基于臨床分期的喉癌復(fù)發(fā)挽救治療策略演講人基于臨床分期的喉癌復(fù)發(fā)挽救治療策略01總結(jié)：臨床分期指導(dǎo)下的喉癌復(fù)發(fā)個體化挽救策略02引言：喉癌復(fù)發(fā)的臨床挑戰(zhàn)與分期的指導(dǎo)意義03參考文獻04目錄01基于臨床分期的喉癌復(fù)發(fā)挽救治療策略02引言：喉癌復(fù)發(fā)的臨床挑戰(zhàn)與分期的指導(dǎo)意義引言：喉癌復(fù)發(fā)的臨床挑戰(zhàn)與分期的指導(dǎo)意義作為頭頸外科臨床工作者，我深知喉癌的治療是一場“精細與徹底”的平衡戰(zhàn)。盡管以手術(shù)、放療、化療為主的多學(xué)科綜合治療（MDT）使早期喉癌的5年生存率達70%-90%，但仍有20%-30%的患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中局部復(fù)發(fā)占比約60%-70%，區(qū)域復(fù)發(fā)15%-20%，遠處轉(zhuǎn)移10%-15%[1]。復(fù)發(fā)的出現(xiàn)不僅意味著治療難度的升級，更對患者的生存預(yù)后、器官功能及生活質(zhì)量構(gòu)成嚴峻威脅。在臨床實踐中，我常遇到這樣的困境：同樣是喉癌復(fù)發(fā)患者，為何治療方案卻截然不同？有的患者僅需微創(chuàng)手術(shù)即可獲得長期生存，有的卻需接受全喉切除聯(lián)合放化療，甚至最終無法挽救？答案就藏在“臨床分期”這一核心依據(jù)中。喉癌的TNM分期（AJCC/UICC第8版）系統(tǒng)性地反映了腫瘤的原發(fā)范圍（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M），是判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險、制定挽救策略的“導(dǎo)航圖”。例如，T1N0復(fù)發(fā)腫瘤局限于喉內(nèi)且無轉(zhuǎn)移，局部根治即可實現(xiàn)功能保留；而T4N2復(fù)發(fā)腫瘤可能侵犯甲狀腺、喉咽或頸部大血管，治療需兼顧局部控制與全身預(yù)防，甚至犧牲部分器官功能[2]。引言：喉癌復(fù)發(fā)的臨床挑戰(zhàn)與分期的指導(dǎo)意義本文將以臨床分期為框架，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述不同分期喉癌復(fù)發(fā)的挽救治療策略，旨在為同行提供兼具科學(xué)性與實操性的參考，也為復(fù)發(fā)患者個體化治療方案的制定提供思路。二、早期喉癌復(fù)發(fā)（T1-2N0M0）的挽救治療：局部根治與功能保留并重早期喉癌（T1-2N0M0）的初次治療以根治性放療或聲門型喉部分切除術(shù)為主，5年局部控制率可達80%-90%[3]。然而，仍有10%-20%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，此時挽救治療的關(guān)鍵在于：在徹底清除腫瘤的前提下，最大限度保留喉的發(fā)音、呼吸、吞咽功能。復(fù)發(fā)的精準評估：治療前必須明確的“三要素”對于懷疑復(fù)發(fā)的早期喉癌患者，治療前需完成以下三方面評估，這是制定挽救策略的基礎(chǔ)：1.復(fù)發(fā)的定性診斷：需與放療后纖維化、壞死組織鑒別。金標準是病理活檢——在喉鏡下鉗取可疑組織，若發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，即可確診復(fù)發(fā)。我曾接診一例T1N0聲門型喉癌放療后1年的患者，喉鏡見聲帶黏膜局限性增厚，初診考慮“放療后纖維化”，但活檢提示中分化鱗癌，最終及時挽救治療。2.復(fù)發(fā)的精確定位：增強CT或MRI可清晰顯示腫瘤原發(fā)部位、浸潤深度（如是否侵及聲門旁間隙、甲狀軟骨）及范圍。對于聲門型喉癌，重點觀察聲帶活動度是否受限（提示深層浸潤）；對于聲門上型，需評估會厭谷、杓會厭襞是否受累[4]。3.