急性腎盂腎炎合并敗血癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，45歲，中學(xué)教師，已婚，育有1子（體?。Ｒ颉坝覀?cè)腰痛伴發(fā)熱3天，加重1天”于202X年X月X日收入我院腎內(nèi)科病房?；颊呷朐簳r神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自行步入病房（需家屬攙扶）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性鈍痛，活動后疼痛加劇（如彎腰、翻身時），伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)、全身乏力、食欲減退，偶有惡心（無嘔吐），無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。在家自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3g”，服藥后體溫可暫時降至38℃左右，但間隔4-6小時后再次升高。昨日患者腰痛加重，無法平臥休息，夜間僅淺睡2小時，遂來我院急診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞16.8×10?/L（參考值4-10×10?/L）、中性粒細(xì)胞比例89.2%（參考值50-70%）；尿常規(guī)示白細(xì)胞（+++）、紅細(xì)胞（+）、尿蛋白（+）、尿亞硝酸鹽（+）；C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L（參考值0-10mg/L）、降鈣素原（PCT）3.2ng/ml（參考值0-0.5ng/ml），急診以“急性腎盂腎炎、敗血癥可能”收入院。（三）既往史與個人史既往2型糖尿病史5年，平時口服“二甲雙胍緩釋片0.5g每日2次”控制血糖，空腹血糖波動在6.5-8.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白；否認(rèn)高血壓、冠心病、慢性腎病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；無吸煙、飲酒史；月經(jīng)規(guī)律（末次月經(jīng)202X年X月X日）；日常工作以久坐為主，每日飲水量約1000ml，偶有憋尿習(xí)慣。（四）體格檢查入院時體格檢查：體溫39.5℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓118/75mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜無黃染、皮疹，無明顯脫水征（皮膚彈性可，眼窩無凹陷）；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血；咽無充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-），Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常（約4次/分）；脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例89.2%，淋巴細(xì)胞比例8.5%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），血小板256×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標(biāo)（入院當(dāng)日）：CRP128mg/L，PCT3.2ng/ml；尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：外觀渾濁，pH7.5，尿比重1.015，白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮體（-），尿亞硝酸鹽（+）；尿沉渣鏡檢：白細(xì)胞35-40個/HPF（參考值0-5個/HPF），紅細(xì)胞3-5個/HPF（參考值0-3個/HPF）；血生化（入院當(dāng)日）：總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），白蛋白38g/L（參考值35-55g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（參考值0-40U/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）112μmol/L（參考值44-133μmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L）；血培養(yǎng)（入院當(dāng)日采集，3天后回報）：大腸埃希菌生長，對哌拉西林他唑巴坦、美羅培南敏感，對左氧氟沙星耐藥；尿培養(yǎng)（入院當(dāng)日采集，3天后回報）：大腸埃希菌生長，藥敏結(jié)果同血培養(yǎng)；糖化血紅蛋白（入院第2日）：7.8%（參考值4.0-6.5%）。影像學(xué)檢查泌尿系超聲（入院第1日）：右腎體積略增大（長徑11.5cm，寬徑5.8cm，正常參考值長徑9-11cm、寬徑4-5cm），腎實質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，右腎集合系統(tǒng)未見明顯分離；左腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離；雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，膀胱壁光滑，內(nèi)透聲好，未見占位性病變；胸部X線片（入院第1日）：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出性病變，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。（六）入院診斷與治療原則入院診斷：①急性腎盂腎炎（右側(cè)，大腸埃希菌感染）；②敗血癥（大腸埃希菌感染）；③2型糖尿病。