內(nèi)科學臨床技能慢性腎衰竭診療實踐課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“醫(yī)院護理”到“家庭管理”的接力08總結(jié)目錄01前言前言站在病房走廊，望著透析室里那些插著管路、眼神疲憊卻又努力生活的慢性腎衰竭患者，我總會想起導師說過的話：“慢性腎臟病（CKD）是‘沉默的殺手’，而終末期腎?。‥SRD）患者的護理，是與時間、與并發(fā)癥、與患者求生欲的三重賽跑。”我國慢性腎臟病流行病學調(diào)查顯示，成人患病率約為10.8%，其中1%會進展為終末期腎病。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個被疾病改寫的家庭——有人因水腫無法穿進舊鞋，有人因高鉀血癥夜間突發(fā)心悸，有人因貧血走路喘得像拉風箱。作為臨床護理工作者，我們不僅要關(guān)注血肌酐、血鉀這些冰冷的指標，更要看見指標背后那個恐懼、焦慮卻依然想好好活著的人。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家分享慢性腎衰竭患者從評估到護理的全流程實踐。這不是教科書上的刻板條目，而是臨床一線的“實戰(zhàn)筆記”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我在腎內(nèi)科輪值時，收治了45歲的王先生。他是一名出租車司機，3年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，但總說“開夜車哪能不喝點甜的”，血糖控制時好時壞。近2個月，他總覺得“累得像被抽干了”，吃不下飯，還總吐酸水，妻子發(fā)現(xiàn)他的腳踝腫得像發(fā)面饅頭，這才硬拉著來醫(yī)院。門診查腎功能：血肌酐（Scr）892μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）28.7mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）8ml/min/1.73m2（CKD5期）；血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L）；尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+）。結(jié)合病史，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）、2型糖尿病腎病、腎性貧血、高鉀血癥”。病例介紹入院時，王先生皺著眉說：“護士，我這腿腫得沒法踩油門，嘴里老有股鐵銹味，夜里還總抽筋……是不是沒救了？”他妻子攥著繳費單的手在抖，反復問：“透析要做一輩子嗎？得花多少錢？”那一刻，我知道我們面對的不僅是疾病，更是一個家庭對未來的恐慌。03護理評估護理評估面對王先生這樣的患者，護理評估要像剝洋蔥——從外到內(nèi)，從生理到心理，層層深入。健康史采集我們先回溯了他的疾病軌跡：糖尿病史3年，未規(guī)律監(jiān)測血糖（最近一次糖化血紅蛋白9.2%）；有長期服用含馬兜鈴酸成分的“祖?zhèn)鹘祲核帯笔罚ê髞聿胖朗瞧剑桓改笩o腎病，但父親因心梗去世，提示心血管風險。身體狀況評估生命體征：血壓165/105mmHg（腎性高血壓），心率98次/分（代償性增快），呼吸22次/分（深大呼吸，提示代謝性酸中毒）。癥狀與體征：顏面部及雙下肢凹陷性水腫（按壓后3秒才回彈）；瞼結(jié)膜蒼白（腎性貧血）；口腔有氨味（尿素氮升高）；雙肺底可聞及細濕啰音（警惕心力衰竭）；雙側(cè)足背動脈搏動減弱（糖尿病血管病變）。日常生活能力：自覺乏力評分7分（0-10分，10分為無法活動），只能床邊如廁，無法自行上下樓梯。心理社會評估王先生反復說“拖累家人”，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)；妻子是超市收銀員，月收入3000元，擔心透析費用（當?shù)蒯t(yī)保報銷后自付約2000元/月）；兒子剛上大一，暑期打工想湊錢，家庭支持系統(tǒng)脆弱但充滿愛。輔助檢查解讀除了腎功能指標，重點看：血氣分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-12mmol/L（代謝性酸中毒）；超聲：雙腎萎縮（左腎8.2cm×4.1cm，右腎8.5cm×4.3cm），皮質(zhì)回聲增強（慢性病變）；心電圖：T波高尖（高鉀血癥典型表現(xiàn)）。這些數(shù)據(jù)像拼圖，拼出了王先生的病情全貌——糖尿病損傷腎小球，偏方加速腎纖維化，最終進入尿毒癥期，伴隨多系統(tǒng)受累。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5個核心護理診斷，每個都緊扣王先生的具體表現(xiàn)：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)是雙下肢及顏面部水腫，24小時尿量600ml（少尿），血壓升高。