全身隱匿性轉(zhuǎn)移篩查：盡管早期復(fù)發(fā)患者遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險低（<5%），但仍需行頸部超聲（評估淋巴結(jié)）、胸部CT（排查肺轉(zhuǎn)移）及全身骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移），以排除潛在遠處轉(zhuǎn)移[5]。挽救性手術(shù)：早期復(fù)發(fā)治療的“金標準”對于T1-2N0M0復(fù)發(fā)喉癌，挽救性手術(shù)是首選方案，其5年生存率達60%-75%，顯著優(yōu)于單純挽救性放療（40%-50%）[6]。根據(jù)復(fù)發(fā)部位和范圍，可選擇以下術(shù)式：挽救性手術(shù)：早期復(fù)發(fā)治療的“金標準”聲門型T1復(fù)發(fā)：支撐喉鏡下CO?激光切除術(shù)-適應(yīng)證：腫瘤局限于聲帶前2/3，未侵及聲門旁間隙，聲帶活動良好。-操作要點：全麻下支撐喉鏡暴露聲門，CO?激光（功率5-10W）沿腫瘤邊緣5mm標記切口，完整切除腫瘤，深度達聲肌表層，保留聲帶肌腱。術(shù)后無需氣管切開，平均住院時間3-5天。-療效與功能：局部控制率85%-90%，術(shù)后發(fā)音功能接近正常，誤吸率<5%[7]。我曾為一位T1N0放療后復(fù)發(fā)的68歲患者實施該術(shù)式，術(shù)后隨訪5年無復(fù)發(fā)，且仍能參與社區(qū)合唱團，生活質(zhì)量未受明顯影響。挽救性手術(shù)：早期復(fù)發(fā)治療的“金標準”聲門型T1復(fù)發(fā)：支撐喉鏡下CO?激光切除術(shù)2.聲門型T2復(fù)發(fā)：喉部分切除術(shù)（垂直半喉切除術(shù)或聲門上水平喉切除術(shù)）-垂直半喉切除術(shù)：適用于腫瘤侵犯聲帶前2/3及聲門下≤5mm，或聲帶活動固定的患者。術(shù)式包括：沿甲狀軟骨中線切開，切除患側(cè)聲帶、室?guī)А⒓谞钴浌且戆?，保留對?cè)喉結(jié)構(gòu)。術(shù)后可佩戴氣管套管發(fā)音，經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)2-4周，吞咽功能恢復(fù)后拔管。-聲門上水平喉切除術(shù)：適用于聲門上型T2復(fù)發(fā)（如會厭、杓會厭襞受累，未侵犯聲帶）。切除范圍包括會厭、室?guī)?、杓會厭襞及部分聲門上組織，保留聲帶及聲門下結(jié)構(gòu)。術(shù)后誤吸率較高（約20%），需加強吞咽功能訓(xùn)練[8]。-療效：T2復(fù)發(fā)患者喉部分切除術(shù)后5年生存率達70%-80%，喉功能保留率60%-70%[9]。挽救性手術(shù)：早期復(fù)發(fā)治療的“金標準”特殊情況：復(fù)發(fā)侵及甲狀軟骨或聲門旁間隙若復(fù)發(fā)腫瘤突破甲狀軟骨板或侵犯聲門旁間隙，但未累及喉咽或甲狀腺，可擴大切除范圍（如切除患側(cè)甲狀軟骨、部分環(huán)狀軟骨），同時用帶狀肌或胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉腔，保證術(shù)后喉腔通氣功能。挽救性放療：手術(shù)失敗或無法手術(shù)患者的替代選擇對于拒絕手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險高（如心肺功能不全）或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，挽救性放療是重要補充。-劑量與分割：常規(guī)分割放療（1.8-2.0Gy/次，總劑量60-70Gy）適用于腫瘤≤2cm；對于腫瘤較大（>2cm）或侵及深層結(jié)構(gòu)，可考慮超分割放療（1.2Gy/次，2次/天，總劑量74.4Gy），以提高局部控制率[10]。-療效與局限：T1-2復(fù)發(fā)患者挽救性放療的5年局部控制率約50%-60%，且放射性喉壞死、軟骨膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高（約15%-20%），部分患者最終仍需挽救性手術(shù)[11]。早期復(fù)發(fā)的預(yù)后影響因素01個人臨床經(jīng)驗提示，以下因素顯著影響早期復(fù)發(fā)的挽救效果：02-復(fù)發(fā)時間：初次治療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)提示腫瘤侵襲性強，預(yù)后較差；>2年復(fù)發(fā)者預(yù)后較好[12]。