哮喘-COPD重疊綜合征MDT綜合治療策略演講人01哮喘-COPD重疊綜合征MDT綜合治療策略02引言：ACOS的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇03ACOS的臨床特征與診斷挑戰(zhàn)：MDT協(xié)作的基礎(chǔ)04MDT綜合治療策略：基于表型的個體化精準(zhǔn)治療05長期管理與預(yù)后改善：MDT的全程守護06總結(jié)與展望：MDT引領(lǐng)ACOS精準(zhǔn)治療新未來目錄01哮喘-COPD重疊綜合征MDT綜合治療策略02引言：ACOS的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇引言：ACOS的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇作為一名呼吸科臨床工作者，我曾在門診接診過這樣一位患者：68歲男性，40年吸煙史（包年40），近10年反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短，冬季加重，曾被診斷為“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）”。但近3年，患者夜間及凌晨憋醒癥狀明顯，接觸冷空氣或油煙后誘發(fā)咳嗽，支氣管舒張試驗陽性，肺功能顯示FEV?占預(yù)計值58%、FEV?/FVC68%，且血嗜酸性粒細胞計數(shù)（EOS）300/μL。這一病例讓我深刻意識到：當(dāng)哮喘與COPD的臨床特征在同一個體中重疊時，傳統(tǒng)的單學(xué)科診療模式已難以滿足復(fù)雜臨床需求。哮喘-COPD重疊綜合征（Asthma-COPDOverlapSyndrome,ACOS）作為一種兼具哮喘的可逆性氣流受限和COPD的持續(xù)氣流受限特征的異質(zhì)性疾病，其診斷復(fù)雜性、治療矛盾性及預(yù)后不確定性，對多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）提出了迫切要求。引言：ACOS的臨床挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇ACOS并非簡單的“哮喘+COPD”，而是具有獨特病理生理機制（如慢性氣道炎癥、氣道重塑、氧化應(yīng)激等）和臨床表型（如以嗜酸性粒細胞炎癥為主、以中性粒細胞炎癥為主或混合炎癥）的獨立疾病實體。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，ACOS占所有慢性氣流受限患者的15%-20%，其急性加重頻率、住院率、肺功能下降速率及死亡率均顯著高于單純哮喘或COPD患者。因此，打破學(xué)科壁壘，整合呼吸科、影像科、檢驗科、臨床藥學(xué)、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科資源，構(gòu)建“以患者為中心”的MDT綜合治療模式，已成為改善ACOS患者預(yù)后的關(guān)鍵路徑。本文將結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)闡述ACOS的MDT綜合治療策略。03ACOS的臨床特征與診斷挑戰(zhàn)：MDT協(xié)作的基礎(chǔ)ACOS的臨床特征與診斷挑戰(zhàn)：MDT協(xié)作的基礎(chǔ)ACOS的診療復(fù)雜性源于其臨床表型的異質(zhì)性和診斷標(biāo)準(zhǔn)的重疊性。準(zhǔn)確識別ACOS是MDT治療的前提，而多學(xué)科視角的整合有助于克服單一學(xué)科的局限性。1流行病學(xué)與危險因素0504020301ACOS的患病率因研究人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)而異，在≥40歲人群中約為1.6%-4.5%，在老年、重度吸煙者及有哮喘/COPD家族史人群中更高。