內科學總論創(chuàng)傷性休克課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言記得去年急診值班時，凌晨三點的救護車鳴笛聲劃破雨夜，推床旁家屬哭著喊“醫(yī)生快看看我兒子”——那是我今年接觸的第37例創(chuàng)傷性休克患者。作為從事急診護理十余年的護士，我太清楚這類患者的兇險：創(chuàng)傷性休克是因嚴重創(chuàng)傷（如車禍、墜落、擠壓）導致有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足引發(fā)的綜合征，死亡率高達25%-30%。它不僅是外科急癥，更是考驗醫(yī)護團隊“黃金1小時”搶救能力的關鍵戰(zhàn)場。為什么要把創(chuàng)傷性休克作為內科學總論的重點？因為它是多系統(tǒng)功能紊亂的集中體現(xiàn)：失血導致的低血容量會觸發(fā)神經(jīng)-體液調節(jié)機制，從交感神經(jīng)興奮到微循環(huán)障礙，從代謝性酸中毒到器官衰竭，每個階段都需要精準評估與干預。而護理作為搶救鏈中“最貼近患者”的環(huán)節(jié)，從院前轉運到ICU監(jiān)護，從液體復蘇到并發(fā)癥預防，每一步都直接影響患者的生存質量。今天，我想用一個真實病例，帶大家走進創(chuàng)傷性休克患者的護理全程。02病例介紹病例介紹去年11月的一個寒夜，24歲的貨車司機小王遭遇連環(huán)追尾。據(jù)同車同事描述，撞擊發(fā)生時小王被方向盤擠壓腹部，意識短暫喪失，15分鐘后急救車抵達現(xiàn)場。入院時情況：生命體征：血壓78/45mmHg（右上肢）、心率132次/分（細速）、呼吸28次/分（淺快）、體溫35.8℃；意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能應但回答模糊；體表損傷：左上腹可見5cm裂傷（活動性滲血），左大腿腫脹畸形（骨擦感陽性），顏面部多處皮膚挫裂；初步處理：院前已建立2條靜脈通路（林格液500ml快速輸注），左大腿簡單夾板固定，裂傷口無菌敷料加壓包扎。病例介紹急診CT提示：脾破裂（III級）、左股骨中段粉碎性骨折、腹腔積液（約800ml）。血常規(guī)：Hb82g/L，Hct28%；血氣分析：pH7.29，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6）。結合病史與檢查，診斷為“創(chuàng)傷性休克（失血性休克，休克代償期向抑制期過渡）”?？粗O(jiān)護儀上不斷波動的血壓，聽著小王因疼痛發(fā)出的呻吟，我摸了摸他冰涼的手背——那溫度像塊沒焐熱的石頭。他母親攥著我衣角說：“護士，我兒子能挺過來嗎？”那一刻，我知道接下來的每一步護理都容不得半點差錯。03護理評估護理評估面對創(chuàng)傷性休克患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的主要矛盾（如活動性出血），又要系統(tǒng)排查潛在損傷。結合小王的情況，我們從四方面展開：病史與致傷機制評估通過家屬及現(xiàn)場目擊者，明確致傷時間（傷后40分鐘入院）、暴力性質（擠壓+撞擊）、受力部位（腹部、大腿），這對判斷隱匿性損傷（如脾破裂、骨折端出血）至關重要。小王的“方向盤擠壓傷”是典型的“閉合性腹部創(chuàng)傷”高危因素，需高度警惕實質臟器破裂。身體系統(tǒng)評估（ABCDE法則）A（Airway）氣道：無舌后墜，無血性分泌物阻塞，能清晰發(fā)音，氣道通暢；B（Breathing）呼吸：呼吸淺快，雙肺呼吸音清，無反常呼吸，氧飽和度92%（未吸氧），提示存在組織缺氧；C（Circulation）循環(huán)：皮膚濕冷（四肢花斑）、毛細血管再充盈時間＞3秒，橈動脈搏動弱，CVP（中心靜脈壓）4cmH?O（正常5-12），提示有效循環(huán)不足；D（Disability）神經(jīng)：GCS評分13分（睜眼3分、語言4分、運動6分），嗜睡但能遵囑動作，無瞳孔不等大；E（Exposure）暴露：充分暴露軀體，發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛反跳痛（腹膜刺激征），左大腿畸形伴骨擦音，提示腹腔內出血+骨折。輔助檢查動態(tài)分析除了入院時的血常規(guī)、血氣，我們每30分鐘復查一次Hb（2小時后降至75g/L）、乳酸（1小時后升至5.1mmol/L），并持續(xù)監(jiān)測尿量（導尿后前1小時僅20ml）。這些指標像“生命的晴雨表”——Hb持續(xù)下降提示活動性出血未控制，乳酸升高反映組織缺氧，少尿是腎灌注不足的直接信號。