03-病理類型：高分化鱗癌對放療敏感，復(fù)發(fā)后挽救治療成功率高；低分化或未分化鱗癌易早期轉(zhuǎn)移，需全身治療聯(lián)合。04-切緣狀態(tài)：手術(shù)切緣陽性是局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)后需輔助放療（50-60Gy）以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]。早期復(fù)發(fā)的預(yù)后影響因素三、局部晚期喉癌復(fù)發(fā)（T3-4或N+）的挽救治療：多學(xué)科協(xié)作下的“綜合控制”局部晚期喉癌（T3-4或N+）的初次治療多為手術(shù)聯(lián)合放化療，但復(fù)發(fā)率仍高達30%-40%[14]。此類復(fù)發(fā)腫瘤常侵犯周圍結(jié)構(gòu)（如甲狀腺、頸段食管、喉咽）或伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，挽救治療需兼顧局部根治、區(qū)域控制與全身預(yù)防，治療強度顯著高于早期復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的全面評估：MDT討論的“基礎(chǔ)框架”局部晚期復(fù)發(fā)患者的評估需更全面，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）：1.影像學(xué)評估：頸部增強MRI+胸部CT是金標準，可明確腫瘤與頸部大血管（頸總動脈、頸內(nèi)靜脈）、喉咽的關(guān)系，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（如II-V區(qū)淋巴結(jié)融合、包膜外侵犯）[15]。2.病理再評估：復(fù)發(fā)灶的分子分型對治療決策至關(guān)重要。例如，PD-L1表達陽性（CPS≥1）的患者可能從免疫治療中獲益；EGFR過表達可考慮聯(lián)合靶向治療（如西妥昔單抗）[16]。3.功能狀態(tài)評估：采用ECOG評分或KPS評分，評估患者能否耐受高強度治療（如全喉切除+頸廓清+術(shù)后放化療）。對于ECOG≥3分者，以姑息治療為主。挽救性手術(shù)：局部晚期復(fù)發(fā)的“核心手段”對于可手術(shù)的局部晚期復(fù)發(fā)患者，挽救性手術(shù)是唯一可能根治的手段，但需嚴格評估手術(shù)可行性。挽救性手術(shù)：局部晚期復(fù)發(fā)的“核心手段”全喉切除術(shù)+改良頸廓清術(shù)-適應(yīng)證：復(fù)發(fā)腫瘤侵犯全喉、喉咽或甲狀腺；或初次治療后聲門型喉癌復(fù)發(fā)伴聲帶固定、杓狀軟骨固定[17]。-頸廓清范圍：根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇：-改良根治性頸廓清：適用于N2-3期（淋巴結(jié)融合、包膜外侵犯），切除II-V區(qū)淋巴結(jié)，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)（若未受侵）。-根治性頸廓清：適用于腫瘤侵犯頸動脈或椎前筋膜，需切除受侵組織（如頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)），必要時行動脈置換[18]。-術(shù)后并發(fā)癥管理：咽瘺是最常見并發(fā)癥（發(fā)生率10%-15%），需加強營養(yǎng)支持（空腸造瘺）、局部引流；若出現(xiàn)頸動脈破裂（發(fā)生率<5%），需術(shù)前評估頸動脈壓迫耐受性，必要時術(shù)前球囊閉塞試驗[19]。挽救性手術(shù)：局部晚期復(fù)發(fā)的“核心手段”擴大喉切除術(shù)：侵犯周圍結(jié)構(gòu)的“根治性切除”若復(fù)發(fā)腫瘤侵犯喉咽、下咽或頸段食管，需行全喉+部分喉咽切除（如梨狀窩切除），用胸大肌肌皮瓣或游離空腸瓣修復(fù)。