨骼肌肉疾?。ü琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎）及精神心理問(wèn)題（抑郁、焦慮）。功能狀態(tài)評(píng)估采用日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）及簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE），明確患者獨(dú)立生活能力及認(rèn)知水平。3.社會(huì)支持與風(fēng)險(xiǎn)分層：通過(guò)家庭訪談、社區(qū)調(diào)查了解患者居住環(huán)境（獨(dú)居/群居）、照護(hù)資源（家屬/護(hù)工）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及用藥可及性。結(jié)合預(yù)期壽命（采用Charlson指數(shù)或ePrognosis工具）將患者分為三類：健康狀態(tài)良好（無(wú)嚴(yán)重共病、預(yù)期壽命>10年）、中等健康（可控共病、預(yù)期壽命5-10年）、健康狀態(tài)差（多重難治共病、預(yù)期壽命<5年），為后續(xù)干預(yù)提供分層依據(jù)。二、血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定老年患者血糖管理需平衡控糖獲益與風(fēng)險(xiǎn)，避免“一刀切”。根據(jù)健康狀態(tài)分層制定目標(biāo)：-健康狀態(tài)良好者：以延緩并發(fā)癥進(jìn)展為核心，HbA1c目標(biāo)≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L。需嚴(yán)格避免低血糖（血糖<3.9mmol/L），因該人群對(duì)低血糖的感知能力下降，單次嚴(yán)重低血糖（需他人協(xié)助）可抵消5年控糖獲益。-中等健康者：以減少癥狀性高血糖（如多飲、乏力）及降低急性事件風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)，HbA1c目標(biāo)7.0%-7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<11.0mmol/L。允許輕度血糖波動(dòng)，但需每3個(gè)月評(píng)估共病進(jìn)展及功能狀態(tài)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)。-健康狀態(tài)差者：以提高生活質(zhì)量為首要目標(biāo)，HbA1c目標(biāo)7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<12.0mmol/L。優(yōu)先避免嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L）導(dǎo)致的酮癥或高滲狀態(tài)，而非過(guò)度追求嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。三、治療策略的優(yōu)化選擇（一）生活方式干預(yù)1.營(yíng)養(yǎng)管理：老年患者常存在肌肉減少癥（sarcopenia），需保證蛋白質(zhì)攝入（1.0-1.2g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%），避免過(guò)度限制碳水化合物（占總熱量50%-60%）導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。推薦采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），減少餐后血糖波動(dòng)；合并吞咽困難或食欲減退者，可添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如乳清蛋白、維生素D）。2.運(yùn)動(dòng)處方：以低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)為主（如散步、太極拳），每周≥150分鐘，結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、握力器）每周2-3次，改善肌肉質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)；合并視網(wǎng)膜病變（增殖期）或嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變者，需限制劇烈運(yùn)動(dòng)，推薦游泳或坐位肢體伸展。3.睡眠與心理：睡眠障礙（如失眠、睡眠呼吸暫停）可導(dǎo)致胰島素抵抗加重，需通過(guò)睡眠日記記錄睡眠時(shí)長(zhǎng)（推薦7-8小時(shí)）及質(zhì)量，必要時(shí)聯(lián)合認(rèn)知行為療法（CBT-I）或短期使用非苯二氮?類藥物。心理干預(yù)重點(diǎn)關(guān)注獨(dú)居或喪偶患者，通過(guò)社區(qū)志愿者結(jié)對(duì)、老年活動(dòng)中心參與等方式緩解孤獨(dú)感，抑郁評(píng)分（PHQ-9）≥10分者需轉(zhuǎn)診精神科。（二）藥物治療原則1.一線藥物選擇：二甲雙胍仍為無(wú)禁忌證患者的首選（eGFR≥45ml/min/1.73m2），起始劑量500mg/d，逐步加至1500mg/d，避免胃腸道反應(yīng)。eGFR30-45ml/min者需減量，eGFR<30ml/min禁用。2.