動靜脈內(nèi)瘺穿刺出血處理技術(shù)教程動靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析患者的“生命線”，其穿刺出血若處置不當，不僅會造成失血、血腫，還可能誘發(fā)內(nèi)瘺功能障礙，甚至危及生命。掌握規(guī)范、高效的出血處理技術(shù)，是血液透析護理及臨床操作的核心技能之一。本文將從現(xiàn)場評估、分層處置到預防管理，系統(tǒng)闡述動靜脈內(nèi)瘺穿刺出血的處理要點，為臨床實踐提供實用參考。一、現(xiàn)場評估：快速識別出血特征與風險分層出血發(fā)生后，需在10秒內(nèi)完成出血程度與患者狀態(tài)的雙重評估：出血程度判斷：輕度：穿刺點僅見滲血，無明顯皮下血腫，出血速度緩慢（<5滴/分鐘）；中度：出血速度加快（5~20滴/分鐘），穿刺點周圍形成小血腫（直徑<3cm）；重度：出血呈噴射狀或持續(xù)涌出，血腫快速擴大（直徑≥3cm），患者伴頭暈、心率加快（>100次/分）、血壓下降等休克先兆?；颊郀顟B(tài)評估：同步觀察意識、生命體征（血壓、心率、血氧），排查低血壓（收縮壓<90mmHg）、凝血功能異常（如INR>2.0、血小板<50×10?/L）等基礎因素——這些會顯著影響止血效果。二、初步壓迫止血：把握“力度與方向”的平衡核心原則：以最小的壓迫力度止住出血，同時保留內(nèi)瘺血流（可通過觸摸震顫、聽診雜音判斷）。1.壓迫工具與位置：使用無菌紗布（≥4層）或棉球，垂直按壓穿刺點近心端0.5~1cm處（內(nèi)瘺靜脈段血流向心，故近心端為朝向心臟側(cè)）。若為動脈穿刺點（引血端，血流壓力更高），可在紗布下墊無菌棉球，增強壓迫力。2.力度控制：以“出血停止，內(nèi)瘺震顫/雜音仍存在”為標準。若壓迫后震顫消失，需立即調(diào)整力度（稍放松），避免內(nèi)瘺閉塞。3.壓迫時間：輕度出血壓迫3~5分鐘，中度出血延長至10~15分鐘，期間避免揉搓或移位紗布，防止二次損傷。三、分層處置：針對不同出血程度的精準干預（一）輕度出血：調(diào)整壓迫，動態(tài)觀察若初步壓迫后仍有滲血，可更換無菌紗布（避免反復摩擦穿刺點），調(diào)整壓迫位置（如稍向穿刺點遠心端移動1~2mm），再次按壓5分鐘。確認止血后，覆蓋無菌敷料，囑患者保持患肢制動30分鐘，避免下垂或用力。（二）中度出血：升級壓迫，聯(lián)合輔助措施若初步壓迫無效，需啟動“加壓+體位”策略：1.彈力繃帶加壓：在無菌紗布外，用彈力繃帶（寬度≥5cm）環(huán)形包扎，松緊度以“能插入1指，且震顫未消失”為宜。每20分鐘放松繃帶10秒，防止肢體缺血。2.止血材料輔助：若仍滲血，可在穿刺點覆蓋明膠海綿/止血紗布（提前用生理鹽水浸濕），再行壓迫，利用材料的黏附性增強止血效果。3.體位管理：抬高患肢（高于心臟水平15°~30°），促進靜脈回流，減少局部血流壓力。（三）重度出血：急救優(yōu)先，多學科協(xié)作此類出血需立即啟動急救流程：1.快速止血：用無菌紗布“疊瓦式”加壓包扎（多層紗布疊加，面積覆蓋穿刺點及周圍5cm），同時請助手按壓近心端主干血管（如肱動脈，針對上肢內(nèi)瘺），暫時阻斷血流。2.