臨床護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)教材第一章臨床護(hù)理概述一、護(hù)理的核心內(nèi)涵與角色定位護(hù)理是在科學(xué)理論指導(dǎo)下，結(jié)合人文關(guān)懷為患者提供身心整體照護(hù)的專業(yè)實(shí)踐。臨床護(hù)士兼具照護(hù)者（執(zhí)行治療、基礎(chǔ)護(hù)理）、決策者（評(píng)估病情、調(diào)整護(hù)理方案）、教育者（指導(dǎo)患者及家屬康復(fù)知識(shí)）、協(xié)調(diào)者（聯(lián)動(dòng)醫(yī)療、后勤等多團(tuán)隊(duì)）等多重角色，需在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮橋梁作用。二、護(hù)理倫理與職業(yè)規(guī)范臨床護(hù)理需遵循尊重原則（保護(hù)患者知情權(quán)、隱私權(quán)）、不傷害原則（操作中避免醫(yī)源性損傷）、有利原則（護(hù)理措施以患者獲益為核心）、公正原則（資源分配公平合理）。職業(yè)規(guī)范要求護(hù)士嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，規(guī)范言行，維護(hù)患者尊嚴(yán)（如為異性患者操作時(shí)需有第三方在場(chǎng)），文書(shū)記錄需“客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整”。第二章護(hù)理評(píng)估技能一、身體評(píng)估的系統(tǒng)方法（一）問(wèn)診技巧問(wèn)診需建立信任氛圍，采用開(kāi)放式提問(wèn)（如“您哪里不舒服？”）了解整體感受，結(jié)合封閉式提問(wèn)（如“疼痛是刺痛還是脹痛？”）明確細(xì)節(jié)。需關(guān)注“PQRST”要素：誘因（Provoke）、性質(zhì)（Quality）、放射（Radiate）、程度（Severity）、時(shí)間（Time）。例如詢問(wèn)胸痛患者時(shí)，需確認(rèn)是否與活動(dòng)相關(guān)、是否放射至肩背、疼痛持續(xù)時(shí)長(zhǎng)等。（二）體格檢查要點(diǎn)體格檢查遵循“從上到下、從外到內(nèi)、先健側(cè)后患側(cè)”的順序，操作中注意保暖、遮擋隱私。例如肺部聽(tīng)診需按“前→側(cè)→后”順序，對(duì)比雙側(cè)呼吸音；腹部觸診需“淺觸診（感知壓痛）→深觸診（排查包塊）”，并觀察患者表情變化判斷不適程度。二、心理與社會(huì)評(píng)估（一）心理狀態(tài)評(píng)估通過(guò)觀察患者表情、語(yǔ)速、肢體語(yǔ)言判斷情緒狀態(tài)（如焦慮患者常坐立不安、語(yǔ)速加快；抑郁患者沉默寡言、眼神黯淡）?？山柚箲]自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）輔助評(píng)估，但需結(jié)合臨床情境（如術(shù)后患者短暫焦慮屬正常反應(yīng)）。（二）社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估患者的家庭支持（如陪護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況）、社會(huì)資源（如醫(yī)保類型、社區(qū)康復(fù)條件）。例如獨(dú)居老年患者術(shù)后康復(fù)需重點(diǎn)關(guān)注家庭照護(hù)缺失風(fēng)險(xiǎn)，可協(xié)調(diào)社區(qū)護(hù)理資源介入。第三章常用基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范一、生命體征監(jiān)測(cè)（一）體溫測(cè)量不同測(cè)量方式的適用場(chǎng)景：腋溫適用于清醒合作患者，口溫需排除禁食水、口腔疾病者，肛溫多用于嬰幼兒或意識(shí)障礙者。測(cè)量前需確認(rèn)體溫計(jì)完好，腋溫需擦干汗液、夾緊10分鐘；口溫需閉口3分鐘，禁忌咬碎體溫計(jì)（一旦發(fā)生，立即飲牛奶保護(hù)消化道）。（二）脈搏與呼吸評(píng)估脈搏評(píng)估需計(jì)數(shù)1分鐘，關(guān)注節(jié)律（是否規(guī)整）、強(qiáng)弱（如洪脈提示高熱，細(xì)脈提示休克）。呼吸評(píng)估可通過(guò)“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”：觀察胸廓起伏、聽(tīng)呼吸音、感受氣流，同時(shí)注意呼吸形態(tài)（如潮式呼吸提示腦缺氧，Kussmaul呼吸提示酸中毒）。二、靜脈輸液操作（一）操作前評(píng)估需確認(rèn)患者過(guò)敏史（尤其是抗生素類）、血管條件（避開(kāi)關(guān)節(jié)、瘢痕，優(yōu)先選擇粗直彈性好的血管）、治療方案（如甘露醇需快速滴注，硝酸甘油需嚴(yán)格控速）。（二）操作中要點(diǎn)穿刺時(shí)采用“兩快一慢”（進(jìn)針快、拔針快、送管慢），固定針頭后調(diào)節(jié)滴速（成人40~60滴/分，兒童20~40滴/分，心肺疾病患者≤30滴/分）。輸液中需每30分鐘巡視，觀察有無(wú)外滲（局部腫脹、疼痛）、發(fā)熱反應(yīng)（寒戰(zhàn)、體溫驟升），一旦發(fā)生外滲，立即停止輸液，硫酸鎂濕敷（高滲液外滲需用利多卡因封閉）。三、導(dǎo)尿術(shù)與留置尿管護(hù)理（一）無(wú)菌操作核心導(dǎo)尿全程需嚴(yán)格無(wú)菌，女性患者消毒順序?yàn)椤瓣幐贰箨幋健￡幋健虻揽凇保ㄓ赏庀騼?nèi)、自上而下），男性為“陰莖→陰囊→尿道口”（尿道口需消毒2次）。