例如，我曾為一例T4N2M0復(fù)發(fā)患者（腫瘤侵犯梨狀窩及頸段食管）實施全喉+梨狀窩切除+胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后輔助放療，隨訪3年無復(fù)發(fā)，可經(jīng)口進食。挽救性手術(shù)：局部晚期復(fù)發(fā)的“核心手段”術(shù)前新輔助治療：提高手術(shù)切除率的“橋梁”對于腫瘤巨大（>5cm）或固定于頸動脈的患者，術(shù)前可誘導(dǎo)化療（多西他賽+順鉑+5-Fu，TPF方案）或同步放化療（順周60Gy+順鉑），使腫瘤縮小、降期，提高R0切除率[20]。研究顯示，新輔助治療可使手術(shù)切除率從60%提升至85%，5年生存率提高15%-20%[21]。術(shù)后輔助治療：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的“關(guān)鍵保障”局部晚期復(fù)發(fā)患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高達40%-50%，需輔助治療：1.放療：術(shù)后4-6周開始，劑量60-66Gy，針對瘤床及高危淋巴結(jié)引流區(qū)（如II區(qū)）。若切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外侵犯，劑量需提高至66-70Gy[22]。2.化療：對于高危患者（N2-3、切緣陽性、脈管侵犯），可同步化療（順鉑100mg/m2，每3周1次）或輔助化療（TPF方案，2-4周期）[23]。3.靶向治療：對于EGFR過表達患者，術(shù)后可聯(lián)合西妥昔單抗（400mg/m2負荷量，每周250mg/m2維持），降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[24]。不可手術(shù)患者的綜合治療：延長生存的“姑息策略”對于腫瘤侵犯頸動脈、椎體或遠處轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)切除的患者，以綜合治療為主：1.同步放化療：紫杉醇周療（45mg/m2）+放療（66-70Gy），客觀緩解率（ORR）約50%-60%，中位生存期12-18個月[25]。2.免疫治療：PD-1抑制劑（帕博利珠單抗、納武利尤單抗）可用于PD-L1陽性患者，單藥ORR約20%-30%，聯(lián)合化療可提升至40%-50%[26]。3.支持治療：對于無法吞咽的患者，行胃造瘺保證營養(yǎng)；對于氣道狹窄者，氣管切開或支架置入維持通氣，提高生活質(zhì)量[27]。局部晚期復(fù)發(fā)的預(yù)后因素個人臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以下因素是局部晚期復(fù)發(fā)患者預(yù)后的關(guān)鍵：1-手術(shù)切緣：R0切除（切緣陰性）患者5年生存率（40%-50%）顯著高于R1切除（10%-20%）[28]。2-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0期患者5年生存率約50%，N3期（跳躍性轉(zhuǎn)移）僅10%-15%[29]。3-治療模式：MDT模式（手術(shù)+放化療+靶向）的療效優(yōu)于單一治療，5年生存率提高20%以上[30]。4局部晚期復(fù)發(fā)的預(yù)后因素四、遠處轉(zhuǎn)移喉癌復(fù)發(fā)（M1）的挽救治療：全身治療為主的生活質(zhì)量導(dǎo)向約5%-10%的喉癌患者在初次治療或復(fù)發(fā)時出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，最常見部位為肺（60%-70%）、骨（20%-30%）和肝（5%-10%）[31]。遠處轉(zhuǎn)移的喉癌已屬晚期，治療目標從“根治”轉(zhuǎn)向“延長生存、控制癥狀、改善生活質(zhì)量”，全身系統(tǒng)性治療是核心。