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與食欲減退、蛋白丟失、代謝性酸中毒有關(guān)：依據(jù)是近2月體重下降5kg（58kg→53kg），血紅蛋白82g/L，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）?；顒訜o耐力與腎性貧血、代謝廢物蓄積有關(guān)：依據(jù)是乏力評分7分，日?；顒邮芟蕖撛诓l(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、感染與腎功能不全、水鈉潴留、免疫力下降有關(guān)：依據(jù)是血鉀5.8mmol/L，雙肺濕啰音，長期臥床。焦慮與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔加重有關(guān)：依據(jù)是患者反復詢問“能活多久”，家屬睡眠差、情緒低落。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“跳一跳夠得著”，措施則要具體到“誰做、何時做、怎么做”。體液過多目標：72小時內(nèi)水腫減輕（體重下降≤1kg/日），24小時尿量≥800ml，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：精準記錄出入量：晨8點至次晨8點，用帶刻度的尿壺測量尿量（王先生總忘記，我們就在床頭貼了“每次小便后喊護士”的提示卡）；限水限鈉：每日入量=前一日尿量+500ml（約1100ml），鹽＜3g/日（用限鹽勺示范，告訴他“一片火腿≈1g鹽”）；用藥護理：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推，推注時觀察心率（避免低鉀），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量；體位干預：抬高下肢30，穿彈力襪（他總嫌勒，我們就選了寬松款，告訴他“像給腿穿壓力褲，能幫液體回流”）。營養(yǎng)失調(diào)目標：2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定，能規(guī)律進食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。措施：飲食指導：制定“211”方案——2兩主食（饅頭/米飯）、1兩優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個或瘦肉50g或牛奶200ml）、1斤蔬菜（低鉀如白菜、冬瓜）。用食物模型演示（他盯著“1兩肉”的模型說“這么少？”，我們解釋“腎臟負擔輕了，才能慢慢養(yǎng)”）；口服營養(yǎng)補充：加用α-酮酸（開同）4片/次，餐中嚼服（告訴他“這是‘聰明蛋白’，吃了不長毒素”）；改善食欲：餐前用碳酸氫鈉漱口（減輕氨味），少量多餐（每日5餐），避免油膩（他說“以前愛吃紅燒肉，現(xiàn)在聞著就惡心”，我們就推薦清蒸魚、蛋羹）。活動無耐力目標：1周內(nèi)可獨立步行50米，乏力評分≤5分。措施：漸進式活動：從床上坐起（3分鐘/次，3次/日）→床邊站立（2分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日），每一步都陪他一起（他走兩步就喘，我們就扶著他說“慢慢來，您比昨天多走了2米！”）；糾正貧血：遵醫(yī)囑皮下注射促紅細胞生成素（EPO）3000U/次，每周2次，同時補充鐵劑（多糖鐵復合物），告訴他“打這個針，血里的‘運輸兵’多了，就不那么累了”；氧療支持：活動時予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指氧飽和度（保持≥95%）。焦慮目標：3天內(nèi)患者能說出2種緩解焦慮的方法，家屬能參與護理計劃制定。措施：建立信任：每天晨間護理時多聊5分鐘（“昨天晚上睡得好嗎？”“兒子發(fā)微信了嗎？”）；疾病教育：用圖講解“腎臟工作原理”（畫了個小腎形圖，告訴他“現(xiàn)在腎臟像堵住的水管，透析就是幫它排水”）；家庭支持：組織家屬參與護理查房，一起制定“每日任務清單”（如記錄尿量、準備低鈉餐），讓他們覺得“我們不是旁觀者”；資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)?？浦v解報銷政策（自付部分可申請大病救助），推薦腎友會（有位老患者主動打電話說“我透析5年了，現(xiàn)在還能遛彎兒呢”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性腎衰竭的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不好就可能引爆下一個。