其危險因素包括：-環(huán)境暴露：長期吸煙（包括二手煙）、生物燃料暴露、職業(yè)粉塵/化學(xué)物接觸；-宿主因素：遺傳背景（如ADAM33、GSTP1基因多態(tài)性）、幼年時期呼吸道感染史、特應(yīng)體質(zhì)（如過敏性鼻炎、濕疹）；-疾病演變：部分患者由成人哮喘進展為ACOS（“哮喘-COPD重疊表型”），部分由COPD合并哮喘特征（“COPD-哮喘重疊表型”）。MDT團隊需通過詳細采集病史（包括吸煙史、過敏史、疾病演變過程）和危險因素暴露史，為診斷提供基礎(chǔ)線索。2臨床表現(xiàn)：癥狀與體征的重疊與差異ACOS的臨床表現(xiàn)兼具哮喘和COPD的特征，但也存在獨特性：-癥狀：慢性咳嗽、咳痰（多為白黏痰，急性加重時可呈膿痰）、活動后氣短（呈進行性加重），同時伴有哮喘特征如夜間/凌晨癥狀、發(fā)作性喘息、誘因明確的氣道高反應(yīng)性（如接觸過敏原、冷空氣）。部分患者可出現(xiàn)“雙重負擔(dān)”：既因COPD導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，又因哮喘出現(xiàn)可逆性加重。-體征：發(fā)作期可聞及散在或彌漫性哮鳴音（以呼氣相為主），合并感染時可出現(xiàn)濕啰音；晚期可出現(xiàn)桶狀胸、語顫減弱等COPD體征，但單純哮喘患者較少出現(xiàn)。-共病特征：ACOS患者常合并焦慮抑郁（發(fā)生率約30%-40%）、心血管疾?。ㄈ绶涡牟?、冠心病）、骨質(zhì)疏松（長期使用糖皮質(zhì)激素）、代謝綜合征等，這些共病不僅加重癥狀負擔(dān)，也影響治療決策。2臨床表現(xiàn)：癥狀與體征的重疊與差異MDT團隊中，呼吸科醫(yī)師需重點評估氣道阻塞的可逆性，而心理科醫(yī)師則需關(guān)注患者的情緒狀態(tài)對治療依從性的影響。3肺功能與炎癥標(biāo)志物：客觀評估的核心肺功能檢查是診斷ACOS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需結(jié)合炎癥標(biāo)志物進行表型分型：-肺功能特征：-持續(xù)氣流受限：FEV?/FVC<0.70（吸入支氣管舒張劑后），符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；-可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性（FEV?改善≥12%且絕對值≥200mL），或支氣管激發(fā)試驗陽性（PC??或PD??顯著降低），符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；-部分患者表現(xiàn)為“部分可逆”：FEV?改善未達標(biāo)準(zhǔn)，但臨床癥狀顯著改善，需結(jié)合臨床綜合判斷。-炎癥標(biāo)志物：3肺功能與炎癥標(biāo)志物：客觀評估的核心-嗜酸性粒細胞（EOS）：血EOS≥300/μL或痰EOS≥3%提示激素敏感性炎癥，是ICS治療的重要預(yù)測指標(biāo)；1-中性粒細胞（NEU）：痰NEU≥76%提示細菌感染或中性粒細胞性炎癥，可能需要抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物；2-呼出氣一氧化氮（FeNO）：FeNO≥25ppb提示嗜酸性粒細胞炎癥，與ICS反應(yīng)性相關(guān)。3檢驗科和呼吸功能技師需確保檢測質(zhì)量（如痰誘導(dǎo)的規(guī)范性、FeNO檢測的操作標(biāo)準(zhǔn)化），而臨床藥師則需根據(jù)炎癥標(biāo)志物結(jié)果優(yōu)化抗炎藥物選擇。