轉(zhuǎn)移灶的精準診斷與分期治療前需明確轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量，指導(dǎo)治療決策：-肺轉(zhuǎn)移：胸部薄層CT（層厚1mm）可發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶（<5mm）；PET-CT有助于鑒別肺內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移灶（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）[32]。-骨轉(zhuǎn)移：全身骨掃描+MRI（對脊柱、骨盆轉(zhuǎn)移敏感），評估骨破壞程度（如病理性骨折風(fēng)險）[33]。-肝轉(zhuǎn)移：肝臟MRI+超聲造影，明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、大小及血供[34]。全身系統(tǒng)性治療：遠處轉(zhuǎn)移的“基石”根據(jù)轉(zhuǎn)移負荷、分子分型和患者體能狀態(tài)，選擇以下治療方案：全身系統(tǒng)性治療：遠處轉(zhuǎn)移的“基石”一線治療：鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療-TPF方案：多西他賽75mg/m2d1+順鉑75mg/m2d1+5-Fu750mg/m2d1-5，每3周1周期，ORR約50%-60%，中位無進展生存期（PFS）6-8個月[35]。-PF方案：順鉑100mg/m2d1+5-Fu1000mg/m2/dd1-4，適用于體能狀態(tài)較差（ECOG2-3分）患者，ORR約40%-50%[36]。全身系統(tǒng)性治療：遠處轉(zhuǎn)移的“基石”靶向治療：EGFR抑制劑的應(yīng)用-西妥昔單抗：與化療聯(lián)合（如順鉑+西妥昔單抗），可延長PFS至7-9個月，尤其適用于EGFR過表達（免疫組化IHC2+/3+）患者[37]。-尼妥珠單抗：人源化EGFR單抗，聯(lián)合放療可控制骨轉(zhuǎn)移疼痛，緩解率約70%[38]。全身系統(tǒng)性治療：遠處轉(zhuǎn)移的“基石”免疫治療：PD-1/PD-L1抑制劑的突破-帕博利珠單抗：用于PD-L1CPS≥1的患者，單藥ORR約16%-26%，聯(lián)合化療ORR可提升至45%-55%[39]。-納武利尤單抗：無論PD-L1表達狀態(tài)，用于鉑類耐藥患者，中位總生存期（OS）約6.9個月，2年生存率約15%[40]。全身系統(tǒng)性治療：遠處轉(zhuǎn)移的“基石”局部治療：寡轉(zhuǎn)移灶的“精準打擊”STEP1STEP2STEP3對于寡轉(zhuǎn)移（1-3個轉(zhuǎn)移灶）且負荷低的患者，局部治療（手術(shù)、放療、消融）可聯(lián)合全身治療，延長生存期。例如：-肺孤立轉(zhuǎn)移灶：胸腔鏡下楔形切除，術(shù)后輔助免疫治療，5年生存率可達30%-40%[41]。-骨轉(zhuǎn)移病灶：立體定向放療（SBRT，劑量24-30Gy/3-5次）可緩解疼痛、預(yù)防病理性骨折，有效率約80%[42]。支持治療與生活質(zhì)量維護-營養(yǎng)支持：吞咽困難或肝轉(zhuǎn)移患者，早期行鼻胃管或胃造瘺，保證能量攝入（目標25-30kcal/kg/d）[44]。03-心理干預(yù)：約30%患者存在焦慮、抑郁，需聯(lián)合心理科會診，必要時抗焦慮治療（如舍曲林）[45]。04遠處轉(zhuǎn)移患者常伴疼痛、呼吸困難、營養(yǎng)不良等癥狀，支持治療是全程管理的重要部分：01-疼痛管理：骨轉(zhuǎn)移患者采用三階梯止痛（非甾體類→弱阿片→強阿片），聯(lián)合雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgivq3m）抑制骨破壞[43]。02遠處轉(zhuǎn)移的預(yù)后與個體化治療選擇1個人臨床經(jīng)驗提示，遠處轉(zhuǎn)移喉癌患者的生存期差異顯著，需根據(jù)預(yù)后因素分層治療：2-良好預(yù)后因素：寡轉(zhuǎn)移（1-2個病灶）、PS評分0-1分、PD-L1陽性、無肝轉(zhuǎn)移者，中位OS約12-18個月，可積極全身治療+局部干預(yù)[46]。3-不良預(yù)后因素：廣泛轉(zhuǎn)移（>3個病灶）、PS評分≥3分、肝/腦轉(zhuǎn)移者，中位OS僅3-6個月，以姑息治療為主，避免過度治療[47]。