我們重點盯緊了4類：高鉀血癥——最危險的“隱形殺手”王先生入院時血鉀5.8mmol/L（臨界值5.5mmol/L），我們每4小時測一次指尖血鉀（他說“扎手指比抽血疼”，我們就換用更細的采血針）。觀察到他晨起時手指麻木、心率82次/分（比前一天慢），立即復查血鉀6.2mmol/L！緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對抗鉀對心肌的毒性，推注時緩慢，觀察心率）；50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；5%碳酸氫鈉100ml靜滴（糾正酸中毒，間接降鉀）；聯(lián)系血液透析（2小時內(nèi)上機，透出鉀離子）。心力衰竭——最常見的“致命搭檔”王先生雙肺底濕啰音，夜間不能平臥（端坐呼吸），BNP（腦鈉肽）1500pg/ml（正常＜100），提示心衰。護理重點：半臥位（床頭抬高30），減少回心血量；嚴格限水（前一日尿量+300ml），避免輸液過快（輸液泵控制在30滴/分）；監(jiān)測呼吸頻率、血氧（每2小時1次），出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰立即予20%-30%酒精濕化吸氧；遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg靜推（緩慢，監(jiān)測心率＞60次/分）、螺內(nèi)酯20mg口服（保鉀利尿，注意復查血鉀）。感染——最易忽視的“溫柔一刀”慢性腎衰患者免疫力低，王先生長期臥床、水腫，是感染高危人群。我們重點查：體溫（每日4次，超過37.5℃立即查血象）；口腔（用碳酸氫鈉溶液漱口，觀察有無潰瘍）；會陰部（指導妻子用溫水清潔，避免逆行感染）；動靜脈內(nèi)瘺（透析患者的“生命線”，觸診震顫、聽診雜音，避免受壓）。腎性骨病——最隱蔽的“骨骼危機”王先生說“夜里腿抽筋”，查血清鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.6），磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45），PTH（甲狀旁腺激素）890pg/ml（正常15-65），提示繼發(fā)性甲旁亢。干預措施：低磷飲食（避免蛋黃、動物內(nèi)臟，用氫氧化鋁凝膠餐中嚼服降磷）；補鈣（碳酸鈣1g/次，餐后服，與磷結(jié)合）；活性維生素D（骨化三醇0.25μg/日，監(jiān)測血鈣）；指導避免劇烈活動（他想自己爬樓梯，我們制止：“骨頭脆，摔一跤就可能骨折”）。07健康教育——從“醫(yī)院護理”到“家庭管理”的接力健康教育——從“醫(yī)院護理”到“家庭管理”的接力出院前1天，王先生握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕透析了，但回家后該咋弄啊？”這是我們最希望聽到的——恐懼源于未知，教育就是給患者“回家的地圖”。疾病知識用“三句話”總結(jié)：“你的腎臟功能只剩5%，透析是幫它工作；控制好血糖、血壓、血鉀，能讓透析更順利；有不舒服別硬扛，及時來醫(yī)院?！憋嬍场叭匾槐！?3控水：每天稱體重（晨起空腹、排尿后），體重增長＜1kg/日（他說“我買個電子秤，每天拍給你看”）；02控磷：不吃“湯類”（熬湯30分鐘，湯中磷是肉的5倍），不喝可樂（含磷添加劑）；01控鉀：記“紅黃綠”清單（紅色：香蕉、橙子、蘑菇高鉀；黃色：蘋果、梨、菠蘿中鉀；綠色：白菜、冬瓜低鉀），買蔬菜前用清水泡30分鐘（降鉀）；04保熱量：主食不夠用薯類（土豆、山藥）補，避免消耗肌肉（他妻子說“我學做了低蛋白面條，你嘗嘗？”）。用藥“三不原則”不自行停藥（EPO、鐵劑要堅持打，他說“以前嫌麻煩，現(xiàn)在知道貧血多難受了”）；不吃偏方（明確告訴他“任何沒寫說明書的‘神藥’都可能傷腎”）；不隨意用抗生素（需經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)生評估）。030102自我監(jiān)測“三個一”一天一記：記錄尿量、體重、血壓（教他妻子用手機APP“腎友助手”）；01一周一查：到社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)、血鉀（就近方便）；02一月一訪：回院復查腎功能、PTH（調(diào)整透析方案）。03心理調(diào)適推薦“3分鐘放松法”（深呼吸+回想開心事），加入“腎友微信群”（有位阿姨每天發(fā)自己種的花，他說“看他們活得好，我也有勁兒了”）。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，王先生已經(jīng)規(guī)律透析3個月了。上周五來復查，他走路腰板直了，說“能陪兒子打半小時羽毛球了”；妻子笑著說“他現(xiàn)在比我還會挑菜，看見香蕉就躲