治療原則：①抗感染：初始經(jīng)驗性給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注每8小時1次，待血培養(yǎng)藥敏回報后維持原方案；②控糖：胰島素泵持續(xù)皮下注射（基礎(chǔ)量12U/24h，餐前大劑量根據(jù)血糖調(diào)整）；③對癥支持：物理降溫聯(lián)合藥物降溫，靜脈補(bǔ)液糾正潛在體液不足，營養(yǎng)支持，緩解腰痛；④病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、尿量、實驗室指標(biāo)，評估治療效果及并發(fā)癥風(fēng)險。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與大腸埃希菌感染引發(fā)急性腎盂腎炎、敗血癥導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫39.5℃，最高39.8℃，伴寒戰(zhàn)；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP、PCT顯著高于正常；血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均檢出大腸埃希菌。（二）體液不足的風(fēng)險與高熱出汗增多、食欲減退導(dǎo)致液體攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)熱3天，每日出汗量多，主訴口渴；入院前每日進(jìn)食飲水量減少（約800ml）；入院時BUN8.5mmol/L（略高于正常），尿比重1.015（正常高限）。（三）急性疼痛（腰痛）與急性腎盂腎炎致腎實質(zhì)炎癥、腎包膜受牽拉有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右側(cè)持續(xù)性鈍痛，活動后加重，無法平臥；右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+）；數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分7分，痛苦面容影響休息。（四）焦慮與病情嚴(yán)重（敗血癥）、疼痛發(fā)熱不適明顯、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問“病情是否危及生命”“何時能好轉(zhuǎn)”；家屬緊張，頻繁追問治療方案；患者精神萎靡，對治療信心不足。（五）知識缺乏與對急性腎盂腎炎、敗血癥的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識了解不足有關(guān)。依據(jù)：患者不清楚高血糖與感染的關(guān)聯(lián)，未規(guī)律監(jiān)測血糖；詢問“為何會得敗血癥”“出院后如何預(yù)防”；對antibiotics療程及停藥風(fēng)險認(rèn)知不足。（六）潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性腎損傷、糖尿病酮癥酸中毒依據(jù)：敗血癥若未控制，可能出現(xiàn)血壓下降、意識改變（感染性休克）；腎實質(zhì)炎癥+敗血癥可能損傷腎功能（Scr、BUN升高）；感染應(yīng)激狀態(tài)下，糖尿病患者易出現(xiàn)血糖驟升，誘發(fā)酮癥酸中毒（尿酮體陽性、血糖＞16.7mmol/L）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高的護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院72小時內(nèi)體溫降至38.0℃以下，寒戰(zhàn)緩解；炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、CRP、PCT）逐漸下降。計劃：①高熱期每1-2小時測體溫，降至38.5℃以下后每4小時1次；②物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）+藥物降溫（布洛芬）聯(lián)合干預(yù)；③遵醫(yī)囑按時輸注敏感抗生素，觀察藥物不良反應(yīng)；④保證液體攝入（每日2000-2500ml），促進(jìn)散熱排毒。（二）體液不足風(fēng)險的護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間無脫水征（皮膚彈性好、口唇濕潤）；尿量＞1500ml/d；BUN、尿比重恢復(fù)正常。計劃：①準(zhǔn)確記錄24小時出入量；②靜脈補(bǔ)液（生理鹽水、葡萄糖+胰島素），速度40-60滴/分，每日2000-2500ml；③鼓勵少量多次飲水（每次100-150ml）；④監(jiān)測BUN、Scr、電解質(zhì)及脫水體征。（三）急性疼痛（腰痛）的護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：48小時內(nèi)腰痛NRS評分降至3分以下，可安靜休息，活動無明顯不適。計劃：①每4小時評估疼痛（NRS評分）；②指導(dǎo)屈膝仰臥位減輕腎包膜牽拉；③遵醫(yī)囑用雙氯芬酸鈉，觀察療效；④局部熱敷（40-50℃），每次15-20分鐘；⑤減少彎腰、劇烈活動。（四）焦慮的護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：24小時內(nèi)焦慮緩解，主動溝通病情；家屬情緒穩(wěn)定，配合護(hù)理。計劃：①耐心傾聽擔(dān)憂，解釋疾病及治療有效性；②告知病情好轉(zhuǎn)跡象（如體溫下降）；③分享匿名康復(fù)案例，增強(qiáng)信心；④鼓勵家屬參與護(hù)理（如協(xié)助飲水）。（五）知識缺乏的護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握疾病知識、控糖方法、預(yù)防措施，能正確回答相關(guān)問題。計劃：①分階段宣教（入院時講病因，治療期講護(hù)理，出院前講預(yù)防）；②示范血糖儀使用，指導(dǎo)抗生素療程；③發(fā)放圖文手冊，重復(fù)強(qiáng)化重點；④出院前評估知識掌握情況。