44影像學(xué)與鑒別診斷：排除其他疾病胸部影像學(xué)檢查有助于排除其他導(dǎo)致慢性氣流受限的疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺間質(zhì)纖維化、胸腔外腫瘤壓迫氣道等）：-ACOS的影像特征：可出現(xiàn)肺氣腫（如低attenuationareas,LAA）合并氣道壁增厚（CT顯示管壁厚度與管徑比值>0.3），或支氣管擴張（柱狀或囊狀），但無特異性；-鑒別診斷：需與變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、嗜酸性粒細胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）、慢性咳嗽（如上氣道咳嗽綜合征）等疾病鑒別，必要時需結(jié)合病理學(xué)檢查（如支氣管鏡活檢）。影像科醫(yī)師需通過高分辨率CT（HRCT）精準(zhǔn)評估氣道病變和肺氣腫程度，為介入治療決策提供依據(jù)。5診斷共識：基于多學(xué)科證據(jù)的綜合判斷目前，ACOS尚無統(tǒng)一的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，但GOLD和GINA指南提出“臨床綜合征”概念：同時符合哮喘和COPD的部分診斷標(biāo)準(zhǔn)即可考慮ACOS。例如：-成年患者；-持續(xù)氣流受限（FEV?/FVC<0.70）；-支氣管舒張試驗陽性或哮喘史；-大量吸煙史（≥10包年）或有害顆粒/氣體暴露史。MDT團隊需整合病史、癥狀、肺功能、炎癥標(biāo)志物及影像學(xué)結(jié)果，通過多學(xué)科討論達成共識，避免過度診斷（如將COPD合并急性哮喘發(fā)作誤診為ACOS）或漏診（如將非吸煙哮喘患者誤診為COPD）。5診斷共識：基于多學(xué)科證據(jù)的綜合判斷3.MDT團隊的組建與協(xié)作模式：構(gòu)建“以患者為中心”的治療網(wǎng)絡(luò)ACOS的復(fù)雜性決定了單一學(xué)科難以獨立完成全程管理，MDT團隊的組建需覆蓋疾病診療的各個環(huán)節(jié)，并通過標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程實現(xiàn)高效聯(lián)動。1MDT核心成員及職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||呼吸科|主導(dǎo)ACOS診斷與治療決策，制定個體化治療方案（支氣管舒張劑、ICS、生物制劑等），管理急性加重。||呼吸功能科|規(guī)范肺功能、支氣管激發(fā)/舒張試驗、FeNO檢測，評估氣流受限可逆性與炎癥表型。||檢驗科|提供血常規(guī)、痰液分析、炎癥標(biāo)志物（如EOS、NEU、CRP）檢測，指導(dǎo)抗炎治療。|1MDT核心成員及職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||影像科|通過胸部X線、HRCT評估肺部病變（肺氣腫、支氣管擴張、感染等），鑒別診斷。||臨床藥學(xué)|審核藥物相互作用（如茶堿與大環(huán)內(nèi)酯類）、優(yōu)化給藥方案（如吸入裝置選擇）、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如ICS骨質(zhì)疏松風(fēng)險）。||康復(fù)科|制定呼吸康復(fù)計劃（運動訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、氧療），改善患者活動耐力。||營養(yǎng)科|評估營養(yǎng)狀態(tài)（如BMI、握力），制定營養(yǎng)支持方案（如高蛋白、高纖維飲食），預(yù)防肌肉減少癥。||心理科|識別焦慮抑郁狀態(tài)（如HAMA、HAMD評分），提供心理干預(yù)（認知行為療法、必要時抗抑郁藥物）。||全科醫(yī)學(xué)科|負責(zé)患者長期隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診、患者及家屬健康教育。|3214562MDT協(xié)作流程：從評估到隨訪的閉環(huán)管理MDT協(xié)作需建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，確?