心血管/腎臟保護(hù)藥物：合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素（如冠心病家族史、吸煙）、慢性腎?。║ACR≥300mg/g或eGFR<60ml/min）的患者，優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）。SGLT-2抑制劑需注意泌尿生殖系統(tǒng)感染（建議每日飲水≥1500ml），GLP-1受體激動(dòng)劑需從小劑量起始，避免胃腸道不適。3.胰島素使用策略：需胰島素治療者，優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素U100），起始劑量0.1-0.2U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（每次調(diào)整2-4U）。避免使用預(yù)混胰島素（增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)），需餐時(shí)胰島素者，推薦超短效類似物（如門冬胰島素），劑量≤4U/餐。4.特殊人群調(diào)整：認(rèn)知障礙患者（MMSE<24分）首選簡(jiǎn)化方案（如單藥或基礎(chǔ)胰島素），避免使用需多次注射或復(fù)雜劑量調(diào)整的藥物；肝腎功能不全者，選擇經(jīng)肝腎雙通道代謝或主要經(jīng)膽道排泄的藥物（如利格列?。?；合并直立性低血壓者，避免使用α-糖苷酶抑制劑（可能加重腹脹）。四、并發(fā)癥與共病協(xié)同管理1.微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病需每6個(gè)月監(jiān)測(cè)UACR及eGFR，尿蛋白陽(yáng)性者（UACR≥30mg/g）首選RAAS抑制劑（如厄貝沙坦、貝那普利），目標(biāo)尿蛋白下降30%以上；糖尿病視網(wǎng)膜病變需每年行眼底照相（增殖期每3-6個(gè)月），重度非增殖期或增殖期轉(zhuǎn)診眼科行激光治療；周圍神經(jīng)病變以癥狀管理為主（如加巴噴丁緩解疼痛），同時(shí)加強(qiáng)足部護(hù)理（每日檢查足部皮膚、避免赤足行走）。2.大血管并發(fā)癥：心血管疾病患者需嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，耐受者可降至130/80mmHg）、LDL-C（極高危者<1.4mmol/L，高危者<1.8mmol/L），阿司匹林用于ASCVD二級(jí)預(yù)防（出血風(fēng)險(xiǎn)低者）。心力衰竭患者避免使用噻唑烷二酮類藥物（加重水鈉潴留），優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)）。3.共病處理：高血壓患者避免使用大劑量利尿劑（可能導(dǎo)致低鉀及血糖波動(dòng)），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類；血脂異?；颊咂鹗贾械葟?qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-20mg/d），避免與貝特類藥物聯(lián)用（增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）；認(rèn)知障礙患者需定期評(píng)估用藥依從性，必要時(shí)使用藥盒或智能提醒設(shè)備。五、監(jiān)測(cè)與隨訪體系建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)隨訪網(wǎng)絡(luò)：-醫(yī)院隨訪：初診或調(diào)整治療方案后2周內(nèi)復(fù)診，評(píng)估血糖控制及不良反應(yīng)；穩(wěn)定期每3個(gè)月復(fù)查HbA1c、肝腎功能、血脂，每年完善眼底、神經(jīng)傳導(dǎo)、UACR等并發(fā)癥篩查。-社區(qū)隨訪：家庭醫(yī)生每1-2個(gè)月通過(guò)家訪或電話隨訪，指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)（使用操作簡(jiǎn)單的血糖儀）、用藥調(diào)整（如根據(jù)空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量2-4U）及生活方式干預(yù)。-家庭自我管理：患者或照護(hù)者需記錄血糖日記（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及低血糖事件），出現(xiàn)以下情況及時(shí)就診：空腹血糖>13.9mmol/L（酮癥風(fēng)險(xiǎn)）、血糖<3.0mmol/L（嚴(yán)重低血糖）、足部潰瘍或感染、胸痛/呼吸困難等急性事件。六、健康教育與照護(hù)支持針對(duì)老年患者認(rèn)知特點(diǎn)，采用“簡(jiǎn)化-重復(fù)-示范”教育模式：-內(nèi)容簡(jiǎn)化：重點(diǎn)講解“三知道”（知道低血糖癥狀及處理、知道常用藥名稱及劑量、知道飲食運(yùn)動(dòng)基本要求），避免復(fù)雜理論。-形式多樣：通過(guò)圖文手冊(cè)（大字版）、視頻演示（5分鐘內(nèi)）、現(xiàn)場(chǎng)操作（如胰島素注射、血糖儀使用）強(qiáng)化記憶，每季度開(kāi)展1次小組教育（8-10人/組）促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享。-照護(hù)者培訓(xùn)：對(duì)主要照護(hù)者（家屬或護(hù)工）進(jìn)行用藥核對(duì)、低血糖識(shí)別（如出汗、手抖、意識(shí)模糊）