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生；若出現(xiàn)早期征象，及時發(fā)現(xiàn)并處理。計劃：①每1-2小時測生命體征、意識，觀察尿量（＜30ml/h及時報告）；②監(jiān)測血糖（空腹、三餐后2小時、睡前），復(fù)查尿酮體；③備好搶救物品（升壓藥、輸液泵）；④遵醫(yī)囑足量用抗生素，避免感染擴(kuò)散。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)患者入院時體溫39.5℃，立即實施物理降溫：用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處（每次20分鐘），額頭、頸部放置冰袋（毛巾包裹防凍傷）。30分鐘后復(fù)測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液15ml，1小時后體溫降至38.2℃，寒戰(zhàn)緩解。高熱期（前3天）每1-2小時測體溫，記錄波動趨勢（37.8-39.2℃）。每日口服布洛芬2-3次，配合物理降溫，入院第3天下午體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，改為每4小時監(jiān)測；第5天體溫恢復(fù)正常（36.8-37.2℃），停止藥物降溫。遵醫(yī)囑輸注哌拉西林他唑巴坦鈉（0.9%生理鹽水100ml+4.5g，滴注30-60分鐘），每8小時1次。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，觀察有無皮疹、瘙癢（無不良反應(yīng)）。入院第4天復(fù)查：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞75.3%，CRP65mg/L，PCT1.1ng/ml，炎癥指標(biāo)明顯下降。（二）體液不足風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)入院后建立靜脈通路（右側(cè)前臂24G留置針），先輸注0.9%生理鹽水500ml（60滴/分），再輸5%葡萄糖500ml+胰島素4U（根據(jù)血糖調(diào)整）。每日補(bǔ)液2200-2500ml（靜脈1500-1800ml，口服700-1000ml），速度40-60滴/分（患者無胸悶、心率穩(wěn)定）。鼓勵少量多次飲水，用刻度水杯記錄飲水量，家屬協(xié)助提醒?；颊唢嬎繌娜朐簳r500ml/d增至1000ml/d。準(zhǔn)確記錄24小時出入量：入院第1天入量2300ml、出量1800ml（尿量1600ml），無脫水征；第2天復(fù)查BUN7.8mmol/L（正常），尿比重1.012。住院期間皮膚彈性好、口唇濕潤，尿量1500-2000ml/d，電解質(zhì)正常。（三）急性疼痛（腰痛）的護(hù)理干預(yù)入院時NRS評分7分，指導(dǎo)患者屈膝仰臥位（減輕腎包膜牽拉），評分降至6分。遵醫(yī)囑口服雙氯芬酸鈉緩釋片75mg（整片吞服），30分鐘后評分4分，1小時后3分，可安靜臥床。每4小時評估疼痛，NRS＞4分時追加止痛藥（每日最多2次）；≤3分時局部熱敷（45℃熱水袋裹毛巾敷右側(cè)腰，每次20分鐘，每日2次）。告知患者避免彎腰、久坐，下床需家屬攙扶。入院第3天NRS評分2分，可自行翻身；第5天疼痛消失（0分），腎區(qū)叩擊痛（-）。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，患者反復(fù)詢問“是否會死亡”，護(hù)理人員坐于床邊，握住其手耐心解釋：“您的抗生素是藥敏敏感藥，配合治療多數(shù)能康復(fù)，目前體溫下降就是好轉(zhuǎn)跡象?！苯榻B匿名案例：“之前有類似患者，10天就出院了?！钡?天告知患者“體溫降至38℃以下，炎癥指標(biāo)下降”，患者情緒放松，主動詢問住院時長。家屬緊張時，同樣解釋治療方案，鼓勵其陪伴患者（如協(xié)助進(jìn)食），家屬逐漸穩(wěn)定，參與護(hù)理。第3天患者能與醫(yī)護(hù)人員交流日常話題，對治療充滿信心。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)入院期（1-2天）：講解病因與治療：“高血糖降低抵抗力，細(xì)菌上行致腎盂腎炎，擴(kuò)散引發(fā)敗血癥；需用抗生素10-14天，不可自行停藥?！敝笇?dǎo)體溫監(jiān)測：“高熱時每1-2小時測，降后每4小時測，升高及時告知?！敝委熎冢?-7天）：飲食指導(dǎo)：“清淡飲食，吃雞蛋、牛奶補(bǔ)蛋白，每日飲水2000-3000ml?！毖潜O(jiān)測：示范血糖儀使用（洗手→酒精消毒→采血→記錄），告知目標(biāo)（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），讓患者反復(fù)練習(xí)直至掌握。出院前（10-12天）：出院指導(dǎo)：“口服頭孢克肟0.2g每日2次（7天），二甲雙胍恢復(fù)0.5g每日2次；1周復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)，1個月查糖化血紅蛋白；注意會陰部清潔，不憋尿，控血糖?！背鲈呵疤釂栐u估，患者能正確回答“預(yù)防措施”“抗生素療程”，對“采血部位輪換”不足處重復(fù)指導(dǎo)。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)感染性休克預(yù)防：前5天每1-2小時測生命體征，記錄意識狀態(tài)。患者脈搏100-112次/分，血壓118-120/78-75mmHg，意識清楚，無休克征象。搶救物品（多巴胺、氣管插管包）放病房搶救車，應(yīng)急備用。急性腎損傷預(yù)防：每小時記尿量（均＞30ml/h），觀察尿液清澈淡黃色。第3天復(fù)查Scr105μmol/L，第7天98μmol/L（正常），BUN持續(xù)正常，無腎損傷。糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防：每日監(jiān)測血糖，入院第1天餐后2小時12