；颊邚娜朐旱诫S訪全程接受多學(xué)科管理：-Step1：入院評估：由呼吸科牽頭，24小時內(nèi)完成病史采集、體格檢查、肺功能、炎癥標(biāo)志物、胸部影像學(xué)等檢查，形成初步診斷表型（如“EOS炎癥型”“NEU炎癥型”“混合型”）。-Step2：MDT病例討論：每周固定時間召開MDT會議，各學(xué)科匯報檢查結(jié)果，共同制定治療方案。例如，對于血EOS≥300/μL、頻繁急性加重的患者，呼吸科與臨床藥學(xué)可考慮聯(lián)合ICS/LABA/長效抗膽堿能藥物（LAMA）并加用抗IgE生物制劑（如奧馬珠單抗）。-Step3：治療方案實施：由呼吸科開具醫(yī)囑，臨床藥師指導(dǎo)吸入裝置使用（如都保裝置與壓力定量氣霧劑的區(qū)別），康復(fù)科制定呼吸康復(fù)計劃，營養(yǎng)科調(diào)整飲食方案，心理科進行心理疏導(dǎo)。2MDT協(xié)作流程：從評估到隨訪的閉環(huán)管理-Step4：療效評估與調(diào)整：治療2-4周后，通過CAT（COPD測試問卷）、mMRC（改良醫(yī)學(xué)研究會問卷）、肺功能、炎癥標(biāo)志物變化評估療效，若控制不佳（如CAT≥10分或急性加重≥2次/年），MDT需重新評估表型（如是否存在耐藥或共病未控制），調(diào)整治療方案。-Step5：出院隨訪：全科醫(yī)學(xué)科建立患者檔案，通過電話、APP或門診隨訪（每3-6個月），監(jiān)測癥狀、肺功能、藥物依從性及不良反應(yīng)，及時處理急性加重。3信息化支撐：MDT協(xié)作的技術(shù)保障04030102借助電子病歷系統(tǒng)（EMR）和遠程會診平臺，可實現(xiàn)MDT的高效協(xié)作：-數(shù)據(jù)共享：將肺功能、影像學(xué)、檢驗結(jié)果等整合至EMR，各學(xué)科實時查看，避免重復(fù)檢查；-遠程討論：對于基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的ACOS患者，可通過遠程會診平臺邀請上級醫(yī)院MDT專家參與決策，提升診療同質(zhì)化水平；-智能提醒：系統(tǒng)根據(jù)患者數(shù)據(jù)自動提醒隨訪時間（如ICS治療6個月后復(fù)查骨密度）、藥物相互作用（如茶堿與環(huán)丙沙星聯(lián)用需監(jiān)測血藥濃度）。4患者參與：從“被動治療”到“主動管理”ACOS的長期管理需患者主動參與，MDT團隊需加強患者教育：-吸入裝置培訓(xùn)：通過視頻、模型演示，確?；颊哒莆照_使用方法（如MDI配合儲霧罐、都保裝置的“一搖、二呼、三吸、四屏”）；-自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄哮喘日記（每日癥狀、PEF值、急性加重誘因），識別病情惡化信號（如靜息呼吸困難、痰量增多）；-依從性管理：臨床藥師可通過電話隨訪或智能藥盒提醒患者規(guī)律用藥，解釋“長期控制”的重要性（如ICS需持續(xù)使用4-6周起效）。04MDT綜合治療策略：基于表型的個體化精準(zhǔn)治療MDT綜合治療策略：基于表型的個體化精準(zhǔn)治療ACOS的治療目標(biāo)是：改善癥狀、預(yù)防急性加重、延緩肺功能下降、提高生活質(zhì)量。MDT團隊需根據(jù)患者的臨床表型（炎癥類型、急性加重風(fēng)險、共病情況）制定個體化方案，兼顧“有效控制”與“安全性”。1支氣管舒張劑：改善氣流受限的基石支氣管舒張劑是ACOS癥狀控制的基石，MDT需根據(jù)患者氣流受限的可逆性選擇聯(lián)合治療方案：-LAMA+LABA聯(lián)合治療：適用于所有ACOS患者（無論炎癥表型），兩者機制互補（LAMA拮抗M3受體，LABA拮抗β2受體），顯著改善FEV?和癥狀。例如，噻托溴銨/奧達特羅（LAMA/LABA）聯(lián)合治療可降低ACOS患者急性加重風(fēng)險25%-30%。-三聯(lián)吸入療法（ICS+LABA+LAMA）：適用于頻繁急性加重（≥2次/年）、血EOS≥300/μL或FeNO≥25ppb的患者。