心理社會評估小王是家中獨子，剛結婚3個月，妻子懷孕5個月。他母親全程握著他的手掉眼淚，反復說“都怪我讓他開夜車”；妻子因孕期無法進入搶救室，在門外邊哭邊打電話通知親戚。患者本人雖意識模糊，但能感受到他對死亡的恐懼——有一次我調整他體位，他突然抓住我手腕，力氣大得讓我吃驚，喊了句“我不想死”。這四方面評估環(huán)環(huán)相扣：病史提示出血來源，身體評估鎖定搶救優(yōu)先級（先抗休克再處理骨折），輔助檢查指導液體復蘇量，心理評估則提醒我們在搶救中不能忽視情感支持。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.有效循環(huán)血容量不足與脾破裂、骨折端出血、體液丟失有關依據(jù)：血壓＜90/60mmHg，HR＞120次/分，CVP＜5cmH?O，尿量＜0.5ml/(kgh)（小王體重70kg，尿量＜35ml/h）。2.組織灌注量改變（腎、腦、胃腸）與休克導致微循環(huán)障礙有關依據(jù)：乳酸＞2mmol/L（反映細胞缺氧），嗜睡（腦灌注不足），腸鳴音減弱（胃腸缺血）。氣體交換受損與低血容量導致肺毛細血管灌注不足有關依據(jù)：SpO?92%（吸氧2L/min后升至95%），呼吸頻率＞24次/分（代償性過度通氣）。急性疼痛與腹部裂傷、股骨骨折有關依據(jù)：患者呻吟，面部痛苦表情，NRS疼痛評分7分（數(shù)字評分法0-10分）。焦慮/恐懼與創(chuàng)傷應激、擔心預后有關依據(jù)：患者抓握護士手腕的強迫動作，家屬哭泣、反復詢問病情。這些診斷不是孤立的——血容量不足會加重組織灌注障礙，組織缺氧又會進一步抑制心肌收縮力，形成惡性循環(huán)。護理的關鍵，就是通過干預打破這個環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時內”的階段性目標，并細化為可操作的護理措施：目標1：4小時內糾正有效循環(huán)血容量不足，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：快速擴容：建立3條靜脈通路（2條外周+1條中心靜脈），前30分鐘輸注晶體液（乳酸林格液）1000ml（按3:1原則，失1ml補3ml），同時輸注紅細胞懸液4U（糾正Hb至80g/L以上）；監(jiān)測CVP：每15分鐘記錄一次，維持CVP8-12cmH?O（低于8提示需繼續(xù)補液，高于12警惕肺水腫）；護理目標與措施控制出血：配合外科急診行脾切除術（術中出血約1200ml），術后左大腿骨牽引固定（減少骨折端活動出血）；保溫復溫：使用升溫毯維持體溫36-37℃（低體溫會加重凝血障礙），輸入的液體提前加溫至37℃。目標2：6小時內改善組織灌注，乳酸＜2mmol/L，意識轉清措施：動態(tài)監(jiān)測乳酸：每2小時檢測一次，乳酸下降速率＞1mmol/L/h提示復蘇有效；評估意識狀態(tài)：每30分鐘進行GCS評分（術后2小時升至15分，完全清醒）；保護胃腸功能：留置胃管觀察有無咖啡樣液體（警惕應激性潰瘍），腸鳴音恢復前禁食，予腸外營養(yǎng)支持。護理目標與措施目標3：24小時內維持SpO?≥95%（吸空氣），呼吸頻率12-20次/分措施：氧療管理：初始予高流量吸氧（6L/min），維持SpO?≥95%，待循環(huán)穩(wěn)定后改為鼻導管2-3L/min；呼吸功能鍛煉：清醒后指導深呼吸、有效咳嗽（手按腹部保護切口），每2小時翻身拍背；監(jiān)測血氣：重點關注PaO?（目標≥80mmHg）、PaCO?（維持35-45mmHg，避免過度通氣加重堿中毒）。目標4：2小時內將疼痛評分降至4分以下，48小時內維持≤3分措施：護理目標與措施藥物鎮(zhèn)痛：靜脈輸注氟比洛芬酯50mg（非甾體類，減少出血風險），聯(lián)合羥考酮緩釋片10mg口服（注意觀察呼吸抑制）；非藥物干預：調整體位（半臥位減輕腹部張力）、播放輕音樂、指導正念呼吸（“吸氣時想溫暖的陽光，呼氣時把疼痛呼出去”）。目標5：24小時內緩解患者及家屬焦慮，配合治療依從性＞90%措施：患者溝通：清醒后用簡單語言解釋病情（“你做了脾切除手術，現(xiàn)在血壓穩(wěn)定，我們在幫你慢慢恢復”），強調“每小時尿量在增加，這是好現(xiàn)象”；家屬支持：安排專人每1小時告知進展（“手術很成功，現(xiàn)在在ICU觀察”“尿量已經(jīng)達標了”），提供椅子、熱水，允許1名家屬在搶救室門口等待；護理目標與措施心理疏導：請心理科會診，指導家屬用手機播放妻子的語音（“老公，我和寶寶等你回家”），小王聽后哭了，但握著我的手說“我要加油”。