插入尿管深度：女性4~6cm，男性20~22cm，見(jiàn)尿后再進(jìn)2cm。（二）留置尿管維護(hù)每日評(píng)估拔管指征，保持尿管通暢（避免折疊、受壓），集尿袋低于膀胱水平，每周更換尿管（硅膠材質(zhì)可延長(zhǎng)至2周），每日清潔尿道口（女性用0.05%碘伏，男性用溫水），記錄尿量及性狀（如血尿提示尿道損傷，絮狀物提示感染風(fēng)險(xiǎn)）。第四章病情觀察與應(yīng)急處理一、系統(tǒng)病情觀察（一）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估，觀察睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。例如患者呼之睜眼（3分）、答非所問(wèn)（4分）、刺痛時(shí)屈曲（3分），總分為10分，提示中度意識(shí)障礙，需警惕腦疝風(fēng)險(xiǎn)。（二）瞳孔與生命體征聯(lián)動(dòng)觀察瞳孔大?。ㄕ?~5mm）、對(duì)光反射（直接+間接），結(jié)合血壓、心率判斷病情：如瞳孔散大、血壓升高、心率減慢，提示顱內(nèi)壓增高；雙側(cè)瞳孔不等大，需懷疑腦疝。二、常見(jiàn)急癥應(yīng)急處理（一）窒息急救（海姆立克法）成人：站于患者身后，雙手環(huán)抱上腹部，快速向上向內(nèi)沖擊；嬰幼兒：俯臥于前臂，背部叩擊5次后，仰臥按壓胸部5次，交替進(jìn)行，直至異物排出。（二）休克初步處置立即將患者置于中凹臥位（頭胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°），開(kāi)放氣道吸氧（4~6L/min），建立兩路靜脈通路（快速補(bǔ)液），保暖（避免熱水袋直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷），并監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘記錄一次）。第五章護(hù)患溝通與心理護(hù)理一、有效溝通技巧（一）傾聽(tīng)與共情傾聽(tīng)時(shí)需“全神貫注”（關(guān)閉手機(jī)、身體前傾），用點(diǎn)頭、眼神回應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)；共情需“換位思考”，例如對(duì)術(shù)后疼痛患者說(shuō)：“我知道傷口痛讓你很難受，我們會(huì)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，你現(xiàn)在想不想喝點(diǎn)溫水緩解下？”（二）非語(yǔ)言溝通管理注意面部表情（保持溫和關(guān)切）、肢體語(yǔ)言（避免抱臂、后退等疏離動(dòng)作）、空間距離（與患者保持0.5~1m的“個(gè)人距離”，親密患者可適當(dāng)縮短）。二、針對(duì)性心理護(hù)理（一）手術(shù)患者心理支持術(shù)前：講解手術(shù)流程、麻醉方式，展示手術(shù)室環(huán)境照片，減輕未知恐懼；術(shù)后：及時(shí)告知手術(shù)成功信息，指導(dǎo)家屬給予情感支持，例如“王阿姨，手術(shù)很順利，腫瘤已經(jīng)完整切除，您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？需要幫您調(diào)整下枕頭高度嗎？”（二）慢性病患者心理干預(yù)針對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病患者，采用“目標(biāo)分解法”增強(qiáng)信心，例如“李叔叔，我們先把血糖從12降到10，每周監(jiān)測(cè)3次，您覺(jué)得每天散步30分鐘能做到嗎？我們一起加油！”第六章護(hù)理安全與質(zhì)量管理一、用藥安全管理（一）三查七對(duì)執(zhí)行“三查”：操作前（查藥品有效期、質(zhì)量）、操作中（查患者身份、劑量）、操作后（查反應(yīng)、記錄）；“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。給藥前需雙人核對(duì)高警示藥品（如胰島素、肝素），口服藥需看患者服下（避免藏藥）。（二）用藥反應(yīng)觀察靜脈給藥后需觀察15分鐘，關(guān)注皮疹、呼吸困難（過(guò)敏反應(yīng)）、心慌、出冷汗（低血糖反應(yīng)）等。一旦發(fā)生過(guò)敏，立即停藥，腎上腺素皮下注射（成人0.5~1mg，兒童0.01mg/kg），并開(kāi)放氣道。二、跌倒與墜床預(yù)防（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具采用Morse跌倒量表評(píng)估，關(guān)注患者年齡（≥65歲）、活動(dòng)能力（步態(tài)不穩(wěn)）、認(rèn)知狀態(tài)（癡呆、譫妄）、用藥（鎮(zhèn)靜劑、利尿劑）等風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。（二）預(yù)防措施高風(fēng)險(xiǎn)患者使用“三色標(biāo)識(shí)”（床頭掛黃色跌倒警示牌），床欄拉起，告知家屬陪護(hù)責(zé)任；環(huán)境管理：清除通道障礙物，衛(wèi)生間安裝扶手、放置防滑墊，呼叫鈴置于患者伸手可及處。三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）客觀記錄原則采用“所見(jiàn)即所記”，例如“患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分5分，予止痛泵按壓一次，30分鐘后疼痛緩解，VAS評(píng)分2分”，避免主觀推斷（如“患者可能疼痛”）。（二）時(shí)效性要求一般護(hù)理記錄24