研究顯示，三聯(lián)治療（如倍氯米松/福莫特羅/格隆溴銨）可較雙支擴劑進一步降低ACOS急性加重風(fēng)險35%，改善生活質(zhì)量。但需注意ICS長期使用的骨質(zhì)疏松、肺炎風(fēng)險，尤其老年患者需定期監(jiān)測骨密度和胸部影像學(xué)。1支氣管舒張劑：改善氣流受限的基石-茶堿類藥物：作為二線選擇，適用于夜間癥狀明顯的患者（睡前服用緩釋茶堿），但需監(jiān)測血藥濃度（5-10μg/mL），避免與喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用（增加茶堿毒性）。MDT協(xié)作要點：呼吸科根據(jù)肺功能和急性加重風(fēng)險選擇支擴劑類型；臨床藥師監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如LABA的心悸、LAMA的口干）；康復(fù)科評估運動耐力改善情況，調(diào)整活動量。2抗炎治療：ICS的精準(zhǔn)應(yīng)用與生物制劑的突破ACOS的核心病理生理機制是慢性氣道炎癥，抗炎治療是預(yù)防急性加重的關(guān)鍵：-ICS的應(yīng)用原則：-適應(yīng)癥：血EOS≥300/μL或FeNO≥25ppb，或伴有哮喘特征（如夜間癥狀、過敏體質(zhì)）；-劑量：中等劑量ICS（如布地奈德320μg/d或氟替卡索250μg/d），避免長期高劑量（>1000μg/d/布地奈德當(dāng)量）；-療效評估：使用ICS后4-6周復(fù)查EOS和肺功能，若FEV?改善≥100mL或EOS下降≥50%，提示有效。-生物制劑的選擇：對于難治性ACOS（ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療后仍頻繁急性加重），可根據(jù)炎癥表型選擇生物制劑：2抗炎治療：ICS的精準(zhǔn)應(yīng)用與生物制劑的突破-抗IgE（奧馬珠單抗）：適用于合并過敏性鼻炎、血總IgE≥30-700IU/mL的患者，可降低急性加重風(fēng)險50%；01-抗IL-5/IL-5R（美泊利珠單抗、瑞麗珠單抗）：適用于血EOS≥300/μL、痰EOS≥3%的患者，可減少EOS浸潤，降低急性加重頻率40%-60%；02-抗IL-4R（度普利尤單抗）：適用于T2型炎癥（EOS、FeNO、總IgE升高）患者，可同時阻斷IL-4和IL-13，改善癥狀和生活質(zhì)量。03MDT協(xié)作要點：檢驗科提供EOS、IgE等指標(biāo)；呼吸科根據(jù)生物制劑適應(yīng)癥和患者經(jīng)濟情況選擇藥物；臨床藥師監(jiān)測輸液反應(yīng)（如奧馬珠單抗的過敏反應(yīng)）；心理科疏導(dǎo)患者對“生物治療”的焦慮情緒。043急性加重的管理與預(yù)防：MDT協(xié)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)ACOS急性加重（定義為癥狀惡化需要全身激素或抗生素治療）是導(dǎo)致肺功能下降和死亡的主要原因，MDT需建立“預(yù)防-識別-治療”的全流程管理：-預(yù)防措施：-疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染風(fēng)險；-戒煙：全科醫(yī)學(xué)科和呼吸科聯(lián)合提供戒煙咨詢（如尼古丁替代療法、伐尼克蘭），吸煙是ACOS急性加重的重要誘因；-長期家庭氧療（LTOT）：對于靜息低氧血癥（PaO?≤55mmHg）的患者，康復(fù)科制定氧療方案（氧流量1-2L/min，吸氧時間>15h/d），改善生存率。-急性加重治療：3急性加重的管理與預(yù)防：MDT協(xié)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-輕中度加重：家庭自我管理，增加SABA（如沙丁胺醇）次數(shù)（每4-2h噴1次），口服潑尼松龍30-40mg/d，療程5-7天；-重度加重：住院治療，靜脈激素（甲潑尼龍40-80mg/d）、抗生素（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇，如阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星）、氧療（目標(biāo)SpO?88%-92%），必要時無創(chuàng)通氣（NIPPY）；-機械通氣：對于合并呼吸衰竭的患者，ICU醫(yī)師參與制定通氣策略（如小潮氣量6-8mL/kg、PEEP設(shè)置）。