這些措施不是“紙上談兵”——比如保溫復溫，我們曾遇到過未加溫的液體輸入后患者體溫降至34℃，導致凝血功能惡化，出血量翻倍。而心理支持更關鍵：小王術后能積極配合咳嗽排痰、早期活動，和我們及時的情感干預密不可分。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理創(chuàng)傷性休克患者如同“走鋼絲”，即使度過休克期，仍可能因缺血-再灌注損傷引發(fā)一系列并發(fā)癥。我們重點監(jiān)測以下4類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：術后48小時內是高發(fā)期，注意呼吸頻率＞30次/分、SpO?進行性下降（吸高流量氧仍＜90%）、肺部聽診濕啰音。護理：持續(xù)監(jiān)測血氣，若PaO?/FiO?＜300mmHg，及時配合醫(yī)生行機械通氣（小潮氣量6ml/kg），抬高床頭30，避免誤吸。彌散性血管內凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血不止、牙齦出血，實驗室指標（PLT＜100×10?/L、PT延長＞3秒、D-二聚體升高）。護理：避免反復穿刺（選擇留置針），抽血后按壓5分鐘以上，遵醫(yī)囑輸注冷沉淀、血小板。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量持續(xù)＜0.5ml/(kgh)＞6小時，血肌酐＞基線值1.5倍，尿比重＜1.010（提示腎小管損傷）。護理：嚴格記錄24小時出入量（包括引流液、嘔吐物），限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點：意識改變（嗜睡→昏迷）、膽紅素＞34.2μmol/L（肝損傷）、心肌酶升高（心損傷）。護理：多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測（心率、血壓、血氧、中心靜脈壓、體溫），每4小時評估APACHEII評分（評分越高，預后越差）。小王術后第2天出現(xiàn)尿量減少（每小時25ml），血肌酐135μmol/L（術前78），我們立即限制補液量，予呋塞米20mg靜推，3小時后尿量回升至40ml/h。這提醒我們：并發(fā)癥的早期識別需要“眼尖手快”，哪怕是10ml的尿量變化，都可能是病情轉折的信號。07健康教育健康教育當小王轉出ICU時，他妻子捧著一束向日葵站在門口——這是他術前說“等好了要和妻子去看花海”的約定。此時，健康教育的重點從“救命”轉向“康復”，我們分三階段進行：住院期（術后1-2周）活動指導：臥床時做踝泵運動（預防深靜脈血栓），術后3天可坐起，1周后在助行器輔助下床邊站立（避免突然直立性低血壓）；飲食指導：從流質（米湯、藕粉）過渡到半流質（粥、軟面條），1周后普食（高蛋白：魚、蛋、奶；高纖維：蔬菜、水果，預防便秘）；用藥指導：口服鐵劑（硫酸亞鐵）需飯后服用（減少胃腸刺激），避免與茶同飲（影響吸收），注意大便變黑是正?，F(xiàn)象。出院前期（術后2-4周）傷口護理：保持敷料干燥，拆線后2天可淋浴（避免搓揉），若紅腫、滲液及時就診；01復查計劃：術后1個月查血常規(guī)（Hb目標120g/L）、腹部B超（看腹腔有無積液），3個月查下肢X線（看骨折愈合情況）；02心理調適：鼓勵參與“創(chuàng)傷患者互助小組”，告訴小王“脾切除后免疫力可能暫時下降，但規(guī)律作息、均衡飲食能慢慢恢復”。03長期康復（術后3個月以上）避免重體力勞動：1年內不搬抬＞10kg重物，股骨骨折完全愈合前（約6-8個月）避免劇烈運動（如跑步、跳躍）；預防感染：接種肺炎疫苗、流感疫苗，感冒后及時就醫(yī)（脾切除患者對細菌感染更敏感）；安全宣教：“開車一定要系安全帶，夜間行車每2小時休息15分鐘”——這是小王最需要記住的，也是我們最想強調的。出院那天，小王拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道休克有多危險了，以后一定注意安全。”他母親塞給我一袋家鄉(xiāng)的紅棗，說“你們是孩子的救命恩人”。那一刻，我突然明白：健康教育不僅是知識傳遞，更是用溫度讓患者記住“生命比什么都重要”。08總結總結從那個暴雨夜的緊急搶救，到小王康復出院時的笑臉，這段經(jīng)歷讓我更深切體會到：創(chuàng)傷性休克的護理，是“技術+溫度”的雙重考驗。它需要我們熟練掌握液體復蘇的“量-速-質”平衡，精準觀察并發(fā)癥的“蛛絲馬跡”，更需要我們在患者最脆弱時，用一句“我們陪著你”給予力量?；仡櫿麄€護理過程，有三個關鍵點值得反復強調：一是“時間就是生命”——從