容量復蘇：若患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，立即建立靜脈通路（可利用透析管路快速補液），輸注生理鹽水或代血漿，維持收縮壓≥90mmHg。3.多學科介入：呼叫血管外科/介入科會診，評估是否需要縫合止血或血管栓塞。若內(nèi)瘺功能受損風險高，可考慮臨時導管過渡透析。四、特殊情況處理：應對復雜出血場景（一）合并血腫：“避壓+分期處理”若出血形成血腫（直徑≥3cm），禁止直接壓迫血腫（易加重血管撕裂），應在血腫周圍正常組織適度壓迫，減少繼續(xù)出血。出血停止后：24小時內(nèi)：冷敷（冰袋外包毛巾，每次15分鐘，間隔2小時），收縮血管減少滲出；24小時后：熱敷（溫毛巾或紅外線燈，溫度≤40℃），促進血腫吸收。同時監(jiān)測內(nèi)瘺震顫、雜音，若出現(xiàn)閉塞，需及時行溶栓或手術(shù)再通。（二）低血壓相關(guān)出血：“升壓+止血”同步若患者因低血壓（如透析中脫水過多、心功能不全）導致出血難止，需：1.快速升壓：靜脈輸注生理鹽水（100~200ml/次），或使用升壓藥（如去甲腎上腺素），將收縮壓提升至100~120mmHg；2.增強壓迫：在血壓回升后，適當增加壓迫力度，延長壓迫時間（至20~30分鐘）。（三）凝血功能異常：“抗凝拮抗+強化壓迫”針對使用肝素/低分子肝素的患者，根據(jù)出血風險調(diào)整：肝素抗凝：出血時可靜脈注射魚精蛋白（1mg魚精蛋白拮抗100U肝素）；低分子肝素：出血嚴重時，可考慮使用硫酸魚精蛋白（部分拮抗，劑量需個體化）；強化壓迫：無論是否拮抗，均需延長壓迫時間至30~60分鐘，必要時使用止血材料輔助。五、后續(xù)觀察與記錄：預防再出血的關(guān)鍵止血后需完成“三觀察一記錄”：觀察穿刺點：有無滲血、紅腫、分泌物；觀察內(nèi)瘺功能：震顫、雜音是否正常，患肢有無腫脹、疼痛；觀察生命體征：血壓、心率是否穩(wěn)定，有無遲發(fā)性休克；記錄處置過程：包括出血時間、程度、處理措施（壓迫位置、力度、材料）、患者反應，為下次透析穿刺提供參考（如調(diào)整穿刺點、抗凝方案）。六、預防措施：從“被動處理”到“主動防控”（一）規(guī)范穿刺技術(shù)采用繩梯法穿刺：每次穿刺點間隔0.5~1cm，避免定點穿刺導致血管壁變薄、彈性下降；動脈與靜脈穿刺點間距≥5cm，防止血流短路，降低穿刺點壓力差。（二）患者宣教與自我管理透析后壓迫指導：教會患者用“指壓法”（拇指垂直按壓穿刺點，力度以不出血、能摸到震顫為準），壓迫時間：動脈端≥15分鐘，靜脈端≥10分鐘；活動限制：透析后24小時內(nèi)避免患肢提重物、屈肘過度，睡覺時避免壓迫患肢；預警教育：告知患者出血早期表現(xiàn)（如敷料滲濕、局部脹痛），指導其立即按壓并聯(lián)系醫(yī)護。（三）內(nèi)瘺維護與抗凝優(yōu)化定期監(jiān)測內(nèi)瘺：每3個月行超聲或造影檢查，及時處理狹窄、瘤樣擴張等病變；個體化抗凝：根據(jù)患者出血風險（如消化道潰瘍、血小板減少）調(diào)整抗凝劑劑量，必要時采用無肝素透析。動靜脈內(nèi)瘺穿刺出血的處理，是技術(shù)與經(jīng)驗的結(jié)合。臨床實踐中，需根據(jù)出血程度、患者狀態(tài)靈