MDT協(xié)作要點：呼吸科評估急性加重嚴(yán)重程度；臨床藥師調(diào)整抗生素和激素方案；康復(fù)科指導(dǎo)患者急性加重后的呼吸康復(fù)；營養(yǎng)科支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)（如高蛋白勻漿膳）。4非藥物治療：改善生活質(zhì)量的綜合手段除藥物外，非藥物治療是ACOS管理的重要組成部分，MDT需整合多學(xué)科資源：-呼吸康復(fù)：包括運動訓(xùn)練（如步行、踏車訓(xùn)練，每周3-5次，每次30-40分鐘）、呼吸肌鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸）、氣道廓清技術(shù)（如主動循環(huán)呼吸技術(shù)，ACBT）。研究顯示，呼吸康復(fù)可改善ACOS患者6分鐘步行距離（6MWD）50-80m，降低CAT評分3-5分。-介入治療：對于藥物難治性ACOS（如重度肺氣腫導(dǎo)致呼吸困難），介入科可考慮：-支氣管熱成形術(shù)（BT）：通過射頻消融肥大氣道平滑肌，減輕氣道高反應(yīng)性，適用于哮喘特征明顯的ACOS患者；-支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR）：通過單向閥或彈簧圈減少肺過度充氣，適用于重度肺氣腫患者，可改善FEV?和6MWD。4非藥物治療：改善生活質(zhì)量的綜合手段-共病管理：-心血管疾?。盒膬?nèi)科控制血壓、血脂，預(yù)防心衰；-焦慮抑郁：心理科進行認知行為療法（CBT），必要時使用SSRI類藥物（如舍曲林）；-骨質(zhì)疏松：內(nèi)分泌科補充鈣劑和維生素D，必要時使用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）。MDT協(xié)作要點：康復(fù)科制定個體化運動處方；介入科評估介入治療適應(yīng)癥；心理科和全科醫(yī)學(xué)科共管共病，避免治療矛盾（如β受體阻滯劑可能誘發(fā)哮喘）。05長期管理與預(yù)后改善：MDT的全程守護長期管理與預(yù)后改善：MDT的全程守護ACOS是一種慢性進展性疾病，長期管理需MDT團隊的全程參與，目標(biāo)是延緩疾病進展、降低醫(yī)療負擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量。1個體化隨訪計劃：動態(tài)調(diào)整治療方案-A組（低癥狀，低風(fēng)險）：每6個月隨訪1次，評估CAT、mMRC評分，監(jiān)測肺功能和炎癥標(biāo)志物；根據(jù)ACOS控制水平（GOLD指南分為A、B、C、D組），MDT需制定差異化隨訪策略：-B組（高癥狀，低風(fēng)險）：每3個月隨訪1次，優(yōu)化支擴劑和ICS劑量，加強呼吸康復(fù)；-C組（低癥狀，高風(fēng)險）：每3個月隨訪1次，重點預(yù)防急性加重（如調(diào)整ICS劑量、接種疫苗）；-D組（高癥狀，高風(fēng)險）：每1-3個月隨訪1次，評估三聯(lián)治療或生物制劑療效，管理共病。2生活質(zhì)量評估：超越肺功能的“全人關(guān)懷”1ACOS的治療目標(biāo)不僅是改善肺功能，更要提升生活質(zhì)量。MDT需采用多維評估工具：2-疾病特異性量表：CAT、mMRC、哮喘控制測試（ACT）；3-普適性量表：SF-36、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）；4-功能性評估：6MWD、握力測試（評估肌肉減少癥）。5例如，對于CAT≥10分或SGRQ評分下降≥4分的