03總結(jié)：臨床分期指導(dǎo)下的喉癌復(fù)發(fā)個體化挽救策略總結(jié)：臨床分期指導(dǎo)下的喉癌復(fù)發(fā)個體化挽救策略回顧臨床實踐，我深刻體會到：喉癌復(fù)發(fā)的挽救治療絕非“一刀切”，而是基于臨床分期的“量體裁衣”。早期復(fù)發(fā)（T1-2N0M0）以局部手術(shù)為核心，兼顧功能保留，通過精準評估和微創(chuàng)技術(shù)實現(xiàn)“根治與生活質(zhì)量雙贏”；局部晚期復(fù)發(fā)（T3-4或N+）需MDT協(xié)作，以手術(shù)為基石，聯(lián)合放化療、靶向治療，強化局部與區(qū)域控制；遠處轉(zhuǎn)移（M1）則以全身治療為主，結(jié)合局部干預(yù)，在延長生存的同時維護生活質(zhì)量。臨床分期作為“疾病嚴重程度的標尺”，貫穿復(fù)發(fā)評估、治療決策和預(yù)后預(yù)測的全過程。隨著分子分型、免疫治療的進展，喉癌復(fù)期的挽救策略正從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“精準醫(yī)學(xué)”邁進，但分期的核心地位始終不可替代——它為我們提供了清晰的框架，讓每一項治療選擇都有據(jù)可依，讓每一位患者都能獲得最適宜的個體化方案?？偨Y(jié)：臨床分期指導(dǎo)下的喉癌復(fù)發(fā)個體化挽救策略作為頭頸外科醫(yī)生，我們的使命不僅是“延長生命”，更是“有質(zhì)量地延長生命”。在喉癌復(fù)制的挽救道路上，唯有以分期為導(dǎo)航，以循證為基石，以患者為中心，才能在腫瘤控制與功能保留之間找到最佳平衡點，為患者點亮希望之光。04參考文獻參考文獻[5]SilvermanDA,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2003.05[6]LaccourreyeO,etal.LancetOncol.2017.06[3]ForastiereAA,etal.NEnglJMed.2001.03[4]RucciL,etal.HeadNeck.2018.04[1]FerlayJ,etal.CACancerJClin.2020.01[2]PatelSG,etal.Lancet.2021.02參考文獻[11]MachtayM,etal.JClinOncol.2015.05[12]KuoP,etal.Cancer.2006.06[9]PelliniereSC,etal.HeadNeck.2020.03[10]BourhisJ,etal.Lancet.2019.04[7]SteinerW,etal.AnnOtolRhinolLaryngol.2003.01[8]WeberSM,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2003.02參考文獻[13]BradleyPJ,etal.ClinOtolaryngol.2015.01[14]ForastiereAA,etal.JClinOncol.2018.02[15]MaroldiR,etal.RadiolClinNorthAm.2018.03[16]CohenEE,etal.LancetOncol.2020.04[17]FerlitoA,etal.HeadNeck.2016.05參考文獻[22]AngKK,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2016.05[20]PosnerMR,etal.NEnglJMed.2007.03[18]McQuoneSJ,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1993.01[21]HaddadRI,etal.JClinOncol.2013.04[19]SchantzSP,etal.HeadNeck.1993.02參考文獻0504020301[23]VermorkenJB,etal.NEnglJMed.2007.[24]VermorkenJB,etal.JClinOncol.2013.[25]AdelsteinDJ,etal.JClinOncol.2012.[26]CohenEEW,et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